Анкета пациента стоматологической клиники

Пока вы ожидаете приема врача, пожалуйста, заполните анкету. Это поможет сократить время первичного опроса.

ПОСТОРОНИЕ ЛИЦА (включая близких родственников и домашнего врача) БЕЗ

ВАШЕГО РАЗРЕШЕНИЯ НЕ ПОЛУЧАТ ДОСТУПА К ЭТОЙ ИНФОРМАЦИИ!

Если Вы не хотите отвечать на вопрос, оставьте прочерк.

ФИО___________________________________________________________

Дата рождения_______________

Вы курите? ДА

НЕТ

Если да то уточните – длительность курения ___ лет; количество сигарет в день____штук

Если нет, то курили ли Вы ранее? ДА

НЕТ

Если да, то уточните – длительность курения _____лет; количество сигарет в день ______ штук, – не курите последние _______лет

Как часто Вы употребляете алкоголь? А. Каждый день.

Б. 1-3 раза в неделю.

В. 1-3 раза в месяц.

Вы употребляете наркотики? ДА Если да, то какие?_____________

НЕТ

Есть ли у вас аллергия? ДА

НЕТ

Если да, то уточните на что конкретно и чем проявляется:_______________

________________________________________________________________________________________________________________________________

Делали ли Вам обезболивание на предыдущих приемах у стоматолога?

ДА НЕТ

Были ли у Вас при этом какие-либо из следующих симптомов?

(подчеркните)

Непереносимость света; слезотечение; покраснение кожи; заложенность носа; сильное жжение, шелушение на коже; появление волдырей; высокая температура тела; отёчность на месте укола, горла, губ, рук; кашель, трудности с дыханием.

Вы беремены? ДА

НЕТ

Кормите грудью? ДА

НЕТ

Были ли у Вас травмы? (указать какие и когда)______________________

________________________________________________________________

Были ли у Вас операции? (указать какие и когда)_____________________

________________________________________________________________

Страдаете ли Вы хроническими заболеваниями (указать какими):

Опорно-двигательной системы (суставы и мышцы)

__________________________________________________

Нервной системы_________________________________________________

Сердца и сосудов _________________________________________________

Органов дыхания_________________________________________________

Пищеварительной системы ________________________________________

Мочеполовой системы ____________________________________________

Заболеваниями крови______________________________________________

Эндокринной системы ____________________________________________

Заболеваниями крови _____________________________________________

Системными заболеваниями _______________________________________

Психическими заболеваниями______________________________________

Хронической инфекцией___________________________________________

Другое__________________________________________________________

Отметьте, были ли у Вас:

Инфаркт миокарда	Случаи нарушения сердечного ритма (неритмичный пульс)
Инсульт	Гипертонический криз
Случаи внезапной потери сознания	Мышечные судороги

Какие лекарственные препараты Вы принимаете (указать какие)

Для снижения артериального давления ______________________________

В связи с заболеваниями сердца ____________________________________

В связи с бронхиальной астмой_____________________________________

Антибиотики_____________________________________________________

Кроверазжижающие препараты _____________________________________

В связи с сахарным диабетом _______________________________________

В связи с заболеваниями щитовидной железы_________________________

Мочегонные препараты____________________________________________

В связи с заболеваниями органов пищеварения ________________________

Препараты, назначенные психиатром ________________________________

Препараты, назначенные онкологом _________________________________

Гормональные препараты? (гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон, триамцинол, дексаметазон, бетаметазон)_________________________

Какие либо инъекции, спреи, мази, гели, пластыри, экстракты, настойки, отвары, микстуры, эмульсии, порошки, свечи?________________________

Другие? _________________________________________________________

Принимаете ли Вы пищевые добавки? (указать какие)__________________

________________________________________________________________