79. Тактика врача-терапевта участкового при хронической болезни почек: лечение, показания для госпитализации и проведения почечно-заместительной терапии, диспансерное наблюдение.

Лечение.

Диагностика и этиотропное лечение основного заболевания почек, Коррекция общих патогенетических факторов риска ХБП с целью замедления темпов ее прогрессирования, Диагностика состояния сердечно-сосудистой системы и коррекция терапии, Контроль факторов риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений.

Изменение образа жизни:

• отказ от курения;

• по возможности воздержаться от применения нестероидных противовоспалительных средств;

• корректировка доз применяемых лекарственных препаратов с учетом значений СКФ пациента.

Медикаментозное лечение Ингибиторы АПФ

• Эналаприл 2,5–10 мг/сут.

• Лозартан 50–100мг/сут.

В целях достижения необходимого антигипертензивного эффекта и ренопротекции пациентам с ХБП и АГ мы рекомендуем комбинировать иАПФ или БРА с БКК и избегать применения монотерапии БКК.

Суточная доза препарата выбирается индивидуально в зависимости от уровня СКФ При СКФ менее 30мл/мин, ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензин 2 не применяются При наличии или тенденции к гиперкалиемии препараты ингибиторов АПФ или блокаторы не применяются Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА)

Немедикаментозное лечение: Соблюдение диеты в соответствии со значениями СКФ: 1–3-я стадия ХБП: рацион с низким содержанием натрия+ рекомендуется только в случае вариабельности АД; 4–5-я стадия ХБП: рекомендуется рацион с низким содержанием натрия, фосфора и калия. Низкобелковая, высококалорийная.

Основные показания к экстренной госпитализации в стационар:

1) ХБП С1-С5 и развитие или подозрение на развитие ОПП (снижение темпов диуреза 6 часов или повышение креатинина крови >50% от исходного за 7 дней или повышение креатинина крови на >26 мкмоль/л за 48 часов);

2) быстропрогрессирующее снижение СКФ и/или повышение уровня креатинина крови (на >50% в течение 2-6 месяцев);

3) острый нефритический синдром;

4) ХБП С1-С5 и водно-электролитные нарушения и ацидоз (потеря жидкости и гиповолемия, гиперкалиемия, гипокалиемия, гипонатриемия, метаболический ацидоз, декомпенсированный);

5) ХБП С5 с любым из следующих осложнений, требующим экстренной терапии, включая начало диализа: нарушение функций ЦНС; серозиты; декомпенсация метаболического ацидоза; гиперкалиемия; неконтролируемая гипергидратация (анасарка, отек легких) и АГ; тяжелая БЭН;

6) ХБП С1-С5Д и резистентная к амбулаторному лечению АГ (включая гипертензивный криз);

7) впервые выявленное снижение СКФ <30 мл/мин/1,73 м2.

У пациентов с ХБП С5 в отсутствие жизнеугрожающих осложнений ТПН мы не рекомендуем начинать ЗПТ при рСКФ по уравнению СКD-EPI >9 мл/мин/1,73 м2 или клиренса мочевины/клиренса мочевины и креатинина >8 мл/мин для предупреждения неблагоприятных клинических исходов и снижения расходов на лечение.

Действия терапевта при декомпенсации заболевания (период подбора/коррекции терапии) Кратность осмотра 1 раз в 2 недели. Обязательные лабораторные исследования (1 раз в 2 недели): • креатинин крови; • калий в крови; • клинический анализ мочи. Консультации специалистов Нефролог (при ↓ СКФ < 60 и/или ↑ альбуминурии более 300 мг/г).

Диспансерное наблюдение (пожизненно) Кратность осмотра 1 раз в год. Обязательные лабораторно-инструментальные исследования: • клинический анализ крови; • клинический анализ мочи; • биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, калий, альбумин, мочевая кислота; • расчет СКФ по формуле CKD-EPI; • УЗИ почек – 1 раз в год. Консультации специалистов: Нефролог – 1 раз в год (для определения тактики диспансерного наблюдения).