Раздел 2. Клинические задачи и вопросы для самоконтроля

Задача № 1

Больная М. 55 лет во время ожидания приема стоматолога внезапно ощутила загрудинные боли, не уступающих действию нитроглицерина, также появилась нехватка воздуха. Она попросила вызвать «скорую помощь». Больной был введен морфий, после чего боли существенно уменьшились, и пациентка была транспортирована в стационар. При осмотре состояние удовлетворительное. Физиологическое соотношение тонов сохранено. Границы относительной сердечной тупости в норме. Ритм двучленный, правильный, шумов нет. Пульс симметричный, 72 удара в минуту, АД - 120/74 мм рт.ст. Со стороны легких и органов живота патология не определяется. На ЭКГ - субэпикардиальное повреждение заднедиафрагмальной области. Содержание креатининкиназы и трансами-наз в пределах нормы.

Вопросы

1. Выделите основные синдромы и ведущий синдром.

2. Представьте дифференциально-диагностический ряд.

3. Выделите наиболее вероятные заболевания (осложнения) из дифференциально-диагностического ряда.

4. Проведите дифференциальную диагностику между наиболее вероятными заболеваниями.

5. Следует ли продолжить диагностику? Если да, то какие методы диагностики рекомендуются и каковы их ожидаемые результаты?

6. Сформулируйте ваш диагноз.

Задача № 2

Прохожий обратился в стоматологическую клинику с целью получения медицинской помощи третьему лицу. Он сообщил, что на улице возле клиники находится больной около 40 лет, в бессознательном состоянии, возможно, злоупотреблял алкоголем. При осмотре состояние крайне тяжелое, больной без сознания. Зрачки сужены, корнеальные рефлексы снижены. Диффузное снижение мышечного тонуса. Менингеальных симптомов нет, сомнительный симптом Бабинского с обеих сторон. Больной истощен. Кожные покровы бледные. Признаки чесотки. Педикулез. Дыхание 22 в 1 мин, пульс 90 в 1 мин, АД 110/70 мм рт.ст. В легких дыхание жесткое. Живот мягкий, пальпируется плотный, заостренный край печени, на 4 см выступающий из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. ЭхоКГ: смещение срединных структур мозга не выявлено. Анализ крови: Hb - 130 г/л, лейкоциты - 6,8×109 г/л,

СОЭ - 19 мм/ч. БАК: общий белок 61 г/л, креатинин 0,06 ммоль/л, глюкоза крови 1,0 ммоль/л. После внутривенного введения 60,0 мл 40% раствора декстрозы (Глюкозы*) больной пришел в сознание, но несколько часов отмечалась дезориентация, двигательное беспокойство, невнятность речи.

Вопросы

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Проведите дифференциальную диагностику в ряду основного синдрома.

3. Сформулируйте окончательный диагноз.

Задача № 3

На приеме стоматолога пациентка 70 лет пожаловалась на сухость во рту. При расспросе также отметила слабость, жажду. Также пациентка отмечает одышку, сердцебиение, сопровождающиеся повышенной потливостью, чувством голода преимущественно в ночные часы. Отмечает, что прием пищи улучшает самочувствие. Утренняя тощаковая гликемия по самоконтролю 13-15 ммоль/л. Гликемия перед сном 6-7 ммоль/л.

Страдает СД 2-го типа в течение 10 лет. Постоянно получает метформин и препараты сульфонилмочевины. Ухудшение состояния отмечает последние 2 нед, когда из-за плохой компенсации диабета была увеличена доза препарата судьфонилмочевины. Доза манинила 3,5 мг 3 раза в день перед приемом пищи, последний прием пищи в 19:00.

Вопросы

1. Какие патологические состояния наблюдаются у пациентки?

2. Каковы причины их развития?

3. Какой комплекс мероприятий Вы предлагаете?

Задача № 4

В коридоре стоматологической клиники вы обнаружили женщину, около 25 лет, без сознания, при поиске документов в сумочке обнаружены упаковки фенобарбитала и мепро-бамата. Объективно: сознание отсутствует. Роговичный, глоточный, сухожильные рефлексы не определяются. Слабо реагирует на болевые раздражители. Двусторонний симптом Бабинского. Цианоз губ. Частота дыхания 12 в 1 мин. В легких рассеянные сухие хрипы. АД 110/60 мм рт.ст. Пульс 88 ударов в минуту, ритмичный. Температура 35,5 °С.

Вопросы

1. Выделите ведущий симптом.

2. Определите степень тяжести комы.

3. Неотложная терапия в первые 3-4 ч.

4. Клинические и параклинические методы наблюдения за больным.

Задача № 5

Больная Б. 16 лет. Во время приема стоматолога 26 января отметила появление кашля, экспираторное удушье, вы слышите дистантные хрипы. При расспросе – считает себя больной с 15 января, когда появились приступы чихания, жидкое отделяемое из носа, зуд глаз, приступообразный кашель. Была госпитализирована 20 января. Назначен пенициллин по 20 000 ЕД в день внутримышечно. Состояние улучшилось с первого дня. Однако сегодня - вновь ухудшение. При объективном исследовании АД - 120/80 мм рт.ст., ЧСС - 78 в минуту, температура тела 36,6 °С. Тоны сердца физиологической звучности, шумов нет. Дыхание везикулярное, рассеянные сухие хрипы в фазу выдоха. Живот мягкий, безболезненный.

Вопросы

1. Имеется ли синдром обструкции дыхательных путей?

2. К какой группе обструкции дыхательных путей необходимо отнести патологию у данной больной?

3. Назначьте дополнительное обследование.

4. Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.

Задача № 6

Во время консультации стоматолога пациент А. отметил чувство нехватки воздуха, сердцебиение, головокружение, давящую боль в груди. При расспросе: АГ в течение 15 лет. АД от 140 и 90 мм рт.ст. до 180 и 104 мм рт.ст. Терапия ситуационная. Дебют типичной стенокардии два года назад. В последние месяцы ее характеристики соответствуют 2 функциональному классу.

Состояние средней тяжести. Акроцианоз. Отеков нет. Пульс симметричный на лучевых артериях, неритмичный, нерегулярный. Левая граница сердца по левой срединно-ключичной линии. Верхняя и правая - в норме. Тоны сердца различной громкости в разных циклах. Ритм двучленный, неправильный. ЧСС - 130-140 в 1 мин, с дефицитом пульса - 30-32 в 1 мин (пульс 100-108 в 1 мин). АД - 130 и 80 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, выдох удлинен, хрипов нет. Печень не увеличена.

Прилагается ЭКГ

Рис. 10 ЭКГ к задаче №6

Вопросы

1.Выделите ведущие синдромы.

2.Составьте дифференциально-диагностический ряд по основному синдрому.

3.Проведите дифференциальную диагностику.

4.Сформулируйте окончательный диагноз.

Задача № 7

Пациентка 24 лет обратилась для удаления зуба мудрости, однако во время ожидания консультации отметила внезапно возникший приступ ритмичного сердцебиения. Вызвана бригада «скорой помощи». Такой приступ возник впервые.

Хронических заболеваний нет. Наследственность не отягощена. Не курит. Алкоголь не употребляет.

Объективно: состояние удовлетворительное. Границы сердца в норме. Акцентуация тонов физиологична. Ритм двучленный, правильный, ЧСС - 184 в 1 мин. АД - 100/64 мм рт.ст. Пульс - 184 в 1 мин, ритмичный, слабого напряжения и наполнения. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыхательных движений 18 в 1 мин. Системы пищеварения и мочевыделения без клинически значимых особенностей.

Прилагается ЭКГ

Рис. 11 ЭКГ к задаче №7

Вопросы

1.Выделите основной синдром.

2.Обозначьте дифференциально-диагностический ряд.

3.Какие нарушения ритма сердца наиболее вероятны?

4.Проведите дифференциальную диагностику между этими аритмиями.

5.Хватает ли данных для окончательной постановки диагноза? Если нет, то какие диагностические методы рекомендуются и каковы их ожидаемые результаты?

6.Сформулируйте окончательный диагноз.

Задача № 8

Больной 48 лет потерял сознание в стоматологической клинике. Он пришел в себя самостоятельно через 1-2 мин. Перед обмороком было ощущение ритмичного частого сердцебиения. Пациент не отмечает никаких провоцирующих синкопе факторов накануне или в день обморока. Бригадой «скорой помощи» с подозрением на острый коронарный синдром доставлен в отделение кардиологии.

Жалобы на одышку и слабость при незначительной физической нагрузке в течение последнего года. За год перенес три синкопальных состояния.

Объективно: состояние средней тяжести. Пастозность голеней. Грудная клетка правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Перкуторный звук ясный, легочный. Дыхание ослабленное везикулярное, единичные влажные хрипы ниже угла лопатки с обеих сторон. При физическом исследовании сердечно-сосудистой системы отмечен пульс малого наполнения и напряжения на лучевых артериях. Границы сердца: левая - по левой средней подмышечной линии, верхняя - по II ребру, правая - на 2,5 см кнаружи от правого края грудины. Ритм сердца трехчленный за счет III тона. I тон на верхушке ослаблен. Акцент II тона на легочной артерии. Выслушивается систолический шум с максимумом на верхушке. ЧСС 92 в 1 мин, АД 100/82 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 6 см. Ординаты Курлова 14-16-16 см.

ЭКГ: синусный ритм с частотой 98 в 1 мин, признаки увеличения ЛЖ. Индекс Соколова-Лайона 39 мм. Нарушения внутрижелудочковой проводимости по типу полной блокады правой ножки в сочетании с блокадой передне-верхнего разветвления левой ножки. Увеличение обоих предсердий.

Вопросы

1. Определите основные синдромы и ведущий синдром.

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд причин синкопе.

3. Определите в дифференциально-диагностическом ряду наиболее вероятные причины обморока.

4. Проведите дифференциальную диагностику между наиболее вероятными причинами синкопального состояния.

5. Следует ли завершить диагностику? Если нет, то какие методы следует применить и каковы их вероятные результаты?

6. Сформулируйте диагноз.

Задача № 9

Больная 42 лет потеряла сознание и упала в стоматологической клинике во время ожидания приема. Через 10-15 с после падения пришла в сознание. Кожные покровы были теплыми. Акроцианоза не было. ЧСС 38 в 1 мин. Вызвана бригада «скорой помощи». С подозрением на ТИА доставлена в отделение неврологии. Синкопальные состояния повторяются в течение 8 лет. Обмороку предшествуют потемнение в глазах, головокружение, тошнота, звон в ушах. Синкопе возникают при эмоциональном напряжении, как правило, происходят в душном помещении. Частота обмороков 2-3 раза в год, обычно в летние месяцы. Болей в груди не отмечала. Сердцебиения в дебюте приступа не было.

Объективно: дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в норме. Ритм двучленный, правильный. Шумов нет. ЧСС 62 в 1 мин, АД 102/68 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Знаков очаговой неврологической патологии нет. ЭКГ без особенностей.

Вопросы

1. Выделите основные синдромы и ведущий синдром.

2. Обозначьте дифференциально-диагностический ряд причин синкопаль-ного состояния.

3. Какова наиболее вероятная причина синкопального состояния?

4. Проведите дифференциальную диагностику в ряду вероятных причин синкопе.

5. Нужно ли продолжить диагностику? Какие методы диагностики следует использовать и каковы их прогнозируемые результаты?

6. Сформулируйте окончательный диагноз.

Опишите эту и последующие ЭКГ, найдите критерии основного синдрома (синдромов), дайте заключение ЭКГ

Рис. 12 ЭКГ женщины среднего возраста с сердцебиениями.

Рис. 13 Мужчина среднего возраста с анамнезом ишемической болезни сердца, гипертонии и ещё одного хронического заболевания.

Рис. 14 ЭКГ пожилой женщины.

Рис. 15 Мужчину среднего возрасте обнаружили дома со спутанным сознанием.

Рис. 16 ЭКГ молодого взрослого мужчины.

Рис. 17 ЭКГ пожилой женщины.

Рис. 18 ЭКГ женщины среднего возраста.

Рис. 19 ЭКГ пожилого человека с синкопальными эпизодами.

Рис. 20 ЭКГ пожилого человека.

Рис. 21 ЭКГ пожилого мужчины

Рис. 22 ЭКГ пожилой женщины с несколькими факторами риска ишемической болезни сердца, состоянием после переднего ИМ.