○ В крупных кровоизлияниях также образуется гематоидин (кристаллы билирубина).
● Примеры:
○ Гемосидероз легких (при митральном стенозе, хронической сердечной недостаточности).
○ Гемосидероз кожи (при геморрагических васкулитах).
Изменения в организме (морфология)
1. Печень:
Макро: увеличена, плотная, тёмно-коричневая (цвет «мускатного ореха») Микро: гемосидерин в гепатоцитах (окрашивается перлс-прюссиановым синим), фиброз, цирроз
2.Поджелудочная железа: железо в островках Лангерганса → гибель β-клеток → сахарный диабет (бронзовый диабет)
3.Сердце: миокард утолщён, гемосидерин в кардиомиоцитах → кардиомиопатия
4.Кожа: потемнение (бронзовая пигментация) из-за отложения гемосидерина + ↑ меланина
5.Гонады и железы внутренней секреции: атрофия, гипогонадизм, нарушение менструального цикла и потенции
Клиническая триада (бронзовый диабет)
1. Цирроз печени 2. Сахарный диабет
3. Гиперпигментация кожи ("бронзовая кожа")
(+) Билет 29
1. Понятие о регенерации. Клеточная и внеклеточная регенерация. Физиологическая, репаративная и патологическая регенерация. Метаплазия
Регенерация – это процесс восстановления структурных элементов тканей взамен погибших, обеспечивающий структурное и функциональное возмещение. Она играет ключевую роль в поддержании гомеостаза и адаптации организма к повреждениям.
Виды регенерации по механизму:
1. Клеточная регенерация
Происходит за счёт деления и пролиферации паренхиматозных клеток (гепатоциты, эпителий ЖКТ, кожа и др.)
2. Внеклеточная (опосредованная) регенерация
Активируется при значительном повреждении. Восстановление идёт за счёт
разрастания соединительной ткани и стимуляции остаточных клеток. Пример:
образование рубца на месте некроза.
Классификация по характеру и физиологической основе Физиологическая – постоянно происходит в организме: обновление клеток кожи, ЖКТ, крови
Репаративная – после травм, ожогов, операций, инфарктов — направлена на восстановление повреждённой ткани
Тип |
Характеристика |
|
Примеры |
|
|
|
Полная |
Дефект |
замещается |
тканью, |
Заживление |
ран |
кожи, |
(реституция) |
идентичной погибшей. |
|
регенерация |
печени |
после |
|
|
|
|
|
резекции. |
|
|
Неполная |
Дефект |
замещается |
рубцовой |
Инфаркт миокарда (фиброз), |
||
(субституция) |
тканью. |
|
|
цирроз печени. |
|
|
Регенераторная гипертрофия – компенсаторное увеличение массы ткани:
-За счет гиперплазии клеток (печень, почки).
-За счет гипертрофии органелл (миокард, головной мозг).
Патологическая – происходит с нарушением формы, структуры или функции — приводит к рубцеванию, гиперплазии, опухолевому росту
-Избыточной регенерацией (гиперрегенерация): Келоидные рубцы. Избыточная костная мозоль при переломах. Гипертрофия нервных волокон после повреждения.
-Недостаточной регенерацией (гипорегенерация): Длительно незаживающие язвы. Хронические раны при диабете.
-Метаплазия: Переход одного типа ткани в другой (в пределах одного зародышевого листка).
Примеры: Плоскоклеточная метаплазия бронхиального эпителия при курении. Костная метаплазия в рубцах, атеросклеротических бляшках.
Метаплазия — это замещение одного вида дифференцированных клеток другим, обычно в пределах одного зародышевого листка, как адаптационный процесс при хроническом раздражении.
Примеры:
Плоскоклеточная метаплазия: Респираторный эпителий → многослойный плоский (при курении, бронхите)
Кишечная метаплазия желудка: Желудочный эпителий → кишечный (при хроническом гастрите)
Соединительнотканная метаплазия: В мышцах → образование хряща или костной ткани (оссификация)
Метаплазия обратима, но может перейти в дисплазию → рак in situ → рак
Факторы, влияющие на регенерацию
·Нарушение иннервации → замедленное заживление.
·Дефицит белка и витаминов (особенно витамина С, цинка).
·Хроническое воспаление → фиброз вместо восстановления.
·Эндокринные нарушения (диабет, гипотиреоз).
2. Мезенхимальные опухоли
Производные |
Доброкачественные |
|
Злокачественные |
|
||||
мезенхимы |
|
|
|
|
|
|
|
|
Фиброзная |
Фиброма – чаще в коже, в виде |
Фибросаркома – чаще в мягкой ткани |
||||||
|
четко |
ограниченного |
узла, |
плеча, бедра, в виде узла с |
||||
|
состоящего |
|
|
из |
инфильтративным ростом, способна к |
|||
|
дифференцированной |
|
гематогенному |
метастазированию. |
||||
|
соединительной |
ткани, |
пучки |
Состоит |
из |
незрелых |
||
|
которого |
расположены в |
разных |
фибробластоподобных клеток |
с разной |
|||
|
направлениях. |
При преобладании |
степенью дифференцировки. |
|
||||
|
коллагеновых |
|
волокон |
над |
|
|
|
|
|
клетками – плотная фиброма, при |
|
|
|
||||
|
преобладании |
|
|
клеток |
|
|
|
|
|
соединительной |
|
ткани |
|
|
|
||
|
фибробластов |
и |
фиброцитов – |
|
|
|
||
|
мягка. |
|
|
|
|
|
|
|
Жировая |
Липома |
– из |
|
зрелой жировой |
Липосаркома – в виде узла с сальной |
|||
|
ткани; в виде узла в капсуле, |
поверхностью на разрезе. Встречается |
||||||
|
может быть множественной (чаще |
редко, растет сравнительно медленно, |
||||||
|
в подкожной жировой клетчатке) |
поздно метастазирует. От степени |
||||||
|
Гибернома – из бурой жировой |
зрелости липоцитов и липобластов: |
||||||
|
высокодифференцированная, |
|
||||||
|
ткани |
|
|
|
|
эмбриональная, |
круглоклеточная и |
|
|
|
|
|
|
|
полиморфноклеточная |
|
|
Мышечная |
Лейомиома |
– |
из |
пучков |
ГМ |
Лейомиосаркома – из ГМ клеток с |
||||||||
|
волокон, идущих в разных |
выраженным |
клеточным |
и |
тканевым |
|||||||||
|
направлениях, в виде четко |
атипизмом, |
обилием |
патологических |
||||||||||
|
ограниченного |
плотного |
узла |
митозов. Растет быстро, не имеет четкой |
||||||||||
|
белесоватого |
|
цвета, |
слоистого |
границы, прорастает в окр ткань, дает |
|||||||||
|
строения. |
|
Чаще |
|
в |
матке, |
метастазы. |
|
|
|
|
|||
|
подкожной |
|
|
клетчатке. |
При |
Рабдомиосаркома – из ППМ, построена |
||||||||
|
нарушении питания – ослизнение, |
|||||||||||||
|
кистозная |
|
дегенерация. |
|
При |
из |
резко |
полиморфных |
клеток, |
|||||
|
преобладании фиброзной ткани – |
потерявших всякое сходство с ППМ |
||||||||||||
|
фибромиома; |
|
при |
наличии |
тканью. |
|
|
|
|
|||||
|
структур |
|
эндометрия |
|
– |
|
|
|
|
|
|
|||
|
аденомиома. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рабдомиома – из ППМ ткани, |
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
состоит |
|
из |
неправильно |
|
|
|
|
|
|
||||
|
ориентированных |
|
мышечных |
|
|
|
|
|
|
|||||
|
волокон. |
(в |
яичке, почке, |
|
|
|
|
|
|
|||||
|
миокарде) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Синовиальная |
Гигантома сухожилия – из пучков |
Синовиальная саркома – чаще в |
||||||||||||
(из |
соединительной |
|
|
ткани, |
крупных суставах. Из полиморфных, |
|||||||||
гигантских |
|
|
клеток |
типа |
атипичных |
фибробластоподобных |
||||||||
сухожильных |
остеокластов |
|
|
|
|
|
|
клеток, |
псевдоэпителиальных |
|||||
влагалищ, |
|
|
|
|
|
|
|
|
железистых |
структур. |
Характерен |
|||
сухожилий, |
|
|
|
|
|
|
|
|
быстрый |
рост |
|
и |
раннее |
|
суставов) |
|
|
|
|
|
|
|
|
метастазирование. |
|
|
|
||
Мезотелиальная |
Фиброзная мезотелиома в виде |
Злокачественная мезотелиома – в |
||||||||||||
|
плотного |
узла |
на |
плевре, |
брюшине, |
плевре, |
|
перикарде. |
||||||
|
микро-фиброма. |
|
|
|
|
Формируются |
атипичные железистые, |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сосочковые структуры. Рост быстрый с |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
диссеминацией по серозным оболочкам. |
|||||
Хрящевая |
Хондрома |
– |
из |
гиалинового |
Хондросаркома – из атипичных клеток |
|||||||||
|
хряща. (кисти, стопы, позвонки, |
хряща с медленным ростом, поздними |
||||||||||||
|
грудина, кости таза). Плотная, |
метастазами. |
|
|
|
|
||||||||
|
округлая |
из |
|
зрелой |
хрящевой |
|
|
|
|
|
|
|||
|
ткани. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Костная |
Остеома |
– |
|
в |
трубчатых |
и |
Остеосаркома – из атипичных клеток |
|||||||
|
губчатых костях, чаще в костях |
остеогенной |
ткани |
с |
образованием |
|||||||||
|
черепа. (гемартома – |
в легких) в |
примитивных костных балок. Рост |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
быстрый |
с |
патологическими |
|||
|
виде |
плотного |
|
узла |
на |
переломами, |
с |
гематогенными |
|
|
поверхности кости |
|
|
метастазами. |
|
|
|
||
Сосудистая |
Гемангиомы: |
|
|
|
Ангиосаркома – из атипичных клеток |
||||
|
Капиллярная |
– |
в |
коже, |
эндотелиального |
или |
перицитарного |
||
|
происхождения. |
Обладает |
высокой |
||||||
|
слизистых оболочках; в виде |
злокачественностью |
и |
ранним |
|||||
|
синюшного, красного узла или |
метастазированием. |
|
|
|||||
|
папилломы на коже. |
|
|
|
|
|
|
||
Венозная – из сосудов венозного типа
Кавернозная – в печени, коже,
мышцах, жкт; состоит из крупных тонкостенных полостей, выстланных эндотелием и заполненных кровью.
Гемангиоперицитома – кожи,
подкожной клетчатки, состоит из сосудов капиллярного типа окруженных пролифирирующими перицитами.
Гломус-ангиома – в коже пальцев кистей и стоп, болезненная, состоит из сосудов окруженных муфтами из гломусных клеток. Развивается из артериовенозных анастомозов.
Лимфангиома – из лимфатических сосудов, состоит из полостей заполненных лимфой, с лимфатическими фолликулами в стенках. (слюнные железы, селезенка)
3. Гиперфункция коры надпочечников
Гиперкортикостероидизм — это патологическое состояние, обусловленное избыточной секрецией или активностью гормонов коры надпочечников (Глюкокортикоиды (кортизол). Минералокортикоиды (альдостерон). Половые гормоны
(андрогены и эстрогены)). В зависимости от того, какой гормон преобладает, выделяют три основные формы:
1. |
Гиперкортизолизм (избыток кортизола) |
|
|
2. |
Альдостеронизм (избыток альдостерона) |
|
|
3. |
Адреногенитальные синдромы (избыток андрогенов или эстрогенов) |
||
|
|
|
|
Форма гиперфункции |
Преобладающий |
Основной синдром |
|
|
|
гормон |
|
Глюкокортикоидная |
Кортизол |
Синдром Иценко–Кушинга |
|
Минералокортикоидная |
Альдостерон |
Первичный |
|
|
|
|
гиперальдостеронизм (синдром |
|
|
|
Конна) |
Андрогенная |
Андрогены |
Вирилизация (мужские признаки |
|
(вирилизирующая) |
|
у женщин/детей) |
|
Эстрогенная |
Эстрогены |
Феминизация у мужчин (редко) |
|
1. Глюкокортикоидная гиперфункция (синдром Иценко–Кушинга)
Причины:
-Первичный — опухоль надпочечников (глюкостерома).
-Вторичный — аденома гипофиза (избыток АКТГ → гиперплазия надпочечников).
-Третичный — гиперсекреция кортиколиберина гипоталамусом.
-Экзогенный — длительный приём глюкокортикоидов.
Механизмы: ↑ кортизола → активная мобилизация глюкозы, белков, липидов, подавление иммунитета
Клиника:
● Луновидное лицо, ожирение верхней половины туловища ● Мышечная слабость, остеопороз (катаболизм белка)
● Гипергликемия → вторичный диабет ● Гипертония (↑ чувствительности сосудов к катехоламинам) ● Атрофия кожи, пурпура, стрии
● Нарушения менструального цикла, импотенция ● Задержка натрия → отёки, гипертензия.
● Потеря калия → мышечная слабость.
Морфология: Гиперплазия/опухоли надпочечников (если причина в них). При экзогенном синдроме — атрофия коры надпочечников
2. Минералокортикоидная гиперфункция (синдром Конна, Альдостеронизм)
Виды:
-Первичный (синдром Конна) — аденома надпочечников (альдостерома).
-Вторичный — компенсаторный (при сердечной недостаточности, циррозе печени).
Причины: Аденома клубочковой зоны. Гиперплазия надпочечников
Патогенез: ↑ альдостерона → ↑ реабсорбция Na и H O, ↑ секреция K и H → гиперволемия, гипокалиемия, метаболический алкалоз
Клиника:
-Гипернатриемия → гиперволемия, отёки (при вторичном).
-Гипокалиемия → мышечная слабость, парезы, аритмии.
-Метаболический алкалоз → тетания (судороги).
-Артериальная гипертензия (резистентная к терапии).
-Полиурия, жажда
3. Гиперандрогения (адреногенитальный синдром)
Причины: Опухоли/гиперплазия сетчатой зоны, врождённая гиперплазия надпочечников (дефицит 21-гидроксилазы)
Клинические формы:
Гетеросексуальный синдром
Уженщин (вирилизация):
-Гирсутизм (оволосение по мужскому типу).
-Аменорея, бесплодие, гипертрофия клитора.
Умужчин (феминизация) — редко, при эстроген-продуцирующих опухолях.
Изосексуальный синдром
Умальчиков (преждевременное половое созревание) — раннее появление вторичных половых признаков.
Удевочек — ложный гермафродитизм (при врождённой форме).
4. Гиперкинетический, эукинетический, гипокинетический типы кровообращения при
гипертонической болезни
Гипертоническая болезнь (ГБ) – хроническое заболевание, характеризующееся стойким повышением артериального давления (АД) вследствие нарушения регуляции сосудистого тонуса и сердечного выброса.
Тип кровообращения — это гемодинамический профиль, отражающий состояние сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления.
Важным аспектом патогенеза ГБ является изменение центральной гемодинамики (ЦГД), которая оценивается по соотношению:
● Минутного объема сердца (МО) – количество крови, выбрасываемое сердцем за минуту.
● Общего периферического сопротивления (ОПС) – сопротивление сосудов току крови.
В зависимости от этих параметров выделяют 4 типа гемодинамики, которые соответствуют разным стадиям гипертонической болезни.
Тип ЦГД |
МО и СИ |
ОПС |
Стадия |
Характеристика |
|
||
|
|
|
ГБ |
|
|
|
|
Гиперкинетический |
↑↑ |
↓ (снижено) |
1 |
Высокий |
|
сердечный |
|
|
(повышен) |
|
стадия |
выброс, |
|
тахикардия, |
|
|
|
|
|
лабильное |
|
АД. |
|
|
|
|
|
Характерен для молодых |
|||
|
|
|
|
пациентов |
|
с |
|
|
|
|
|
повышенной |
|
|
|
|
|
|
|
симпатической |
|
||
|
|
|
|
активностью. |
|
||
Эукинетический |
↔ (норма) |
↑ (умеренно |
2 |
Баланс |
между |
МО и |
|
|
|
повышено) |
стадия |
ОПС. |
|
Стабильная |
|
|
|
|
|
гипертензия, |
|
начало |
|
|
|
|
|
структурных |
изменений |
||
|
|
|
|
сосудов. |
|
|
|
Гипокинетический |
↓ (снижен) |
↑↑ (резко |
3 |
Низкий |
|
сердечный |
|
|
|
повышено) |
стадия |
выброс, |
высокое |
ОПС. |
|
|
|
|
|
Выраженная |
|
|
|
|
|
|
|
гипертрофия |
|
левого |
|
|
|
|
|
желудочка, |
|
риск |
|
|
|
|
|
органных осложнений. |
|||
Нормокинетический |
↔ (норма) |
↔ (норма) |
– |
Идеальный |
баланс, |
||
|
|
|
|
встречается |
у здоровых |
||
|
|
|
|
людей. |
|
|
|
1. Гиперкинетический тип кровообращения (1 стадия ГБ)
Механизм: Активный симпатико-адреналовый тонус (↑ адреналин, ↑ ЧСС). Увеличенный ударный объём и ЧСС
Параметры:
-Сердечный выброс: повышен
-Периферическое сопротивление: снижено или в норме
-АД: повышено за счёт СВ
Клиника:
Лабильная гипертензия (скачки АД).
Тахикардия, потливость, эмоциональная лабильность. Обратимые изменения (нет поражения органов-мишеней).
Значение: преобладает в ранних стадиях гипертонии, особенно у молодых
2. Эукинетический тип (2 стадия ГБ)
Механизм: Компенсаторное повышение ОПС при нормальном сердечном выбросе.
Параметры:
-Сердечный выброс: нормальный
-ОПСС: умеренно повышено
-АД: устойчиво повышено
Клиника:
Стабильно повышенное АД.
Начало гипертрофии левого желудочка. Микроангиопатии (поражение почек, сетчатки).
Значение: переходный этап между гипер- и гипокинетическим типом
3. Гипокинетический тип (3 стадия ГБ)
Механизм: Истощение миокарда → снижение МО, компенсаторный спазм сосудов
(↑ОПС).
Параметры:
-Сердечный выброс: снижено
-ОПСС: значительно ↑
-АД: повышено, но нестабильно
Клиника:
Высокое диастолическое давление. Выраженная гипертрофия/дилатация сердца.
Ишемия органов (инсульт, инфаркт, почечная недостаточность). Усталость, слабость Цианоз, похолодание конечностей Периферические отеки
Значение: преобладает в поздних стадиях ГБ, с органной декомпенсацией
(+)Билет 30
1. Опухоли из эпителиальной ткани без специфической локализации
Эпителиальные опухоли представляют собой обширную группу новообразований, происходящих из покровного и железистого эпителия. Они подразделяются на две основные категории:
I. Органонеспецифические опухоли -> Развиваются из эпителия, не выполняющего специфических функций (кожа, слизистые оболочки, мочевыводящие пути).
Доброкачественные опухоли:
А) Папиллома
Локализация: кожа, слизистые (ротовая полость, мочевой пузырь, гортань) Макроскопия: сосочковое образование на ножке, напоминающее цветную капусту Микроскопия: Разрастание многослойного эпителия с сохранением полярности и комплектности/ Выраженная строма с сосудами/ Возможны явления ороговения (в кожных формах)
Особенности: возможна малигнизация при хроническом раздражении
Б) Аденома
Локализация: органы с железистым эпителием (печень, почки, ЖКТ) Разновидности:
-Тубулярная (из протоков)
-Альвеолярная (из ацинусов)
-Трабекулярная (балочное строение)
-Фиброаденома (преобладание стромы)
-Цистаденома (с образованием кист)
Микроскопия: сохранение гистоархитектоники, возможна очаговая атипия
Злокачественные опухоли:
Диффере |
Плоскоклеточный |
Более дифференцированный - |
Кожа, |
слизистые |
|||||||
нцирован |
(эпидермоидный) рак: |
ороговевающий |
|
("раковые |
оболочки |
рта, |
|||||
ные |
|
|
жемчужины" - образования из |
пищевода, |
|
||||||
формы |
|
|
концентрически |
|
|
|
анального |
отдела |
|||
|
|
|
расположенных |
|
слоёв |
прямой |
|
кишки, |
|||
|
|
|
опухолевых |
|
клеток |
с |
голосовых связок, |
||||
|
|
|
ороговением в центре.); |
|
влагалище |
||||||
|
|
|
Менее дифференцированный - |
|
|
|
|||||
|
|
|
неороговевающий |
|
|
|
|
|
|||
|
Рак на месте |
Ранняя форма |
|
рака |
без |
Шейка |
|
матки, |
|||
|
|
|
инфильтрированного роста за |
гортань, желудок |
|||||||
|
|
|
пределы эпителиального слоя. |
|
|
|
|||||
|
|
|
Со |
временем |
|
становится |
|
|
|
||
|
|
|
инфильтрированным |
|
|
|
|
||||
|
Аденокарценома |
Из призматического эпителия |
Желудок, кишечник, |
||||||||
|
(железистый рак): |
слизистых |
оболочек |
и |
поджелудочная |
||||||
|
Тубулярная; |
эпителия |
желез. |
Клетки |
железа, |
|
молочная |
||||
|
Альвеолярная; |
опухоли формирую атипичные |
железа, |
тело матки, |
|||||||
|
Папиллярная |
железистые |
образования |
с |
желчные протоки |
||||||
|
|
|
атипизмом клеток, прорастают |
|
|
|
|||||
|
|
|
в окр.ткань, дают метастазы |
|
|
|
|||||
Недиффе |
Слизистый |
|
Извращенное |
|
|
|
Желудок, |
Толстая |
|||
ренциров |
(коллоидный) рак |
слизеобразование |
|
|
кишка, |
|
Молочная |
||||
анные |
|
|
|
|
|
|
|
|
железа, Яичник |
||
формы |
Солидный |
|
С |
равномерной |
стромой |
и |
Печень, |
|
|
||
|
|
|
|
||||||||
|
(Трабекулярный) рак |
паренхимой. Клетки растут в |
Поджелудочная |
||||||||
|
|
|
виде трабекул, крупных гнезд |
железа, |
|
Легкие, |
|||||
|
|
|
и полей |
|
|
|
|
Щитовидная железа |
|||
|
Скирр |
(фиброзный |
Преобладание |
стромы |
над |
Желудок, |
Молочная |
||||
|
рак) |
|
паренхимой |
|
|
|
|
железа, |
|
Толстая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кишка, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Поджелудочная |
|
|
|
|
железа |
|
Мозговидный |
Преобладание паренхимы над |
Желудок, Молочная |
|
|
(медуллярный) рак |
стромой |
|
железа, Яичники, |
|
|
|
|
Щитовидная железа |
|
Мелкоклеточный рак |
Из |
мономорфных, |
Мелкоклеточный |
|
|
лимфоцитоподобных клеток |
рак лёгкого |
|
|
|
|
|
|
II. Органоспецифические опухоли -> Развиваются из специализированного эпителия желез и покровов, сохраняют черты исходной ткани.
Клинико-морфологические корреляции:
Доброкачественные опухоли:
Экспансивный рост Сохранение тканевой дифференцировки Отсутствие метастазирования
Злокачественные опухоли:
Инфильтрирующий рост Клеточный атипизм Склонность к метастазированию Нарушение гистоархитектоники
Опухоли эндокринных желез
2. Алькаптонурия (охроноз). Причины и механизм развития. Исходы
Алкаптонурия (охроноз) — редкое наследственное заболевание с
аутосомно-рецессивным типом наследования, обусловленное мутацией гена
гомогентизат-1,2-диоксигеназы (HGD). Этот фермент участвует в метаболизме ароматических аминокислот — фенилаланина и тирозина.
Охроноз — термин, описывающий отложение пигмента в тканях, характерного чёрно-коричневого цвета, при алькаптонурии.
Патогенез В норме тирозин последовательно превращается в:
1. Гомогентизиновую кислоту (ГТК)
2. Малеилацетоуксусную кислоту (под действием HGD)
3. Фумаровую и ацетоуксусную кислоты (вступают в цикл Кребса)
При алкаптонурии:
● Дефицит HGD → блокирование превращения ГТК → ее накопление в тканях
● ГТК окисляется до хиноновых полифенолов (алкаптонов), которые:
○ Выделяются с мочой (придавая ей темный цвет)
○ Откладываются в соединительной ткани (охроноз)
Клинические проявления
Ранние симптомы:
-Потемнение мочи при контакте с воздухом (из-за окисления ГТК)
-Пигментация склер (серо-голубые пятна)
-Изменение цвета ушных раковин и кожи (охряно-серый оттенок)
Поздние осложнения (после 20-30 лет):
Поражение суставов:
-Остеоартрит (особенно коленных, тазобедренных суставов)
-Анкилоз позвоночника ("бамбуковый позвоночник")
Сердечно-сосудистые нарушения:
-Кальциноз аортального и митрального клапанов
-Атеросклероз → гипертензия → сердечная недостаточность
Мочекаменная болезнь (камни почек и простаты из-за ГТК)
Исходы
-Хроническое прогрессирование (необратимое)
-Развитие дегенеративных изменений в суставах и позвоночнике
-Риск почечной недостаточности (вторичная нефропатия)
-Сердечно-сосудистые осложнения (фиброз клапанов)
-Нет полного излечения, но возможно замедление прогрессирования
Лечение Диета с низким содержанием фенилаланина и тирозина
Этиотропная терапия
● Нитизинон (NTBC) — ингибитор 4-гидроксифенилпируватдиоксигеназы (снижает образование ГТК)
● Высокие дозы витамина С (1-2 г/сут) — кофактор HGD, уменьшает отложение пигментов
Симптоматическая терапия
● НПВС — при артралгиях
● Эндопротезирование суставов — при тяжелом остеоартрите
● Кардиохирургия — при клапанных пороках
Прогноз: Заболевание неизлечимо, но ранняя диагностика и терапия замедляют прогрессирование. Без лечения → инвалидизация к 40-50 годам (из-за артропатии и сердечной недостаточности)
3. Тромбоцитопения. Этиология и патогенез
Тромбоцитопения — это снижение количества тромбоцитов в периферической крови менее 150 × 10 /л, что нарушает процессы гемостаза и способствует кровоточивости.
Основные механизмы развития:
-Повышенное разрушение (наиболее частая причина)
-Недостаточное образование
-Повышенное потребление
Классификация
I. По происхождению:
1. Наследственные формы
○ Синдром Вискотта-Олдрича ○ Аномалия Мея-Хегглина
○ Часто сочетаются с качественными дефектами тромбоцитов (тромбоцитопатии)
2. Приобретенные формы
Классификация по механизмам
1. Нарушение продукции (костный мозг)
● Апластические состояния (аплазия/гипоплазия). Лейкозы, лимфомы, миелофиброз. Цитостатическая и лучевая терапия. В12/фолиеводефицитная анемия
2.Повышенное разрушение (иммунное или механическое)
● Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП). Лекарственно-индуцированная тромбоцитопения (гепарин, хинидин). Системная красная волчанка (СКВ). Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), гемолитико-уремический синдром (ГУС)
3.Секвестрация в селезёнке
● Гиперспленизм при портальной гипертензии, циррозе
→тромбоциты скапливаются и разрушаются в увеличенной селезёнке
4.Разбавление (dilutional)
● Массовые переливания эритроцитов без тромбоцитарной массы
По механизму развития (приобретенные):
А. Иммунные тромбоцитопении
Тип |
Характеристика |
|
Примеры |
Аллоиммунная |
Несовместимость |
по |
Неонатальная тромбоцитопения |
|
антигенам тромбоцитов |
|
|
Трансиммунная |
Передача антител от матери с |
Тромбоцитопения |
|
|
аутоиммунной |
|
новорожденных |
|
тромбоцитопенией |
|
|
Гетероиммунная |
Изменение |
антигенной |
Постмедикаментозная |
|
структуры тромбоцитов |
(гепарин-индуцированная) |
|
Аутоиммунная |
Антитела против собственных |
Идиопатическая |
|
|
тромбоцитов |
|
тромбоцитопеническая пурпура |
|
|
|
(ИТП) |
Б. Неиммунные тромбоцитопении
● Механическое разрушение: спленомегалия, искусственные клапаны сердца ● Угнетение костного мозга: радиация, химиотерапия, апластическая анемия
● Опухолевое замещение: лейкозы, метастазы
● Повышенное потребление: ДВС-синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)
● Дефицитные состояния: В -дефицитная анемия, фолиеводефицитная анемия
Патогенез
Аутоиммунная тромбоцитопения (ИТП)
● Антитела (IgG) против гликопротеинов тромбоцитов (GPIIb/IIIa) ● Разрушение тромбоцитов в селезенке макрофагами ● Сопровождается мегакариоцитозом в костном мозге
Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ)
● Образование антител против комплекса гепарин-фактор 4 тромбоцитов
● Парадоксальное повышение риска тромбозов
Механизм |
Процесс |
↓ Продукция |
Угнетение мегакариоцитов → ↓ образование тромбоцитов |
↑ Разрушение |
Антитела или механические факторы разрушают тромбоциты в |
|
крови/селезёнке |
Селезёночный |
При гиперспленизме: до 90% тромбоцитов могут накапливаться |
пул |
в селезёнке |
Разбавление |
Массовое переливание → относительное уменьшение |
|
тромбоцитов |
Клиническая картина
Геморрагический синдром:
Кожные проявления: Петехии (точечные кровоизлияния). Экхимозы (синяки >3 мм). Пурпура (сливные геморрагии)
Слизистые кровотечения: Носовые, десневые. Меноррагии у женщин Внутренние кровотечения: ЖКТ (мелена, рвота "кофейной гущей"). Гематурия. Внутричерепные кровоизлияния (при тромбоцитах <20×10 /л)
Общие симптомы анемии: Бледность, слабость, тахикардия. Головокружение, одышка
Особые формы
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП)
● Иммунная природа (аутоантитела к гликопротеинам тромбоцитов: GPIIb/IIIa) ● Острая форма — чаще у детей, после инфекции ● Хроническая форма — у взрослых, особенно женщин 20–40 лет
● Костный мозг: много мегакариоцитов, периферическая кровь: мало тромбоцитов
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)
● Дефицит фермента ADAMTS13 → ↑ ультрадлинных мультимеров vWF → микротромбы в сосудах, ↓ тромбоцитов
● Симптомы: пентада ТТП — лихорадка, анемия, тромбоцитопения, неврологические симптомы, почечная недостаточность
Принципы лечения
Этиотропная терапия:
ИТП: Глюкокортикоиды (преднизолон). Внутривенные иммуноглобулины (IgG). Спленэктомия (при рефрактерных формах)
ГИТ: Немедленная отмена гепарина, переход на альтернативные антикоагулянты (аргатробан)
Симптоматическая терапия:
● Тромбоконцентрат (при кровотечениях или тромбоцитах <10×10 /л) ● Антифибринолитики (аминокапроновая кислота)
Профилактика осложнений:
● Избегать НПВС, антиагрегантов ● Ограничение травмоопасных видов деятельности
Прогноз ● Острая ИТП у детей часто разрешается спонтанно
● Хронические формы требуют длительной иммуносупрессии ● Риск фатальных кровотечений при тромбоцитах <10×10 /л
4. Скарлатина. Этиология и патогенез. Периоды развития. Патологическая анатомия
Скарлатина — острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными
штаммами β-гемолитического стрептококка группы А (Streptococcus pyogenes
Грам(+) кокк, аэроб/факультативный анаэроб). Характеризуется: Лихорадкой. Интоксикацией. Тонзиллитом. Мелкоточечной экзантемой. "Малиновым" языком
Ключевой патогенный фактор: эритрогенный токсин (токсин Дика), определяющий специфичность заболевания.
Пути заражения: Воздушно-капельный (основной); Контактно-бытовой (реже); Через инфицированные предметы Входные ворота: миндалины (ротоглотка)
Патогенез (основные звенья)
1.Инфицирование β-гемолитическим стрептококком группы А: Фиксация в области миндалин → ангина.
2.Размножение и выделение токсинов:
Главный фактор — эритрогенный токсин (т.н. Dick-токсин) -> По структуре и действию — суперантиген. Стимулирует поликлональную активацию T-клеток → массивный выброс цитокинов.
Действие эритрогенного токсина: Повышает проницаемость сосудов → гиперемия кожи и слизистых. Подавляет функцию макрофагов. Вызывает острое воспаление дермы → характерная сыпь.
3.Развитие токсико-аллергической реакции (по типу II и III РГЧ): Нарушение проницаемости капилляров. Повышение свертывания крови. Повреждение эндотелия
4.Появление экзантемы (сыпь) — результат капилляропатии и аллергического воспаления кожи
5.Формирование постинфекционного иммунитета: Направлен не на все типы стрептококков — возможны повторные стрептококковые инфекции, но скарлатина — однократна (по серотипу токсина)
Периоды заболевания:
Период |
Описание |
Инкубационный |
1–10 дней (чаще 2–5). Без симптомов. |
Начальный |
Внезапное начало: высокая температура (до 39–40 °C), ангина, |
|
головная боль, озноб. |
Разгар болезни |
На 1–2 день — характерная мелкоточечная сыпь на |
|
гиперемированном фоне, начинается с шеи → туловище → |
|
конечности. Признак Филатова: белый носогубный |
|
треугольник на фоне гиперемии лица. «Малиновый язык» |
|
(ярко-красный, сосочки гипертрофированы). |
Период |
2–3 недели: исчезновение сыпи, пластинчатое шелушение |
реконвалесценции |
кожи, особенно на ладонях и ступнях. Возможны осложнения. |
Клинические формы
Форма |
Характеристика |
|
|
|
Исход |
|
Легкая |
Умеренная |
интоксикация, катаральная |
Полное |
|||
|
ангина, сыпь слабо выражена |
|
выздоровление |
|||
Среднетяжелая |
Высокая |
лихорадка, |
некротическая |
Риск осложнений |
||
|
ангина, обильная сыпь |
|
|
|
||
Тяжелая |
Молниеносное |
течение, |
шок, |
Летальный исход на |
||
токсическая |
ДВС-синдром, слабая местная реакция |
2–3 сутки |
||||
Тяжелая |
Гнойно-некротические |
осложнения |
Высокая летальность |
|||
септическая |
(флегмона |
шеи, |
|
абсцесс |
мозга, |
|
|
остеомиелит) |
|
|
|
|
|
Патологическая анатомия
1. Изменения ротоглотки ● Гнойный тонзиллит, нередко — некротический
● Язвенно-некротические налёты на миндалинах
● Гиперемия и отёк слизистой
2. Системные проявления: токсико-аллергический васкулит
● Капилляропатия: повышенная проницаемость, экстравазация эритроцитов ● Петехии, сыпь
3. Поражение органов
● Селезёнка и лимфоузлы — увеличены, полнокровны
● Почки — возможен стрептококковый гломерулонефрит
(иммунокомплексный)
● Суставы — артралгии, иногда артрит ● Сердце — миокардит (возможный исход — ревматизм)
● При тяжелом течении — инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром
Осложнения
Ранние (1–2 неделя):