3. Тактика врача-терапевта участкового при подагре: критерии диагноза, классификация, принципы лечения, показания для госпитализации, экспертиза нетрудоспособности.

Подагра – системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия и развивающимся в связи с этим воспалением у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми или генетическими факторами.

Классификация: Первичная и вторичная подагра.

4 стадии:

- бессимптомная гиперурикемия с отсутствием депозитов моноурата натрия

- бессимптомная гиперурикемия с наличием депозитов моноурата натрия, но без симптомов или анамнеза подагры (отсутствие приступов подагры и тофусов)

- депозиты моноурата натрия с текущим (острый подагрический артрит) или предшествующим эпизодом подагрического артрита (межприступный период при отсутствии артрита на текущий момент)

- хроническая тофусная подагра (пациенты с тофусами, хроническим артритом, эрозиями по данным радиологических методов, функциональными нарушениями)

Критерии:

А. Наличие характерных кристаллов моноурата натрия в суставной жидкости

Б. Наличие тофусов, содержание кристаллов мочевой кислоты, в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией

В. Наличие не менее чем 6 из перечисленных признаков:

1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе

2. Воспаление сустава достигает максимума в 1-й день болезни

3. Моноартрит

4. Гиперемия кожи над пораженным суставом

5. Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе

6. Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава

7. Одностороннее поражение суставов стопы

8. Подозрение на тофусы

9. Гиперурикемия

10. Асимметричный отек суставов

11. Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография)

12. Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости

Основные клинические проявления: рецидивирующие атаки острого артрита, очаговое накопление кристаллов уратов с образованием тофусов в тканях (в оласти суставов, мягких тканей, различных органах), нефролитиаз, подагрическая нефропатия.

Места локализации подкожных тофусов: ушные раковины, 1-е пальцы стоп, локтевые суставы.

Приступ острого подагрического артрита. внезапное начало, чаще в ночные часы. спровоцирован алкоголем, жирной пищей, травмой, переохлаждением. резчайшими болями в области плюснефалангового сустава 1-го пальца стопы, фебрильным синдромом, опуханием сустава, гиперемией кожи над ним, нарушением функции сустава.

Сывороточный уровень мочевой кислоты. Диагностическая пункция сустава.

УЗИ суставов (двойной контур, вид метели в синовиальной жидкости). Рентгенография. КТ. МРТ.

Лечение

НПВП (индометацин) и колхицин (растительный алкалоид) эффективны в терапии острого приступа артрита и являются первой линией терапии.

Высокие дозы колхицина приводят к побочным эффектам, а низкие дозы (0,5 мг 3 раза в день) могут быть достаточны у ряда пациентов.

Удаление синовиальной жидкости и введение внутрисуставно длительно действующих ГКС (преднизолон 30-35 мг).

При наличии противопоказании или неэффективности НПВП, колхицина и ГКС для купирования острого приступа возможно применение препаратов, блокирующих интерлейкин-1 (канакинумаб).

Аллопуринол – антигиперурикемическая терапия, должен быть назначен в исходно низкой дозе (100 мг) с последующим увеличением (при необходимости) по 100 мг каждые две-четыре недели.

Для активизации выведения мочевой кислоты - урикозурические препараты – азапропазон.

Показания к госпитализаии: подозрение на септический артрит, затянувшийся приступ подагрического артрита, неэффективность амбулаторной терапии, острая мочекислая нефропатия.

Экспертиза нетрудоспособности:

Идиопатическая подагра: I степени активности 20-25 дней; II степени активности 25-35 дней.