I. По фв левого желудочка:

• ХСН с низкой ФВ (менее 40%);

• ХСН с умеренно сниженной ФВ (от 40 до 49%);

• ХСН с сохраненной ФВ (50% и более).

II. По стадиям хсн (классификация Стражеско- Василенко):

• I стадия - начальная стадия заболевания (поражения) сердца, гемодинамика не нарушена, скрытая СН, бессимптомная дисфункция левого желудочка;

• IIА стадия - клинически выраженная, умеренные нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, адаптивное ремоделирование сердца и сосудов;

• IIБ стадия - тяжелая, выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения, дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов;

• III стадия - конечная, выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек), финальная стадия ремоделирования органов.

III. По ФК (NYHA):

• I ФК - ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения; повышенная нагрузка переносится, но может быть одышка и/или замедленное восстановление сил;

• II ФК - незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением;

• III ФК - заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов;

• IV ФК - невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы ХСН присутствуют в покое.

86 Тактика врача-терапевта участкового при хронической сердечной недостаточности: формулировка диагноза, лечение, показания для госпитализации.

Постановка диагноза ХСН возможна при наличии двух ключевых критериев:

1) характерных симптомов СН [главным образом одышка, утомляемость и ограничение физической активности, симметричная пастозность нижних конечностей (голень, лодыжки, стопы), симметричные отеки, анасарка];

2) объективного доказательства других функциональных и структурных изменений, лежащих в основе СН, т.е. того, что эти симптомы связаны с повреждением сердца, а не каких-либо других органов (например, с заболеваниями легких, анемией, почечной недостаточностью).

Повышенный уровень NP (BNP >35 пг/мл и/или NT-proBNP >125 пг/мл - при возможности проведения анализа).

При установлении диагноза ХСН следует уточнить причину ее развития, а также факторы и возможные сопутствующие заболевания, провоцирующие декомпенсацию и прогрессирование ХСН.

Для постановки диагноза ХСН с низкой ФВ ЛЖ необходимо наличие трёх критериев.

1. Симптомы СН.

2. Клинические признаки, типичные для СН.

3. Низкая ФВ ЛЖ.

Для постановки диагноза ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ необходимо наличие четырёх компонентов.

1. Симптомы СН.

2. Клинические признаки, типичные для СН.

3. Сохранённая ФВ ЛЖ и отсутствие расширения ЛЖ.

4. Структурные изменения сердца (гипертрофия ЛЖ, расширение левого предсердия) и/или диастолическая дисфункция ЛЖ.

Медикаментозная терапия

Ингибиторы АПФ. Всем пациентам с ХСН с целью снижения риска госпитализации по поводу СН и смерти

• Каптоприл 6,25-50 мг/3 раза в сут.; Средство скорой помощи

• Эналаприл 5 мг–40 мг/сут.

Титрация под контролем АД до максимально целевой дозы каждого препарата. Противопоказаны при билатеральном стенозе почечных артерий, беременности, ангионевротическом отеке

АРА. При непереносимости ИАПФ (из-за кашля)

• Валсартан 80–320 мг/сут.;

• Лосартан 50–150 мг/сут;

β-адреноблокаторы. Всем пациентам с ХСН с целью снижения риска госпитализации по поводу СН и смерти.

• Бисопролол 1,25–10 мг/сут.

• Метопролол 12,5–200 мг/сут.

Титрация под контролем ЧСС до максимально целевой дозы каждого препарата. Противопоказаны при АВ-блокаде 2–3-й степени, бронхиальной астме, критической ишемии конечностей.

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР). Всем пациентам с симптоматикой ХСН несмотря на лечение иАПФ и β-блокаторами, с ФВ ЛЖ ≤ 35% с целью снижения риска госпитализации по поводу СН и смерти.

• Спиронолактон 25–50 мг/сут. Контроль калия и креатинина!

Ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторы (АРНИ). Пациентам с симптоматикой ХСН с ФВ ЛЖ ≤ 35% несмотря на лечение иАПФ, β-блокаторами и АМКР, стабильного течения (без декомпенсации, назначения в/в или удвоения дозы пероральных диуретиков и с САД > 100 мм рт. ст.) с целью снижения риска госпитализации по поводу СН и смерти.

• АРНИ (валсартан/сакубитрил) 100–200 мг 2 раза в день. Назначаются кардиологом

Сердечные гликозиды. Как симптоматическая терапия при неэффективности всех остальных подходов.

• Дигоксин 0,0625–0,125 мг/сут. Пропуск приема 1 раз в неделю, контроль признаков дигиталисной интоксикации.

Диуретики. При синдроме задержки жидкости. • Фуросемид 20–240 мг/сут.

Показания для госпитализации:

Пациенты с гемодинамической нестабильностью или выраженной не проходящей одышкой должны находиться в отделении, где есть возможность оказать незамедлительные реанимационные мероприятия. Пациенты с рецидивирующими аритмиями или ОДСН, вызванной/сопровождающейся наличием острых жизнеугрожающих состояний: ОКС, гипертонический криз, аритмии, острые механические нарушения (механические осложнения ОКС, травма грудной клетки, острая недостаточность клапанов сердца, связанная с эндокардитами, диссекцией аорты, тромбозом), ТЭЛА, должны госпитализироваться в отделения интенсивного наблюдения.