Каминская _ БХ слюны

Биохимические исследования слюны в клинической стоматологии

Глава 19. Биохимические показатели слюны при соматических заболеваниях

Изучая предмет, надо изучать его во всех его деталях и проявлениях.

Клавдий Гален

1.Биохимические показатели слюны при заболеваниях пищеварительной системы.

2.Биохимические показатели слюны при заболевании почек.

3.Биохимические показатели слюны при кардиоваскулярных нарушениях.

4.Полость рта и поджелудочная железа.

5.Биохимические показатели слюны и заболевания соединительной ткани.

Частота и тяжесть заболеваний полости рта тесно связаны с имеющимися у пациента сопутствующими заболеваниями органов. Значительно более тяжелые изменения в полости рта возникают у пациентов с полиморбидной патологией по сравнению со здоровыми людьми того же возраста и пола. Просмотр амбулаторных карт и распределение по гендерному признаку 642 пациентов ортопедического отделения стоматологической клиники (г. Екатеринбург) выявил следующую структуру сопутствующих соматических заболеваний: сосудистая дистония встречается у 25,5%, гастрит — 16,36%, заболевания ЛОР-органов — 12,72%, го- ловныеболи—9%.Возрастпациентов35-44года,значениеКПУ— 12-15. У женщин преобладает сосудистая дистония — 30%, у мужчин — сосудистая дистония и гастрит (по 18,6% оба заболевания), заболевания гастритом у женщин отмечены среди 15% пациенток. Наличие патологических проявлений (%) в полости рта обследованных пациентов представлены в таблице 19.1.

211

Биохимические исследования слюны в клинической стоматологии

Повышение продуктов ПОЛ в слюне усиливает их токсическое действие на слизистые ткани полости рта и на желудок. Возникает дефицит пластического материала клеточных мембран. Это может привести к снижению структурного антиоксидантного эффекта и замыканию порочного круга, что выражается в увеличении проницаемости ГСБ (схема 26).

Активные формы кислорода

деградация фосфолипидов снижение АО защиты

снижение «качества» мембран и ГСБ

Схема 26. «Порочный круг» увеличения проницаемости ГСБ

Отмечено уменьшение уровня восстановленного глутатиона в плазме и достоверное повышение его в слюне, что также является отражением включения компенсаторно-приспособительных механизмов, направленных на защиту пораженного органа — желудка, поскольку слюна непосредственно контактирует с его слизистой оболочкой. Хронический гастродуоденит изменяет барьерную функцию ГСБ в сторону ее ослабления. Хроническая патология ЖКТ сопровождается возникновением гипосаливации.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Для заболевания характерен определенный симптомокомплекс, возникающий в результате заброса содержимого желудка в пищевод. Ведущим в патогенезе ГЭРБ является нарушение функции антирефлюксного барьера, в поддержании которого участвует также слюна со своей буферной системой. Слюна представляет собой компонент предэпителиальной защиты антирефлюксного барьера, ее щелочная среда выполняет защитную роль при действии кислого желудочного сока (рН 1,5-2,0) на слизистую оболочку пищевода и ткани полости рта. Высокая буферная емкость слюны в отношении кислот, создаваемая присутствием мочевины, муцина, ионов гидрокарбоната, гидрофос-

213

Монография

фата, обеспечивает роль слюны в создании предэпителиального барьера. У больных, страдающих ГЭРБ, изменяются не только значения рН в пищеводе, но и в полости рта (табл. 19.3).

Таблица 19.3 Зависимость величин рН слюны и пищевода от количества рефлюксов

(Пустовойт Е.В., 2009)

Примечание: 1 группа — неэрозивный ГЭРБ, катаральный рефлюксэзофагит; 2 группа — степень В; 3 группа — степень С (в соответствии с Лос-Анджелесской классификацией ГЭРБ (1995) по степени распространенности поражения пищевода).

При тяжелых и глубоких морфологических изменениях в слизистой пищевода отмечается тенденция снижения щелочной буферной емкости (мэкв/л) слюны от 46,3 ± 1,7 до 40,2 ± 3,6, что указывает на недостаточную секрецию слюны и снижение содержания гидрокарбонатов и гидрофосфатов в составе слюны. По мере увеличения тяжести заболевания и снижения кислотности содержимого пищевода, содержание кальция, калия, фосфата в ротовой жидкости снижается, а натрия повышается. Происходит изменение состава и строения мицелл, общей мицеллярной структуры слюны и снижение минерализующей функции слюны. В случае заболевания на фоне повышения функциональной активности симпатоадреналовой системы, у пациентов с хронической патологией ЖКТ появляются нарушения чаще в виде гипосаливации: выделение небольшого количества вязкой слюны, содержащей относительно мало электролитов, обеспечивающих минерализующую функцию слюны. Изменение уровня саливации сопровождается значительным ростом отдельных видов условно-патогенной микрофлоры. Заболевания ж.к.т. — один из факторов изменения биохимических свойств слюны. Одновременно потеря защитных свойств слюны — один из факторов развития заболеваний гастродуоденального отдела.

214

Биохимические исследования слюны в клинической стоматологии

Биохимические показатели слюны при язвенной болезни

Язвенная болезнь (ЯБ) желудка является одной из самых распространённых патологий ж.к.т., которой болеют примерно около 10-12% взрослого населения, около 400-500 случаев заболевания приходится на 100 тысяч населения. Развитию язвенного заболевания способствуют две основные причины: 1) бактерия Helicobacter Pylori в благоприятных для неё условиях оказывает разрушающее действие на клетки слизистой желудка; 2) повышенная кислотность, которая развивается в результате усиленного выделения соляной кислоты; 3) высокий уровень кортизола — один из факторов усиленного ацидогенеза в обкладочных клетках желудка.

Язвенная болезнь изменяет биохимические показатели слюны, ее защитные и минерализующие свойства. Сиалометрия у пациентов с язвенной болезнью выявляет, как правило, усиление саливации; снижение рН свидетельствует об уменьшении буферной емкости ротовой жидкости, что приводит к увеличению кислотности и может стимулировать саливацию. Снижены содержание общего белка и лизоцима — важного показателя местного иммунитета. Наличие язвенной болезни требует осуществления контроля, предупреждающего о риске развития процесса канцерогенеза в слизистой желудка. Одним из таких биохимических маркеров слюны является фермент орнитиндекарбоксилаза (ОДК, КФ 4.1.1.17) — ключевой фермент, участвующий в биосинтезе полиаминов, которые контролируют пролиферацию тканей. Его считают маркером синтетической активности клеток и тканей организма, ключевым ферментом клеточной пролиферации.

Орнитин —ОДК NH2 (CH2) 4NH2 спермин спермидин

Путресин + CO2

ОДК декарбоксилирует орнитин с образованием путресцина — предшественника полиаминов спермина и спермидина. Резкое повышение активности наблюдается при некоторых предопухолевых состояниях слизистой пищевода, толстой кишки. Активность при воздействии промоторов канцерогенеза возрастает в тканях-мишенях в 20-200 раз.

Другим маркером является эпидермальнй фактор роста (ЭПФ). Открыт Коэн и Леви-Монтальчини в 1962 году в тканях

215

Монография

подчелюстных слюнных желез мышей (в 1986 году — Нобелевская премия). Связывается с рецепторами на поверхности клеточных мембран, стимулирует хемотаксис клеток, тканевую пролиферацию, улучшает рост клеток эпителия, эндотелия и фибробластов. При язвенном заболевании выявлены положительные корреляционные связи: сыворотка крови — желудочный сок; сыворотка крови — слюна; желудочный сок — секрет ротовой полости.

При обострении язвенной болезни активность ОДК в слюне увеличивается в 5,9 раза. При неполной клинической ремиссии в секрете ротовой полости в 2,7 раза выше, чем у здоровых. При обострении язвенного заболевания значительное повышение ЭФР по сравнению с нормой в несколько раз: секрет ротовой полости — в 2 раза, сыворотка крови — в 2,1 раза, желудочный сок — в 2,6 раза.

Биохимические показатели слюны при холецистите

Тяжелые воспалительно-дистрофические изменения в пародонте отмечены на фоне патологии желчевыводящих путей. Достоверно чаще регистрируется калькулезный, генерализованный пародонтит средней и тяжелой степени у пациентов с хроническим холециститом по сравнению с группой пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта без сопутствующей патологии. Выявлены изменения активности ряда ферментов, которые входят в группу белков острой фазы воспаления, участвуют в АОЗ, минерализации.

С-реактивный белок и лактоферрин (ЛФ) — белки острой фазы воспаления

В слюне больных с панкреатитом, острым холециститом повышенные уровни ЛФ (2,1-4,5 мг/мл) встречаются в 60-100% случаев в зависимости от степени деструкции. Изменение активности лактоферрина представлено в таблице 19.4.

Таблица 19.4 Содержание лактоферрина (ЛФ) в слюне (мг/мл) больных различными

формами острого холецистита (Кчибеков Э.А., 2005)

216

Монография

В случае синдрома Шегрена наблюдается вовлечение в патологический процесс и поджелудочную железу (панкреатит), типичное проявление — диспепсический и болевой синдромы. При дефиците амилазы слюны выявлено воспалительное поражение двенадцатиперстной кишки с преобладанием пандуоденита и наличие атрофических изменений с достоверно большей частотой. При удалении слюнных желез замечено ослабление функции поджелудочной железы, наблюдаются глюкозурия, замедление роста и кахексия, что, вероятнее всего, связано с отсутствием выработки ИПФР. Недостаточность инсулярного аппарата сопровождается компенсаторной гипертрофией слюнных желез, очевидно, для увеличения секреции ИПФР и паротина, который проявляет инсулиноподобный эффект. При сахарном диабете наблюдается припухание слюнных желез, псевдопаротит. Среди 74% больных с гипертрофией gl. parotis выявлен сахарный диабет. Достижением биохимических исследований может являться обнаружение параллелей в изменении показателей крови и слюны при хроническом панкреатите, клинический прогноз течения которого представляет определенные трудности. Отмечено некоторое снижение кальция и фосфата при сохранении их соотношения, важного для обеспечения минерализующей функции ротовой жидкости. Снижается содержание лизоцима. Резко увеличиваются активность эластазы, разрушающей белки соединительных тканей пародонта; активность уреазы, свидетельствующая о возрастании микрофлоры в полости рта при панкреатите (табл. 19.5).

Таблица 19.5 Биохимические показатели слюны у больных панкреатитом

(Романенко И.Г., 2012)

218

Биохимические исследования слюны в клинической стоматологии

Активность амилазы

В острый период повышение отмечено не только в крови, но и ротовой жидкости. Лечение сопровождается снижением активности: если максимальные значения до начала лечения в крови и слюне принять за 100%, то на 3-й день лечения величины составили соответственно 25,1 + 4,5% и 35,1 + 9,5 %; на 6-й день — 14,5 + 1,4% и 22,3 + 6,8%. Прием энтеросорбентов снижал амилолитическую активность крови и ротовой жидкости.

Ферменты АОЗ

У больных ХП исследованы биохимические показатели слюны и эритроцитов, характеризующие интенсивность анаэробных процессов и ПОЛ (табл. 19.6).

Таблица 19.6 Активность ферментов слюны у больных ХП и здоровых пациентов

(Микашинович З.И., 2009)

Снижение активности ферментов АОЗ (каталазы, ГП) увеличивает в слюне содержание пероксида водорода. Вполне возможно, что увеличение ГР и особенно количества глутатиона в 19 раз переключает АОЗ в полости рта на неферментативный путь, чтобы уменьшить токсичное действие активных форм кислорода на ткани полости рта.

Биохимические показатели слюны при заболевании почек

Многочисленные медико-биологические и клинические исследования указывают, что слюнные железы являются частью выделительной системы, реагируют на изменения в составе крови, которые неотвратимо возникают при заболевании почек. При заболеваниях почек развиваются выраженные изменения со стороны органов полости рта. Сильное влияние оказывают типичные для нефропатий нарушения белкового и водно-соле- вого обмена, играющие важную роль в патогенезе кариеса зубов и заболеваний пародонта. Возможно возникновение уремиче-

219

Монография

ского стоматита из-за раздражения слизистой оболочки солями аммония, которые накапливаются в слюне и зубном налете вследствие увеличения уровня мочевины, затем гидролиза мочевины бактериальной уреазой.

Хронический пиелонефрит — инфекционно-воспалительный неспецифический процесс в интерстициальной ткани и канальцах почки, одновременно или последовательно поражающий паренхиму и лоханку почки, в конечной стадии распространяется на клубочки и кровеносные сосуды. Является самым частым заболеванием почек в любых возрастных группах. При пиелонефрите возникает комплекс биохимических и патофизиологических изменений, отражающийся на показателях крови, состоянии кальций-фосфорного и водно-электролитного баланса. В большинстве случаев сопровождается гиперпаратиреозом, что приводит к явлениям ацидоза и остеолиза. Возникает последовательность изменений.

Снижение клубочковой фильтрации (КФ) до 80-60 мл/мин. при нормальных или слегка сниженных концентрациях кальция и фосфата снижение всасывания кальция в кишечнике

иповышение уровня ПТГ; падение КФ до 25 мл/ мин. возникновение гиперфосфатемии и гипокальциемии (особенно за

счет ионизированного кальция) одновременно снижение КФ приводит к увеличению кальция в плазме и выделению каль-

цитонина кальцитонин снижает уровень кальция двумя путями: активация остеогенеза (в данной ситуации невозможна)

иснижение клубочковой реабсорбции кальция в итоге уровень кальция снижается еще больше. Возникают разнонаправленные процессы, связанные с выделением кальцитонина и ПТГ, которые приводят к итоговой гипокальциемии, компенсация которой происходит за счет резорбции костной ткани, в том числе и тканей пародонта.

Вторичный гиперпаратиреоз при пиелонефрите Патологические эффекты паратиреоидного гормона (ПТГ)

Нарушение фосфорно-кальциевого обмена

Пусковым моментом в развитии нарушений кальций-фос- форного обмена при пиелонефрите является снижение уровня кальцитриола и скорости клубочковой фильтрации (КФ) (норма

220