Билет 22

1 Организация первичной медико-санитарной помощи в Российский Федерации.

ПРИКАЗ от 15 мая 2012 г. N 543н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ

Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Организация оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам в целях приближения к их месту жительства, месту работы или обучения осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, месту работы или учебы в определенных организациях, с учетом положений статьи 21 настоящего Федерального закона.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

В целях оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи, в структуре медицинских организаций могут создаваться подразделения медицинской помощи, оказывающие указанную помощь в неотложной форме.

2 Тактика врача-терапевта при фибрилляции предсердий: показания для госпитализации, профилактика и диспансерное наблюдение, экспертиза нетрудоспособности.

Фибрилляция предсердий — это наджелудочковой тахиаритмии с хаотической электрической активностью предсердий с частотой 350–700 в минуту (с отсутствием Р-волны на ЭКГ), исключающей возможность их координированного сокращения, и, как правило, нерегулярным ритмом желудочков.

Показания для госпитализации:

1. Плановая госпитализация:

- Подбор пульс-урежающей терапии. Наличие тахисистолии должно быть зарегистрировано на ЭКГ или в покое при холтеровском мониторировании ЭКГ;

- Коррекция антиаритмической терапии;

- Нарастание сердечной недостаточности при ФП;

- Постановка электрокардиостимулятора;

- Выполнение интервенционных и хирургических процедур.

2. Экстренная госпитализация:

- Фибрилляция предсердия с нарушением гемодинамики (пресинкопальные или синкопальные состояния, гипотония, признаки ишемии миокарда) вне зависимости от давности пароксизма и формы ФП и/или ФП с частым желудочковым ответом (>180 в минуту);

- Пароксизм ФП сроком до 48 часов при неэффективной попытке медикаментозной кардиоверсии или противопоказаниях к медикаментозной кардиоверсии;

- При наличии показаний (нестабильной гемодинамике, а также при наличии тахисистолии желудочков и предшествующем приеме антикоагулянтов согласно рекомендациям или приступе ФП длительностью до 48 часов), восстановление ритма или ритм-урежающая терапия может проводиться бригадой СМП на догоспитальном этапе.

Профилактика и дисп. наблюдение (в клин. рекомендациях в разделе профилактика описаны пункты дисп. наблюдения):

1. Пациента с впервые выявленной ФП или подозрением на неё – направить на консультацию к кардиологу или специалисту по лечению ФП (для обследования, оценки рисков и выбора тактики лечения)

Первичное обследование: ЭКГ, ЭхоКГ, КАК, Б/Х крови, суточное монитирование ЭКГ (по показаниям), определение уровня ТТГ и гормонов щитовидной железы (Т4 свободный);

2. С целью повышения эф-ти лечения – пожизненное диспансерное наблюдение как минимум 2 раза в год;

3. В рамках диспансерных осмотров – регулярная оценка наличия и динамику фоновых заболеваний и факторов риска (с целью снижения риска осложнений);

4. Всем пациентам, получающим терапию пероральными антикоагулянтами (варфарином или ПОАК) – регулярное наблюдение у кардиолога (для оценки переносимости терапии, развития осложнений, контроля ряда лаб. показателей);

5. Всем пациентам, получающим терапию АВК (антагонисты витамина К) – контроль МНО не реже 12 раз в год (при достижении терапевтического уровня от 2.0 до 3.0) с пребыванием в тер. окне более 65% наблюдений.

МНО у пациентов с искусственными клапанами примерно 2.5 – 3.5;

МНО у пациентов с терапией АВК+ингибиторы агрегации тромбоцитов 2.0 – 2.5;

6. Всем пациентам, получающим терапию пероральными антикоагулянтами - регулярный контроль общего анализа крови (не реже 1 раза в 6 месяцев) (для выявления асимптомной анемии, являющейся проявлением скрытого кровотечения или не диагностированного ранее новообразования);

7. При каждом осмотре – оценка соблюдения режима и адекватность антикоагулянтной терапии (с целью снижения риска тромбов (+инсульта);

8. Определение уровня креатинина крови и клиренса не реже 1 раза в год;

9. Для исключения проаритмогенного действия препаратов у пациентов с фибрилляцией предсердий, находящихся на антиаритмической или пульс-урежающей терапии, рекомендуется снятие и расшифровка ЭКГ в 12 отведениях не реже 1 раза в год (PQ, QRS, QTc);