где протекает реакция связывания билирубина с УДФ-глюкуроновой кислотой, при этом образуются моно- и диглюкурониды. Кроме глюкуроновой кислоты, в реакцию конъюгации могут вступать сульфаты, фосфаты, глюкозиды.

Билирубин-глюкуронид получил название связанный (конъюгированный) или прямой билирубин.

После образования билирубин-глюкурониды АТФ-зависимым переносчиком секретируются в желчные протоки и далее в кишечник, где при участии бактериальной β-глюкуронидазы

превращаются в свободный билирубин.

Превращение в кишечнике

В кишечнике билирубин подвергается восстановлению под действием микрофлоры до

мезобилирубина и мезобилиногена (уробилиногена). Часть уробилиногена всасывается и с кровью портальной вены попадает в печень, где либо распадается до моно-, ди- и трипирролов, либо окисляется до билирубина и снова экскретируется. При этом при здоровой печени в общий круг кровообращения и в мочу мезобилирубин и уробилиноген не попадают, а полностью задерживаются гепатоцитами.

Оставшаяся в кишечнике часть пигментов ферментами бактериальной флоры толстого кишечника восстанавливается до стеркобилиногена. Далее:

●малая часть стеркобилиногена может всасываться и катаболизировать в печени, подобно уробилиногену,

●незначительное количество стеркобилиногена через геморроидальные вены попадает в большой кругкровообращения,отсюдавпочкиивмочу.Послеокислениянавоздухеизстеркобилиногена образуется стеркобилин мочи,

●однако основное количество стеркобилиногена достигает нижних отделов толстого кишечника и выделяется. В прямой кишке и на воздухе стеркобилиноген окисляется в стеркобилин, окрашивая кал,

●аналогично уробилиноген, появляющийся в моче при патологии печени, окисляется в

уробилин.

Очень часто стеркобилиноген, содержащийся в нормальной моче, называют уробилиногеном. И в клинической практике обычно не проводят различий между стеркобилиногеном и уробилиногеном мочи, их рассматривают как один пигмент – урохромы (уробилиноиды), что может создавать некоторую путаницу при оценке результатов анализа.

ЖЕЛТУХИ ВЗРОСЛЫХ Ситуации, при которых в крови накапливается билирубин, в зависимости от причины делятся на три вида:

1.Гемолитические – в результате гемолиза при избыточном превращении гемоглобина в билирубин,

2.Печеночно-клеточные – когда печень не в состоянии обезвредить билирубин,

3.Механические– еслибилирубиннеможетпопастьизпеченивкишечникиз-замеханического

перекрытия желчевыводящих путей.

В норме билирубин и его фракции находятся в крови в концентрации не более 20 мкмоль/л, но накопление билирубина в крови свыше 43 мкмоль/л ведет к связыванию его эластическими волокнами кожи и конъюнктивы, что проявляется в виде желтухи. Поскольку свободный билирубин липофилен, то он легко накапливается в подкожном жире и нервной ткани.

Гемолитическая желтуха Гемолитическая (надпеченочная) желтуха – ускоренное образование билирубина в результате

усиления внутрисосудистого гемолиза любого происхождения – сепсис, лучевое поражение, несовместимость крови по AB0 или резус-фактору, дефект глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы пентозофосфатного пути, отравление гемолитическими ядами (хлорбензол, яд кобры), малярия. У новорожденных желтуха может развиться как симптом гемолитической болезни новорожденного. Гепатоциты усиленно переводят избыток непрямого билирубина в связанную форму, секретируют его в желчь, в результате в кале увеличивается содержание стеркобилина, интенсивно его окрашивая.

Схема патогенеза гемолитической желтухи Гемолитические состояния, независимо от причины, имеют характерные проявления – синдром гемолиза. Биохимическими маркерами синдрома являются:

●Гипербилирубинемия за счет повышения содержания в крови свободного (непрямого) билирубина.

●Интенсивная окраска мочи, обусловленная накоплением в ней пигмента стеркобилина (билирубина и уробилина нет).

●Насыщенный цвет кала за счет увеличенного содержания в нем стеркобилина.

●Низкий уровень гаптоглобина в крови.

●Повышение в сыворотке крови активности лактатдегидрогеназы-5 (из эритроцитов).

Механическая желтуха Механическая (подпеченочная) желтуха развивается вследствие снижения оттока желчи при

непроходимостижелчногопротока(закупоркажелчногопротокаопухолями,желчнымикамнями). При этом происходит растяжение желчных капилляров, увеличивается проницаемость их стенок и не имеющий оттока в кишечник прямой билирубин поступает в кровь, развивается

гипербилирубинемия.

Схема патогенеза механической желтухи Биохимическими маркерами синдрома холестаза (в "чистом" виде, без повреждения гепатоцитов) являются:

●Гипербилирубинемия за счёт связанного (прямого) билирубина.

●В моче высокий уровень билирубина (коричневый цвет, цвет темного пива) и снижено количество стеркобилина, уробилина нет.

●В кале практически отсутствует стеркобилин (обесцвеченность, серовато-белое окрашивание).

●Повышение в сыворотке крови активности ферментов, специфичных для желчных канальцев –

щелочная фосфатаза (желчный изофермент), 5′-нуклеотидаза, γ-глутамилтранспептидаза.

●↓ концентрации альбуминов и ↑содержания α2-, β- и γ-глобулинов в сыворотке крови (протеинограмма для механической желтухи).

Паренхиматозная желтуха Паренхиматозная (печеночно-клеточная) желтуха – причиной может быть нарушение на всех трех стадиях превращения билирубина в печени:

● извлечение билирубина из крови печеночными клетками,