Билет 34

1. Кардиоваскулярная профилактика в практике врача-терапевта участкового: стратегия высокого риска.

Основными направлениями кардиоваскулярной профилактики являются:

• пропаганда здорового образа жизни у населения,

• создание условий для ведения населением здорового образа жизни,

• оценка ФР ССЗ, суммарного сердечно-сосудистого риска и его снижение за счет модификации всех имеющихся ФР,

• ранняя диагностика ССЗ,

• использование эффективных методов лечения для снижения риска осложнений, улучшения прогноза и качества жизни больных.

Согласно рекомендациям ВОЗ, стратегия профилактики ССЗ включает популяционное направление, раннее выявление пациентов высокого риска и вторичную профилактику.

Важно отметить, что наибольший медицинский и социально-экономический эффект достигается при сочетанном применении всех трех профилактических стратегий.Стратегия высокого риска фокусируется на максимально раннем выявлении среди населения в рамках диспансеризации, профилактических медицинских осмотров и в центрах здоровья лиц с высоким суммарным ССР и проведение у них активных профилактических мероприятий с целью наиболее полной коррекции ФР (в том числе медикаментозной). Данная стратегия обеспечивает снижение доли граждан с высоким ССР среди населения. Стратегия высокого риска, как и популяционная стратегия, направлена на предотвращение ССЗ и является, по сути, первичной профилактикой, реализуемой в первичном звене здравоохранения.

1. Популяционной стратегии – воздействие на те факторы образа жизни и окружающей среды, которые увеличивают рискразвития заболеваний среди населения. Задача органов управления, включая органы здравоохранения, сводится к повышению мотивации населения к здоровому образу жизни (ЗОЖ) и созданию условий, делающих выбор ЗОЖ доступным для большинства населения.

2. Стратегии высокого риска – выявление и снижение уровней ФР у людей с высоким риском развития заболеваний. Диспансеризация.Реализация этой стратегии основана на выявлении первичными службами здравоохранения лиц с высоким риском заболеваний, оценке степени риска и коррекции этого риска путем рекомендаций по оздоровлению образа жизни или применения медикаментозных и не медикаментозных средств. 3. Стратегия вторичной профилактики –Диспансерное наблюдение. Ранней диагностике и предупреждении прогрессирования ХНИЗ как за счет коррекции факторов риска, так и за счет своевременного проведения современного лечения (в том числе с использованием высокотехнологических вмешательств) и мер реабилитации. В отличие от популяционной стратегии, реализация стратегии высокого риска и вторичной профилактики могут обеспечить сравнительно быстрое снижение уровня корригируемых факторов риска у значительной части населения, с

79. Тактика врача-терапевта участкового при хронической болезни почек: этиология, диагностика, классификация.

Хроническая болезнь почек (ХБП) – это персистирующее в течение трех месяцев или более поражение органа вследствие действия различных этиологических факторов, анатомической основой которого является процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящий к его дисфункции.

Этиология. Функционально-адаптивные механизмы

✓ Гиперперфузия и гиперфильтрация в клубочках

✓ Внутриклубочковая гипертензия

✓ Гипоперфузия почек

✓ Гипоксия интерстиция

✓ Нарушения почечного транспорта белка (протеинурия)

✓ Структурно-клеточные адаптивные механизмы

✓ Увеличение диаметра капилляров клубочка

✓ Гипертрофия структур почек

✓ Дисбаланс между синтезом и деградацией матрикса соединительной ткани почек

✓ Гломерулосклероз

✓ Тубулоинтерстициальный склероз

Изменения экспрессии медиаторов клеточного и структурного повреждения

✓ Цитокины

✓ Факторы роста

✓ Пептиды (макромолекулы)

Метаболические и эндокринные механизмы

✓ Высокое потребление белка

✓ Дислипопротеидемия

✓ Нарушения минерального обмена

✓ Гиперпаратиреоидизм

✓ Гиперурекимия

✓ Анемия Врожденные и генетические факторы

✓ Врожденное уменьшение количества нефронов

✓ Полиморфизм генов, контролирующих экспрессию нефротропных биологически 14 активных веществ.

Факторы риска. Немодифицируемые: Пожилой возраст, Исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении), Расовые и этнические особенности, Наследственные факторы (в том числе семейный анамнез по ХБП), Перенесенное острое повреждение почек. Модифицируемые: Сахарный диабет, Артериальная гипертензия, Дислипопротеидемия, Табакокурение, Ожирение/метаболический синдром, Неалкогольная жировая болезнь печени, Гиперурикемия, Аутоиммунные болезни, Хроническое воспаление/cистемные инфекции, Инфекции и конкременты мочевых путей, Обструкция нижних мочевых путей, Лекарственная токсичность, Высокое потребление белка, Беременность.

Критерии диагноза ХБП:

1) наличие любых клинических признаков, указывающих на повреждение почек и персистирующих не менее трех месяцев и/или;

2) снижения СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2, сохраняющееся в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек и/или;

3) наличие признаков необратимых структурных изменений органа, выявленных однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации.

Классификация.

С1 Высокая или оптимальная >90

С2 Незначительно сниженная 60-89

С3а Умеренно сниженная 45-59

С3б Существенно сниженная 30-44

С4 Резко сниженная 15-29

С5 Терминальная почечная недостаточность <15

Градации альбуминурии (мг/сутки)

A1 Оптимальная или повышенная < 10-29

A2 Высокая 30-299

A3 Очень высокая 300-1999

А4 Нефротическая >2000

Диагностика.

Для диагностики заболевания обязательно выявление снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 90 мл/мин. и стойкое повышение экскреции альбумина более 30 мг/сут.

Специфических симптомов нет, возможно повышение утомляемости, снижение аппетита, тошнота, кожный зуд.

Действия терапевта при подозрении на заболевание

Обязательные лабораторные исследования:

• клинический анализ крови;

• клинический анализ мочи;

• креатинин крови с расчетом СКФ;

• калий в крови;

• альбумин в моче.

Обязательные инструментальные исследования: УЗИ почек.

Консультации специалистов Уролог (при расширении чашечно-лоханочный системы по данным УЗИ почек). Нефролог (при выявлении белка в моче > 0,3 г/л или альбумина в моче > 300 мг/г или СКФ < 30).