Билет 1
Организация первичной медико-санитарной помощи в Российской Федерации.
Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) -
центральное звено системы здравоохранения, ведущий инструмент достижения здоровья для всех
первый этап непрерывного процесса охраны здоровья населения, максимально приближенный к месту жительства и работы людей.
точка контакта гражданина со всей системой здравоохранения
На уровне ПМСП должны решаться или координироваться до 80% проблем здоровья.
Статья 33. ПМСП. Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по:
Профилактике
Диагностике
Лечению заболеваний и состояний
Медицинской реабилитации
Наблюдению за течением беременности
Формированию здорового образа жизни
И санитарно-гигиеническому просвещению населения
Основные принципы ПМСП:
Всеобщий охват, доступность
Ориентирование на нужды населения (адаптация к местности)
Политика охраны здоровья населения (профилактический подход)
Вопросы руководства (технологии)
Первичная медико-санитарная помощь как основа системы организации медицинской помощи в Российской Федерации.
№543
Организация оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам в целях приближения к их месту жительства, месту работы или обучения осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, месту работы или учебы в определенных организациях, с учетом положений статьи 21 настоящего Федерального закона.
Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.
В целях оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи, в структуре медицинских организаций могут создаваться подразделения медицинской помощи, оказывающие указанную помощь в неотложной форме.
тактика врача терапевта при внебольничной пневмонии: диагностика, формулировка диагноза,оперделение выбора места лечения,наблюдение.
Диагностика- переохлождение, заболевания на кануне. Жалобы- синдром интоксикации ( температура, потоотделение, слабость), боль в грудной клетке( возможно) , кашель с мокротой, мелкопузырчатые хрипы. Повышение ЧСС, ЧДД, АД.
в клинике лейкоцитоз 10+, СРБ
Rg -самое важное(ОГП) в будущем КТ.
сатурация!!!.
Формулировка диагноза:
по мкб: J13-18 , вызванная стрептококками,клебсиелами, стафилококами, эшерихиями, перечисляйте все что знаете.+ если есть ДН стадия.
Определение места лечения- CURB 65 и CRB 65 - нарушение сознания, мочевина больше 7, чдд, АД, возраст.
Диспансерное наблюдение: 1-2 раза за год. и все, консультация пульмонолога. Сатурация
36. Тактика врача-терапевта при внебольничной пневмонии: диагностика, критерии тяжелого течения пневмоний, показания для госпитализации, принципы лечения.
Диагностика — ответ в 35 вопросе.
Критерии тяжелого состояния: «Большие» критерии:
Выраженная дыхательная недостаточность (требуется ИВЛ)
Септический шок (необходимость введения вазопрессоров)
«Малые» критерии1:
ЧДД>30/мин
РаО2/FiO2 ≤ 250
Мультилобарная инфильтрация
Нарушение сознания
Уремия (остаточный азот мочевины2 ≥ 20 мг/дл)
Лейкопения (лейкоциты < 4 х 109/л)
Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 1012/л)
Гипотермия (<360C)
Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии
Показания для госпитализации:
Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков:
1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией;
2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л;
3) тахипноэ ≥ 30/мин;
4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического ≤ 60 мм рт.ст.;
5) возраст пациента ≥ 65 лет.
надо 3 и больше.
Принципы лечения:
Принцип в излечении основного заболевания, устранение осложнений заболевания, профилактика осложнений.
Немедикаментозное лечение
Всем пациентам с ВП физической нагрузки, потребление жидкости в достаточном объеме,
прекращение курения
Лечение- о2 при сатурации менее 95.
антиагреганты или антикоагулянты ( скажи мол если нет противопоказаний шкала ХАЗБЛЕД)
Антибактериальная терапия-не позднее 8 ч с момента верификации диагноза.
Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных пациентов
1.Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний1, не принимавших за последние 3 мес АБП системного действия ≥2 дней и не имеющих других факторов риска2 - Амоксициллин** внутрь альтернатива- Макролид (азитромицин**, кларитромицин**) внутрь
2.Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями1 и/или принимавшими за последние 3 мес АБП системного действия ≥2 дней и/или имеющих другие факторы риска2 - Амоксициллин+клавулановая кислота** внутрь ИЛИАмпициллин+сульбактам** внутрь — АЛЬТЕРНАТИВА левофлоксацин**, моксифлоксацин .
Антибактериальная терапия нетяжелой ВП в стационаре
1.Ампициллин** в/в, в/м ИЛИ Амоксициллин+клавулановая кислота** , в/в, в/ ИЛИ Ампициллин+сульбактам** , в/в, в/м
2.Амоксициллин+клавулановая кислота** в/в, в/м ИЛИ Ампициллин+сульбактам** , в/в, в/м ИЛИ ЦС III поколения (цефотаксим**,цефтриаксон**) в/в, в/м ИЛИ РХ (левофлоксацин**, моксифлоксацин**) в/в ИЛИ Цефтаролина фосамил**3 в/в ИЛИ Эртапенем**4 в/в, в/м.
при подтвержденном гриппе — осельтамивир.
Жаропонижающие- парацетамол…
37. Тактика врача-терапевта при внебольничной пневмонии: показания для госпитализации, экспертиза нетрудоспособности, профилактика, диспансерное наблюдение.
Показания к госпитализации-ответ в 36 вопросе.
Экспертиза нетрудоспособности- 20-21день.
Профилактика- вакцины для профилактики пневмококковых инфекций и вакцины для профилактики гриппа
ЗОЖ(не курить не пить не наркоманить правильно питаться закаляться)
одеваться по погоде
Диспансерное наблюдение- 1 раз в год -По рекомендации врача-пульмонолога (ну крч- врач сам решает надоли ему диспансерное наблюдеие, как правило для тех кто старше 55 лет и имеет знатное осложнение )
Паллиативная медицина в амбулаторно-поликлинической практике. Подходы к обезболиванию.
Паллиативная помощь — это активная помощь больным, которые находятся на поздней стадии прогрессирующего неизлечимого заболевания. Паллиативная помощь-подход, целью которого является улучшение качества жизни пациентов и членов их семей, оказавшейся перед лицом угрожающего жизни заболевания. Цель достигается путем: предупреждения и облегчения страданий благодаря раннему выявлению, тщательной оценке и купированию боли и др тягостных физических симптомов, а так же оказанию психо-социальной и духовной поддержке. Задачи: достижение, поддержка, сохранение и повышение, насколько это возможно, качества жизни пациента. Для предоставления ПП необходимо обеспечивать её доступность в форме ПМСП. Задачи врача: 1) уметь определить, оценить и корригировать симптоматику угрожающего жизни заболевания, определяющую качество жизни. 2) уметь правильно и своевременно определять показания и назначить обезболивание в тч наркотическое. 3) иметь навыки коммуникации с неизлечимыми больными и их родственниками. 4) уметь работать в команде со специалистами др специальностей. Регламентирующие документы: ФЗ 323 и ФЗ 18, приказ Минздрава РФ №543Н, постановление правительства РФ №1610, приказ Минздрава РФ и минтруда и соцзащиты РФ № 345Н/372Н. Оказание паллиативной помощи осуществляется МО государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения с учетом права выбора врача и МО. ПП оказывается на основе принципов соблюдения этических и моральных норм, уважительного и гуманного отношения к пациенту и его родственникам. Условия оказания: амбулаторно ( в т.ч на дому, при вызове мед работника), стационарно. ПП оказывается взрослым с неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями или состояниями в стадии, когда исчерпаны возможности этиопатологического лечения, при наличии медицинских показаний Основные группы заболеваний: Различные формы ЗНО Органная недостаточность в стадии декомпенсации Хронические прогрессирующие заболевания терапевтического профиля в терминальной стадии; Тяжелые необратимые последствия травм, нуждающиеся в симптоматической терапии и обеспечении ухода; Дегенеративные заболевания Н.С. на поздних стадиях; Различные формы деменции(Б-нь Альцгеймера в терминальной стадии) Пациенты с социально-значимыми инфек. Заболеваниями в терминальной стадии развития. Паллиативная медицинская помощь в амб. Условиях: Выездная патронажная служба(с трук-ре любой МО) Отделения ПМП Хосписа Кабинет ПМП в поликлинике или другой медорганизации Функции кабинета ПМП: Оказание ПМП в амбулаторных условиях, в т.ч. на дому при вызове медицинского работника; Динамическое наблюдение за нуждающимися пац-ми; Назначение и выписывание наркотических и психотропных ЛС Направление при наличии медицинских показаний пациентов в МО, оказывающую ПМП в стационарных условиях; Направление пациента, нуждающимся в круглосуточном сестринском наблюдении/ уходе, в случае если отсутств. медпоказания для постоянного наблюдения врача, в отделении или дом (больницу) сестринского ухода; Организаций консультаций пациентов врачом- специалистом по вопросам паллиатив. Помощи; Оказание социально-психологической помощи пациентам и их родственникам; Взаимодействие с органами и организациями социального обслуживания; Обучение пациентов , родственников и лиц, осуществляющих уход, навыкам ухода. Повышение профессиональной квалификации медработников; Осуществление учета пациентов, нуждающихся в оказании ПМП,; Ведение учетной и отчетной документации Боль- неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей . Принципы терапии онкологической боли- 3-ступенчатая лестница обезболивания. Диагностика интенсивности болевого синдрома определяется в соответствии со шкалами: Нумерологическая оценочная шкала (НОШ) Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) без градуировки. 1 ступень ( слабая боль) до 40% ВАШ. Больной спокойно сообщает о своей боли, которая хорошо купируется за 4-6 час, парацетамолом, анальгином или средними дозами НПВП, ночной сон не нарушается из-за боли. Обезболивание: неопиоидные аналгетики (НПВП, парацетамол)+ адъювантная терапия 2 ступень ( умеренная боль) 40-70% ВАШ. ночной сон нарушен приступами боли. Обезболивание: Слабый опиоидный анальгетик -трамадол. 3 ступень (сильная боль) более 70% ВАШ. боль вызывает страдание у пациента при воспоминании о ней, нарушает его ночной сон. Обезболивание: Сильные опиоиды + неопиаты 4 ступень (нестерпимая боль) 100% ВАШ. Больной на момент осмотра мечется, стонет, страдает от сильной боли, принимает вынужденное положение. Необходима неотложная помощь. Основа терапии опиоидными препаратами: Через рот По часам По восходящей Индивидуальный подход Внимание к деталям
23. Паллиативная медицина в амбулаторно-поликлинической практике. Система долговременного ухода и роль врача-терапевта .
1343 — порядок оказания паллиаттивной помощи. Паллиативная помощь — это активная помощь больным, которые находятся на поздней стадии прогрессирующего неизлечимого заболевания. Паллиативная помощь: • обеспечивает облегчение боли и других симптомов, причиняющих страдания; • утверждает жизнь и относится к умиранию как к естественному процессу; • не стремится ни ускорить, ни отдалить наступление смерти; • включает психологические и духовные аспекты помощи пациентам; • предлагает систему поддержки, помогающую пациентам жить по возможности активно до наступления смерти; • использует командный подход для удовлетворения потребностей пациентов, в том числе при необходимости предлагает психологическое консультирование родным пациента в период переживания утраты; • применима на ранних стадиях болезни в сочетании с другими видами терапии, предназначаемыми для продления жизни, такими как химиотерапия или радиотерапия, и включает проведение исследований, необходимых для лучшего понимания и ведения причиняющих страдания клинических осложнений. Система долговременного ухода — основанная на межведомственном взаимодействии комплексная система организации и предоставления гражданам, нуждающимся в постороннем уходе. Система долговременного ухода (СДУ) — это комплексная программа поддержки граждан пожилого возраста и инвалидов, частично или полностью утративших способность самообслуживания. Система включает поддержку семейного ухода, социальное обслуживание и медицинскую помощь на дому, в полустационарной и стационарной форме с привлечением службы сиделок и патронажа. Приказ Минтруда России от 29.09.2020 N 667- "О реализации в отдельных субъектах Российской Федерации в 2021 году Типовой модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в постороннем уходе" Главная цель – обеспечить людям, нуждающимся в уходе, сбалансированное социальное обслуживание и медицинскую помощь как на дому, так и в стационаре, а также научить их семьи оказывать помощь близким самостоятельно. Социальный пакет долговременного ухода предоставляется бесплатно. К целевым группам системы долговременного ухода относятся: – нуждающиеся пожилые граждане; – нуждающиеся инвалиды; – нуждающиеся неизлечимо больные граждане. Основанием для включения в систему долговременного ухода является признание гражданина нуждающимся в связи с полной или частичной утратой способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности. Включение гражданина в систему долговременного ухода осуществляется на основании заключенного договора о предоставлении соцобслуживания в рамках системы долговременного ухода. Уровни нуждаемости в социальном обслуживании: Первый уровень нуждаемости в постороннем уходе – от одного до нескольких часов несколько раз в неделю. Второй уровень нуждаемости в постороннем уходе – от одного до нескольких часов ежедневно. Третий уровень нуждаемости в постороннем уходе – от нескольких часов до 24 часов ежедневно, включая ночные часы. Оценивает потребность в долговременном уходе комиссия. Помимо акта обследования социально-бытовых условий, специалисты оценивают возможности и затруднения человека в самостоятельной жизни. Сотрудники, проводящие оценку потребностей ( «типизацию»), при оформлении участника программы долговременного ухода запросят в базах данных все льготы, которые положены гражданину по соцобслуживанию. По итогам типизации будет составлен список требуемых услуг. К примеру, помощь в прогулке, купании, приеме пищи и т.п.