(+)Билет 21

1. Общие вопросы этиологии и патогенеза болезней соединительной ткани на примере ревматизма

Болезни соединительной ткани (БСТ) — это группа аутоиммунных заболеваний, при которых патологический процесс в первую очередь затрагивает волокна и аморфный компонент соединительной ткани, особенно коллаген, гликозаминогликаны, сосуды

и мезенхимальные клетки.

К ним относят: ревматизм, системную красную волчанку, склеродермию, дерматомиозит, синдром Шегрена и др.

Этиология:

●​ Основной этиологический фактор: β-гемолитический стрептококк группы А

(чаще всего при ангине, тонзиллите).

●​ Заболевание не является прямым инфекционным поражением, а представляет собой постинфекционное аутоиммунное осложнение.

●​ Имеется генетическая предрасположенность (HLA-фенотипы, повышенный уровень Ig).

Патогенез:

1.​ Инфекция стрептококком → выработка антител к бактериальным антигенам (М-белок, стрептолизин О и др.).

2.​ Возникает молекулярная мимикрия: антигены стрептококка схожи с антигенами тканей человека (клапаны сердца, коллаген, сарколемма мышц).

3.​ Антитела начинают атаковать собственные ткани, особенно соединительную ткань (аутоагрессия).

4.​ Развивается иммунокомплексное воспаление: отложение иммунных комплексов в сосудах, суставах, сердце, коже.

5.​ Присоединяется реакция ГЗТ (IV тип) — с участием Т-клеток, макрофагов и медиаторов воспаления.

6.​ Формируются ревматические гранулёмы (гранулемы Ашоффа-Талалаева)

— патогномоничный морфологический признак.

Морфологическая основа ревматизма:

●​ Сердце: панкардит (воспаление всех оболочек сердца)

●​ Суставы: летучий полиартрит

●​ Кожа: кольцевидная эритема, подкожные узелки ●​ ЦНС: хорея Сиденгама (ревматическая)

Особенности соединительной ткани как «мишени»:

●​ Богата коллагеном — важнейшей структурой, на которую часто направлены аутоантитела;

●​ Обширно представлена в различных органах;

●​ Высокая сосудистая проницаемость при воспалении;

●​ Быстро вовлекается в системные иммунные реакции.

Общие патогенетические черты БСТ: ●​ Аутоиммунный характер; ●​ Гиперпродукция аутоантител;

●​ Воспаление с деструкцией и склерозированием соединительной ткани; ●​ Хроническое течение с обострениями.

2. Нарушение обмена кальция и фосфора. Известковые метастазы и дистрофическое обызвествление

Нормальный обмен кальция и фосфора:

Кальций (Ca² ) и фосфор (PO ³ ) — основные компоненты костной ткани. Они регулируются тремя главными гормонами:

1.​ Паратгормон (ПТГ) — повышает уровень кальция в крови (резорбция кости, ↓выведение почками).

2.​ Кальцитонин — снижает уровень кальция (анти-ПТГ действие).

3.​ Кальцитриол (активная форма витамина D) — усиливает всасывание кальция и фосфора в кишечнике.

функции фосфора: входит в состав: костей, нуклеиновых кислот, фосфолипидов, макроэргов; является одной из буферных систем (фосфатный буфер)

функции кальция: участвует в мышечном сокращении, выделении медиаторов, любом экзо/эндоцитозе, контроле возбудимости клеток свертывании крови, во внутренней передачи сигналов внутри клетки, работе Na/Ca-обменниках и Са-АТФазе

Нарушения обмена:

Гиперкальциемия — ↑ Ca² в крови:

Осложнение: метастатическое обызвествление (отложение солей в почках, миокарде, лёгких)

Гипокальциемия — ↓ Ca² в крови:

Примеры патологий: рахит, остеомаляция

Гиперфосфатемия — часто при ХПН.

Гипофосфатемия — при гиперпаратиреозе, алкоголизме.

Дистрофическое обызвествление (локальное)

Суть: Отложение кальция в повреждённых или мёртвых тканях, при нормальном уровне кальция в крови.

Механизм: Некроз → денатурация белков → образование комплексов с фосфатами кальция. Ткань теряет способность удерживать кальций — он оседает.

Причины:

●​ Казыозный некроз (туберкулёз); ●​ Некроз жира (панкреонекроз);

●​ Старые тромбы, атеросклеротические бляшки; ●​ Рубцовая ткань после инфаркта; ●​ Опухоли (например, кальцификация миомы).

Морфология: Кальций откладывается в виде мелких плотных беловато-серых гранул; При микроскопии — базофильные отложения в некротизированных тканях.

Метастатическое обызвествление (системное)

Суть: Отложение кальция в нормальные ткани, при повышении уровня кальция в крови (гиперкальциемия).

Механизм: Нарушается регуляция кальциевого гомеостаза; В местах с интенсивным обменом и щелочной средой оседает кальций.

Причины:

●​ Гиперпаратиреоз (первичный и вторичный); ●​ Деструкция костей (миеломная болезнь, метастазы); ●​ Интоксикация витамином D;

●​ Почечная недостаточность; ●​ Пролонгированный ацидоз.

Локализация отложений: Лёгкие (альвеолярные перегородки); Желудок (слизистая);

3. Острый гломерулонефрит. Этиология. Патогенез. Исходы

Острый гломерулонефрит (ОГН) — иммуновоспалительное заболевание, поражающее преимущественно клубочки почек, с нарушением фильтрационной функции, возникающее остро, часто после инфекции.

Этиология: чаще всего ОГН развивается как постинфекционное осложнение, особенно после:

●​ Стрептококковой инфекции (β-гемолитический стрептококк группы А) — ангина, скарлатина, рожистое воспаление.

●​ Инфекций дыхательных путей, кожи.

●​ Может быть вызван вирусами (гепатит B, C, Эпштейна-Барр), бактериями, паразитами.

Классифицируется по:

●​ Происхождению:

○​ Первичный (не связан с другими заболеваниями)

○​ Вторичный (на фоне системных патологий: СКВ, сахарный диабет, васкулиты)

●​ Течению:

○​ Острый (стрептококковый/нестрептококковый) ○​ Хронический (исход 1-5% острых форм)

Формы по этиологии:

1.​ Постстрептококковый гломерулонефрит — наиболее классическая форма. 2.​ Гломерулонефрит при системных заболеваниях — системная красная

волчанка (СКВ), васкулиты (например, болезнь Шенлейна–Геноха).

3.​ Инфекционно-аллергический генез — инфекция запускает иммунные механизмы.

Патогенез:

Основу составляет иммунное воспаление клубочков, связанное с отложением иммунных комплексов (ИК). Основные механизмы:

Иммунокомплексный механизм:

Циркулирующие антигены (например, стрептококковые) → связываются с антителами → образуются ИК → откладываются в базальной мембране гломерул.

Привлекаются нейтрофилы, макрофаги → выделяются медиаторы воспаления, комплемент → повреждение капилляров гломерулы.

Повышение проницаемости → гематурия, протеинурия.

Антигломерулярные антитела (реже): антитела направлены непосредственно против компонентов базальной мембраны (Гудпасчера синдром).

Воспалительный каскад: активация комплемента, инфильтрация лейкоцитами, повреждение эндотелия

Клинические проявления:

-Отеки (особенно утренние, под глазами).

-Гематурия (моча цвета «мясных помоев»).

-Протеинурия.

-Олигурия.

-Повышение артериального давления.

Морфологическая картина:

●​ Почки увеличены, гиперемированы. ●​ Гломерулы гиперклеточные, отёчные. ●​ Отложение ИК и фибрина.

●​ Воспалительный инфильтрат.

Макроскопия: «Пестрая почка» — сочетание участков кровоизлияний, ишемии и отека

Исходы:

1.​ Полное выздоровление (в 70–80% случаев) — нормализация функции почек. 2.​ Переход в хронический гломерулонефрит — сохраняется протеинурия,

снижение функции почек, постепенное склерозирование клубочков.

3.​ Подострая (злокачественная) форма — быстро прогрессирующее течение,

массивное поражение клубочков, быстрая потеря функции почек.

4.​ Острая почечная недостаточность — редкий, но тяжелый исход.

5.​ Летальный исход — при тяжелом течении, особенно у детей и пожилых.

Ключевые диагностические маркеры: протеинурия, гематурия, снижение СКФ, повышение титров антистрептококковых антител (АСЛ-О).

4. Внепеченочные осложнения цирроза печени

Цирроз печени — это хроническое заболевание, сопровождающееся замещением паренхимы фиброзной тканью и образованием узлов регенерации, нарушающее функции печени и изменяющее её архитектонику.

Цирроз приводит не только к печеночной недостаточности и портальной гипертензии,

но и к многочисленным внепеченочным (системным) осложнениям.

Ключевые особенности ложных долек:

-Нет балочного строения.

-Нет центральной вены и портальных триад.

-Хаотичное расположение гепатоцитов и сосудов → нарушение кровотока.

Патогенез

5.​ Повреждающий фактор (токсины, вирусы, алкоголь) → дистрофия гепатоцитов.

6.​ Некроз клеток печени → воспаление.

7.​ Активация звездчатых клеток → синтез коллагена → фиброз.

8.​ Образование ложных долек → сдавление сосудов → ишемия → новый цикл повреждения.

Нарушение структуры печени. Портальная гипертензия (повышение давления в воротной вене).

Портальная гипертензия

Причина: внутрипеченочный блок кровотока из-за фиброза.

Последствия:

Обходные пути (шунты) → кровь минует печень:

●​ Варикозное расширение вен:

○​ Пищевода и желудка → риск кровотечения (рвота "кофейной гущей"). ○​ Геморроидальных вен → кровь в стуле.

○​ Передней брюшной стенки → "голова медузы".

●​ Токсины из кишечника попадают в общий кровоток → энцефалопатия.

Внепеченочные синдромы

1. Гепатолиенальный синдром и спленомегалия: портальная гипертензия, системная гиперплазия ретикулогистиоцитарной ткани печени и селезенки при некоторых формах цирроза селезенка больше печени;

2.Желтуха - надпеченочная (гемолиз, чрезмерное образование билирубина, превышающее способность печени к его выведению), печеночная (нарушение захвата, связывания и выведения билирубина), подпеченочная (холестатическая - нарушение оттока желчи по внепеченочным желчевыводящим путям - камни, опухоли, стриктуры);

3.Холестаз - внутрипеченочный (внутридольковый печеночно-канальцевый и междольковый протоковый, внепеченочный, связан с нарушением оттока желчи, вызванный механическими факторами, когда причина оттока желчи находится в области крупных внутри- и (или) внепеченочных желчных ходов;

4.Геморрагический синдром - уменьшение синтеза факторов свертывания крови (протромбин, фибриноген и др.); увеличение потребления факторов свертывания крови; тромбоцитопения (гиперспленизм, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови - ДВС-синдром)

5.Портальная гипертензия- ее развитие при хронических заболеваниях печени связано с формированием внутрипеченочного блока, который развивается при циррозе печени.

6.Анемия

-гемолиз токсическими продуктами при нарушении дезинтоксикационной функции печени;

-угнетение гемопоэза при интоксикации

-кровопотери при геморрагическом диатезе

7.Гепаторенальный синдром - острая печеночно-почечная недостаточность

8.Асцит (ascites; греч. askites hydrops брюшная водянка) - скопление транссудата в брюшной полости

Эндокринные и половые расстройства:

Умужчин: гинекомастия, импотенция, феминизация (снижение андрогенов). Атрофия яичек. Причина — снижение инактивации эстрогенов в печени.

Уженщин: нарушение менструального цикла, аменорея. Бесплодие.

ЦНС и психика: печеночная энцефалопатия: нарушение детоксикации аммиака и других нейротоксинов. Симптомы: тремор, нарушения сознания, «печеночный запах», ступор, кома.

Дерматологические проявления:

-Сосудистые «звёздочки» (телеангиоэктазии).

-Пальмарная эритема.

-Желтуха, сухость кожи, зуд.

-Пигментация кожи.

Гематологические нарушения:

●​ Анемия — гемолитическая, железодефицитная, мегалобластная.

●​ Лейкопения, тромбоцитопения — за счёт гиперспленизма при спленомегалии. ●​ Коагулопатии — снижение синтеза факторов свертывания (II, VII, IX, X),

дефицит витамина K → ↑ кровоточивость.