Билет 6
Особенности организации первого этапа диспансеризации взрослого населения.
№404н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения" Профилактический медицинский осмотр 1) опрос (анкетирование); *анамнез, наследственность, жалобы, симптомы ХНИЗ: стенокардии, ТИА, ОНМК,ХОБЛ.аболеваний ЖКТ: *ФР развития ХНИЗ: курения, потребления алкоголя, НС и ПВ без назначения врача, характера питания, физической активности; *выявления у граждан старше 65 лет риска падений, остеопороза, депрессии, ХСН, некоррегированных нарушений слуха и зрения; 2) антропометрию (рост, масса тела, окружность талии), ИМТ; 3) измерение артериального давления; 4) общий холестерин в крови; 5) глюкоза в крови натощак; 6-7) определение относительного суммарного ССР у лиц 21-39 лет и абсолютного суммарного ССР у лиц 40-65 лет; 8) Флюорографию или Rgnлегких; 9) ЭКГ в покое (при первом ПМО и старше 35 лет); 10) измерение внутриглазного давления при первом прохождении ПМО, далее в возрасте 40 лет и старше 1 раз в год; 11) осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом женщин в возрасте от 18 до 39 лет 1 раз в год; 12) прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра, в том числе осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний. включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, ЛУ, фельдшером фельдшерского здравпункта или ФАП, врачом-терапевтом или врачом по мед. профилактике отделения (кабинета) мед. профилактики или центра здоровья. + 1 этап еще включает: = скрининг онкологических заболеваний = общий анализ крови = краткое индивидуальное профилактическое консультирование Приложение №2: Перечень мероприятий скрининга и исследований, направленных на раннее выявление онкологических заболеваний 1. В рамках ПМО или первого этапа диспансеризации проводятся: а) скрининг на выявление ЗНО шейки матки (у женщин): в возрасте 18 лет и старше - осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом 1 раз в год; в возрасте от 18 до 64 лет включительно - взятие мазка с шейки матки питологическое исследование мазка по Папаниколау с шейки матки 1 разв 3 года; 6) скрининг на выявление ЗНО молочных желез (у женщин): в возрасте от 40 до 75 лет включительно - маммография обеих молочных желез в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм <18> 1 разв 2 года; в) скрининг на выявление ЗНО предстательной железы (у мужчин): в возрасте 45, 50, 55, 60 и 64 лет - определение ПСА в крови; г) скрининг на выявление ЗНО толстого кишечника и прямой кишки: в возрасте от 40 до 64 лет включительно - исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим качественным или количественным методом раз в 2 года; в возрасте от 65 до 75 лет включительно - исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим качественным или количественным методом 1 раз в год; д) осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию шитовидной железы, лимфатических узлов; е) скрининг на выявление ЗНО пищевода, желудка и 12п-кишки: в возрасте 45 лет – ЭФГДС Анкетирование на выявление ХНИЗ, ФР их развития, туберкулеза и потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача * Форма анкеты и правила вынесения заключения по результатам опроса (анкетирования) Порядок проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения», утв. приказом МЗ РФ от 3 февраля 2015 г., № Збан + приложение к методическим рекомендациям «Диспансеризация определенных групп взрослого населения», 2015 г. Результаты анкетирования вносятся в Карту учета диспансеризации
Тактика врача-терапевта при хронической обструктивной болезни лёгких: диагностика обострений, показания для госпитализации, диспансерное наблюдение, экспертиза нетрудоспособности.
Обострение ХОБЛ - это острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки их обычных ежедневных колебаний и приводит к изменению режима используемой терапии.
Диагностика:
Критерии: усиление одышки, частое поверхностное дыхание, увеличение количества мокроты, появление гнойной мокроты, лихорадка, нарушение сознания, свистящее дыхание, усиление кашля, увеличение ЧСС и ЧДД на 20% и более, заложенность в грудной клетке, задержка жидкости.
Усиление кашля и отхождения мокроты без усиления одышки и падения сатурации
• Амоксициллин/клавуланат 625 мг (3 раза в сутки)
• Азитромицин 500 мг 1 раз в сут.
• Ацетилцистеин 600–1200 мг/сут.
• Сальбутамол 100–200 мкг на прием по потребности
• Фенотерол/ипратропий 2 инг. дозы на прием по потребности г/сут.
Усиление одышки, снижение переносимости повседневных нагрузок, умеренное с признаками гнойного воспаления или без них,
• Амоксициллин/клавуланат 625 мг (3 раза в стуки)
• Левофлоксацин 500 мг/сут. Ипратропия бромид/ Фенотерол 2 инг. дозы на прием по потребности,
• Ацетилцистеин 600 мг/сут.
Показания для госпитализации в дневной стационар медицинской организации:
нарастание тяжести симптомов более чем трое суток (усиление одышки, усиление экспекторации мокроты, усиление гнойности мокроты),
сответствие обострения критериям легкого или среднетяжелого обострения,
неэффективность начальной амбулаторной терапии обострения в течение трех суток,
обострение хронических сопутствующих заболеваний без нарушения функции жизненно важных органов второй степени и выше.
Плановые госпитализации в круглосуточный стационар больных ХОБЛ не предусмотрены.
Показания для неотложной госпитализации в круглосуточный стационар медицинской организации:
значительное нарастание тяжести симптомов (внезапно появившаяся тяжелая одышка),
появление новых симптомов (цианоз, периферические отеки),
неэффективность начальной терапии обострения в течение 3 суток,
обострение ХОБЛ у больных тяжелого и крайне тяжелого течения,
возникновение острых или обострение хронических сопутствующих заболеваний,
обострение ХОБЛ у больных старческого возраста.
Диспансерное наблюдение 3-6 раза в год в зависимости от тяжести.
Экспертиза нетрудоспособности:
При легкой степени тяжести во время обострения ориентировочные сроки временной нетрудоспособности у больных ХОБЛ составляет 10-12 дней.
При средней степени тяжести временная нетрудоспособность у больных ХОБЛ составляет 20-21 день.
При тяжелой степени тяжести – 21-28 дней.
При крайне тяжелом течении – более 28 дней.
Сроки временной нетрудоспособности составляют до 35 дней, из них стационарное лечение до 23 дней.
Тактика врача-терапевта участкового при длительных субфебрилитетах, лихорадках неясного генеза: критерии диагностики, причины, классификация. Лихорадка неясного генеза- клинический синдром различной этиологии, основной симптом которого –лихорадка, которая не проходит самостоятельно и удерживается дольше, чем при обычном инфекционном заболевании, но причины не удалось остановить. Длительный субфебрилитет – повышение температуры не превышает 37,9С и продолжается более 3 недель. Выделяют: низкий субфебрилитет (до 37,1С) и высокий (до 38С);, инфекционные(септические) и неинфекционные (асептические). ЛНГ:внутрибольничная, нейтропеническая, вич-ассоциированная, вернувшихся из тропиков, классическая) Причины ЛНГ: 1. Заболевания, не сопровожд. воспалительными изменениями в крови (=соэ, фибриноген,а2 и гамма-глобулины, срб в норме): постинфекционный субфебрилитет, пмс, гипоталамический синдром с нарушением терморегуляции, гипертиреоз,хр.железодефицитная анемия, язв.болезньжелудка и 12пк, БА, артифициальный субфебрилитет-симуляция, аггравация, нередко на фоне психопатич.р-в личности. 2. Заболевания, сопровождающиеся воспалительными изменениями: инфекционно-воспалительный(малосимптомные очаги хронич неспецифич инфекции:урогенитальные,бронхогенные, эндокринные; трудно выявляемые формы туберкулеза: в л/у, внелегочные; бруцеллез, мононуклеоз, токсоплазмоз), иммунововспалительный (хр.гепатит, няк, б.Крона, системные заболевния воспалительной ткани, системные васкулиты,воспалительные артропатии(болензь стилла, анкилозир спондилоартрит)), паранеопластическая реакция (лимфогранулематоз и др.лимфомы, лейкозы, ЗНО неустановленной этиологии(почки,кишечник, гениталии и др). Причины ЛНГ: легочной и внелегочной туберкулез, сепсис, ВИЧ, инфекционный эндокардит,абсцессы (внутрибрюшные, поддиафрагмальные, паранефральные, омт), цитомегаловирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз, брюшной тиф и паратифы, зно(лимфомы,лейкозы, миелодиспластический синдром, аденомы и рак печени, рак ПЖ, рак толстого кишечника, ПЗНОГМ, СКФ, Стилла, РА васкулиты в пожилом возрасте, лекарственные лихорадки: пенициллин,ванкомицин,барбитураты,метилдопа, цирроз, рецидив ТЭЛА, тиреотоксикоз, ВЗК) Диагностика: 3 критерия ЛНГ: сохраняющаяся или неоднократно рецидивирующая t*>38,3С, длительность >3нед, не удалось определить причину в течение 1 нед(>/= 3дн в больнице или >/= 3 амб посещений). Тактика осмотра: определить возможный очаг инфекции, выявить красные флажки онкологии, выявить возможный системный характер, исключить симуляцию, сформулировать диагностическую гипотезу. Лабораторный минимум: КАК, БАК(билирубин, алт, аст, мочевина, креатинин, скф, мочевая кислота, о.белок, срб,рф IgМ, эдс, вич, гепатиты, ттг, кал я/глист, кал на скрытую кровь, мокрота на МБТ 3-кратно). Инструментальный минимум: RgОГП, Rgпазух носа(при наличии симптоматики),УЗИ ОБП и почек (при симптоматике), полный осмотр гинеколога. Обследование 2 этапа: прокальцитонин, сасс,ггтп,щф,белковые фракции,ттг,свт3,свт4,атк цмв, посев крови на 3-кратные парные среды, посев мочи, суточная потерябелка с мочой, эдс, колоноскопия, кт огк, эхоКГ,диаскинтест, стернальная пункция. Обследование
3 этапа: мрт ГМ, ктБП, ч/пищеводная ЭхоКГ, антинуклеарный фактор, трепанобиопсия гребня подвздошной кости, ат к миелопироксидазе, ат к протеиназе-3, сцинтиграфия или пэт-кт всего тела. Принципы диагностики: соблюдение этапов диагностики, интерпретация результатов в соотсветсвие с клинической картиной, при отсутсвии обьяснения результатов продолжать поиск, повторить сомнительные обследования, привлекать смежных специалистов, четко формулировать цель обследования и консультации 60.Тактика врача-терапевта участкового при длительных субфебрилитетах, лихорадках неясного генеза: диагностический алгоритм на амбулаторном этапе, патогенетическая терапия. Лихорадка неясного генеза- клинический синдром различной этиологии, основной симптом которого –лихорадка, которая не проходит самостоятельно и удерживается дольше, чем при обычном инфекционном заболевании, но причины не удалось остановить. Длительный субфебрилитет – повышение температуры не превышает 37,9С и продолжается более 3 недель. Алгоритм диагностики на амбулаторном этапе: минимальное обследование -> развернутое обследование->углубленное обследование. Исключить причины: инфекция->онкология->СЗСТ->др.причины. Минимальное обследование: КАК, БАК(билирубин, алт, аст, мочевина, креатинин, скф, мочевая кислота, о.белок, срб,рф IgМ, эдс, вич, гепатиты, ттг, кал я/глист, кал на скрытую кровь, мокрота на МБТ 3-кратно, RgОГП, Rgпазух носа(при наличии симптоматики),УЗИ ОБП и почек (при симптоматике), полный осмотр гинеколога. Развернутое обследование: прокальцитонин, сасс,ггтп,щф,белковые фракции,ттг,свт3,свт4,атк цмв, посев крови на 3-кратные парные среды, посев мочи, суточная потерябелка с мочой, эдс, колоноскопия, кт огк, эхоКГ,диаскинтест, стернальная пункция. Углубленное обследование: мрт ГМ, ктБП, ч/пищеводная ЭхоКГ, антинуклеарный фактор, трепанобиопсия гребня подвздошной кости, ат к миелопироксидазе, ат к протеиназе-3, сцинтиграфия или пэт-кт всего тела. Патогенетическая терапия возможна только после установки причины лихорадки. Рекомендована симптоматическая терапия: 1) парацетамол 500-1000мг каждые 6ч до 4г/сут или 2,5г/сут если применяется в течение нескольких дней. 2) НПВС(ибупрофен 200-400мг каждые 5-6ч,макс2г/сут; аспирин 500мг каждые 5-6ч, макс 2,5г/сут, нельзя при яб,геморрагическом диатезе, аспириновой астме). При наличии указаний на инфекционную лихорадку-абт( если лихорадка больше 3 нед лучше отказаться от абт)