Билет 4
17.Краткое профилактическое консультирование при предиабете.
Следует информировать о целевых уровнях глюкозы крови натощак (3.3-5.5 ммоль/л), после приема пищи (повышается до 7,8 ммоль/л (но не выше!)).
Рекомендуется: - ограничение простых углеводов и животных жиров, - снижение избыточной массы тела, - контроль АД. При наличии в анамнезе повышений уровня глюкозы крови провести полное обследование пациента в соответствии со стандартами медицинской помощи, при показаниях направить пациента на консультацию к эндокринологу. Необходим контроль уровня глюкозы крови: рекомендовать контролировать уровень глюкозы в кабинете медицинской профилактики или в домашних условиях - приобрести бытовой глюкометр.
Тактика врача-терапевта участкового при функциональной диспепсии: критерии диагностики, классификация, принципы лечения.
1) Критерии диагностики
Диагностические критерии функциональной диспепсии
Должны включать: 1. Один или более из: a. беспокоящее чувство полноты после еды b. быстрое насыщение c. эпигастральная боль d. эпигастральное жжение И 2. Отсутствие данных об органической патологии (включая ФГДС), которая могла бы объяснить возникновение симптомов
2) Классификация
В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных жалоб выделяют 2 основных клинических варианта ФД:
- с преобладанием синдрома боли в эпигастрии (прежнее название – язвенноподобный вариант);
- с преобладанием постпрандиального дистресс-синдрома (прежнее название – дискинетический вариант).
3) Лечение
Общие мероприятия
Общие мероприятия предполагают выявление причин, заставивших больного обратиться к врачу (снижение качества жизни, боязнь опухолевого заболевания и др.), тщательный сбор медицинского, социального и семейного анамнеза больного, установление доверительных отношений с пациентом с разъяснением механизмов возникновения у него симптомов ФД, анализ роли алиментарных факторов (желательно на основании ведения пациентом «пищевого дневника») и др. Выполнение данных рекомендаций способствует значительному повышению эффективности лечения.
Больным ФД рекомендуется частое (6 раз в день), дробное питание небольшими порциями с ограничением жирной и острой пищи, а также кофе. Желателен отказ от курения, употребления алкоголя, приема НПВП.
Медикаментозное лечение:
алгоритм
При синдроме боли (язвенноподобный вариант) =
антисекреторные (ИПП в стандартных дозах).
При постпрандиальном дистресс-синдроме
(дискинетический вариант) = прокинетики(метлокропрамид), итоприда
гидрохлорид (ганатон 50 мгЗ раза).
Продолжительность основного курса 4 недели.
Далее в зависимости от самочувствия пациентов -индивидуальная схема поддерживающей терапии (врежиме «по требованию» или постоянная в половинных дозах и т.д.).
У доли пациентов целесообразноназначение эрадикационной терапии
Учитывая невысокие (< 10%) показатели устойчивости штаммов НР к кларитромицину в России, схемой первой линии является стандартная тройная схема эрадикационной терапии, включающая в себя ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки). В настоящее время разработаны меры, которые позволяют повысить эффективность стандартной тройной терапии:
1. Назначение дважды в день повышенной дозы ИПП (удвоенной по сравнению со стандартной).
2. Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПП и кларитромицином с 7 до 10-14 дней.
3. Добавление к стандартной тройной терапии висмута трикалия дицитрата в дозе 240 мг 2 раза в сутки.
4. Добавление к стандартной тройной терапии пробиотика Saccharomyces boulardii (по 250 мг 2 раза в сутки).
5. Подробное инструктирование пациента и контроль за точным соблюдением назначенного режима приема лекарственных средств.
Тактика врача-терапевта участкового при ревматоидном артрите: критерии диагностики, классификация, принципы лечения, показания для госпитализации, экспертиза нетрудоспособности.
Ревматоидный артрит (РА) - иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание, характеризующееся прогрессирующей деструкцией суставов и поражением внутренних органов, развитие которого определяется сложным взаимодействие факторов внешней среды и генетической предрасположенности, ведущих к глобальным нарушениям в системе гуморального и клеточного иммунитета
Классификация
Стадии:
— очень ранняя: длительность до 6 месяцев;
— ранняя: 6 — 12 месяцев;
— развёрнутая: более года;
— поздняя: более двух лет.
По активности болезни (DAS28)
0 (ремиссия): DAS28 меньше 2,6;
1 (низкая): DAS28 2,6 — 3,2;
2 (средняя): DAS28 3,2 — 5,1;
3 (высокая): DAS28 больше 5,1
Инструментальная характеристика
Наличие эрозии
Рентгенологическая стадия (1-4)
Иммунологическая характеристика
Ревматоидный фактор: серопозитивный/серонегативный;
Анти-ЦЦП: серопозитивный/серонегативныйПо функциональным классам
I сохранение самообслуживания, непрофессиональной и профессиональной деятельности
II сохранение самообслуживания, не профессиональной, нарушение профессиональной деятельности
III сохранение самообслуживания, нарушение профессиональной и непрофессиональной деятельности
IV нарушение всех видов деятельности
ДИАГНОСТИКА
Лабораторная диагностика
Диагностика ревматоидного артрита начинается с анализа крови.
В общем анализе крови обращают пристальное внимание на уровень гемоглобина, лейкоцитов, СОЭ. Данное обследование позволяет оценить выраженность воспалительного синдрома.
В биохимическом анализе крови изучается уровень фибриногена, СРБ, гаптоглобина, сиаловых кислот. Специфическими маркерами ревматоидного артрита являются следующие показатели:
Ревматоидный фактор в крови. Повышается в 60% случаев.
АЦЦП (антитела к циклическому цитруллиновому пептиду). Один из наиболее чувствительных методов ранней диагностики заболевания. Выявляются в 80-90% случаев.
Антинуклеарные антитела. Определяются в 10% случаев.
Анализ синовиальной жидкости. При исследовании оценивается ее прозрачность, цвет, количество лейкоцитов.
Инструментальная диагностика
Артроскопия – современный информативный и малотравматичный метод диагностики различных суставных заболеваний. Обследование проводится с помощью специального оптического прибора – артроскопа. Благодаря процедуре удается оценить распространенность патологии, провести дифференциальную диагностику ревматоидного артрита с другими заболеваниями (туберкулез, саркоидоз). Во время артроскопии возможно произвести забор материала для гистологического исследования.
Рентген суставов – основной метод инструментальной диагностики ревматоидного артрита. Существует несколько методик оценки стадии рентгенологических изменений в суставах. Врачи многопрофильной клиники «Здоровье» могут применить любую методику, наиболее подходящую в каждом конкретном случае.
Сцинтиграфия суставов – исследование, которое заключается в использовании радиоактивного вещества – технеция. В зависимости от его содержания в суставе оценивается активность патологического процесса.
Биопсия синовиальной оболочки сустава проводится редко. Процедура назначается с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.
МРТ – высокоточный метод инструментальной диагностики. Позволяет оценить степень деформации суставов, распространенность патологического процесса, его локализацию.
УЗИ суставов и внутренних органов назначается при тяжелом прогрессивном течении заболевания. С помощью ультразвукового исследования возможно оценить состояние сердца, печени, селезенки, поджелудочной железы и других органов.
Диагноз ревматоидный артрит выставляется при наличии 4 и более из следующих критериев:
утренняя скованность;
поражение мелких суставов;
симметричное поражение суставов, их припухлость;
наличие ревматоидных узелков;
наличие ревматоидного фактора в крови;
характерные рентгенологические изменения в суставах и костях.
Нетрудоспособность 30-45 дней.