87 Тактика врача-терапевта участкового при хронической сердечной недостаточности: профилактика и диспансерное наблюдение, экспертиза нетрудоспособности

Ингибиторы КоА-редуктазы (статины) рекомендуются всем больным с целью профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО), включая ОИМ и вновь развившуюся ХСН, и достижением целевого уровня холестерина ЛПНП. Необходимо назначение статинов с контролем холестерина ЛПНП больным с ИБС как после ОИМ, так и без перенесённого ОИМ с целью профилактики развития ХСН.

Больным с АГ и высоким или очень высоким сердечно-сосудистым риском необходимо назначение антигипертензивного лечения с достижением уровня АД <140/90 мм рт. ст. для предотвращения развития ССО, в том числе и вновь развившейся ХСН.

Больным с АГ и высоким или очень высоким сердечно-сосудистым риском можно рассмотреть более строгий контроль АД <130/80 мм рт. ст. с целью дополнительного снижения риска развития новых случаев ХСН.

Необходимо назначение иАПФ (предпочтительнее периндоприла или рамиприла) больным с ИБС без перенесённого ОИМ и с умеренно сниженной или сохранённой ФВ ЛЖ для предотвращения ХСН.

Метформин должен быть средством выбора при лечении СД 2 типа с целью профилактики ХСН, возможного уменьшения риска госпитализаций и улучшения прогноза у больных с сочетанием ХСН и СД при отсутствии прямых противопоказаний.

Диспансерное наблюдение (пожизненно). Кратность осмотра 2 раза в год.

Обязательные лабораторно-инструментальные исследования 1 раз в год:

• клинический анализ крови;

• клинический анализ мочи;

• биохимический анализ крови: натрий, калий, креатинин с расчетом СКФ, общий билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза;

• общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, ТГ, ТТГ, сывороточное железо/ферритин (при необходимости);

• ЭКГ, Эхо-КГ.

Консультации специалистов Кардиолог:

• сохраняющаяся симптоматика, несмотря на ОМТ;

• ФВ ЛЖ меньше 35%;

• QRS больше 130 мс;

• возможность хирургического лечения основного заболевания.

Для целей медицинской экспертизы значимым является выявление реакции больного на физическую нагрузку, что определяется при проведении теста 6-минутной ходьбы

Критериями временной нетрудоспособности являются: прогрессирование симптомов ХСН (нарастание одышки, отеков, массы тела, слабости и т. д.), нарастание функционального класса ХСН у больного, неэффективность проводимой ранее базисной и симптоматической терапии ХСН. Ориентировочный период временной нетрудоспособности при I функциональном классе определен в 5-10 дней, II функциональном классе - 10-15 дней. III функциональном классе - 20-30 дней, IV функциональном классе - 30-40 дней, и показано направление больных на МСЭ.

При определении сроков временной нетрудоспособности пациентов целесообразно обращать внимание на особенности труда. На ранних стадиях развития заболевания (I-IIA) в период прогрессирования симптомов ХСН противопоказаны условия труда, связанные с интенсивной физической нагрузкой, избыточной температурой внешней среды рабочей зоны, запыленностью, ночным режимом и т. д.

III группа инвалидности устанавливается при ограничении способности к трудовой деятельности I степени или ограничении иных категорий жизнедеятельности в их различных сочетаниях. Обычно больные имеют на стадию и II и выше функциональный класс ХСН.

II группа инвалидности устанавливается лицам, которые имеют ограничения хотя бы одной категории жизнедеятельности II степени или их сочетание. Обычно больные имеют НБ стадию и III и выше функциональный класс ХСН.

I группа инвалидности устанавливается при ограничении одной из категорий жизнедеятельности (способность к трудовой деятельности, к передвижению, к самообслуживанию и т. д.). III степени или их сочетании. Обычно больные имеют III стадию и IV функциональный класс ХСН, характеризующиеся симптоматикой в покое или при малейшей физической или эмоциональной нагрузке.