Билет 20
Скрининг онкологических заболеваний в практике врача-терапевта участкового: рак молочной железы, лёгкого, кожи, кишечника Скрининг-это комплекс мероприятий, включающий в себя профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, проводимых в целях выявления опухоли на ранней стадии, когда еще нет симптомов болезни. Цель скрининга- раннее выявление и лечение бессимптомного рака. Онкологический скрининг молочной железы – комплекс инструментальных и лабораторных обследований, позволяющих обнаружить рак груди на доклинической стадии. Возрастная группа для данного скрининга 40-75 лет с кратностью проведения 1 раза в 2 года. В программу онкоскрининга входит УЗИ молочных желез и/или маммография, при необходимости — определение онкомаркера рака молочной железы (СА15-3), осмотр и пальпация молочных желез онкологом-маммологом. Основной задачей скрининга является ранняя диагностика рака молочных желез у женщин и своевременное направление больных с выявленными заболеваниями на лечение в специализированные учреждения. Скрининг рака лёгкого: В качестве скрининга рассматриваются такие методы лучевой диагностики, как рентгенография органов грудной клетки (РГ ОГК) и низкодозная компьютерная томография грудной клетки (НДКТ ГК). В соответствии с приказом о диспансеризации взрослых групп населения, в России на втором этапе диспансеризации специалист по необходимости может назначить проведение РГ ОГК или НДКТ ГК. Скрининг рака кожи: клиническое обследование кожи наиболее распространённый скрининговый тест. Скрининг рака кишечника: скрининговый тест исследование кала на скрытую кровь возрастным группам 40-64 лет 1 раз в 2 года. Лицам 65-75 лет ежегодно. На втором этапе диспансеризации по необходимости проведение дополнительных методов обследования таких как колоноскопия.
Тактика врача-терапевта при фибрилляции предсердий: стратегия контроля ритма.
Существуют две принципиальные стратегии в лечении ФП:
•стратегия контроля ритма: восстановление синусового ритма с последующей профилактикой рецидивов аритмии при помощи постоянной медикаментозной антиаритмической терапии или методов катетерной аблации;
•стратегия контроля ЧСС: сохранение ФП (отказ от восстановления синусового ритма) с достижением адекватного урежения ЧСС и постоянной полноценной антикоагулянтной терапией.
Купирование пароксизма ФП.
Для медикаментозной кардиоверсии могут использоваться либо антиаритмические препараты с доказанной эффективностью, относящиеся к Iгруппе(блокатор Na каналов) (флекаинид, ПРОПАФЕНОН) или к IIIгрупп(блок K каналов) (дофетилид ибутилид, нибентан, АМИАДОРОН), .Нельзя использовать сердечные гликозиды и соталол.
Если пароксизм ФП длится менее 48 ч, то его купирование можно осуществлять без полноценной антикоагулянтной подготовки, однако оправдано введение либо гепарина 4000–5000 ЕД внутривенно, либо низкомолекулярных гепаринов (надропарина кальция 0,6 или Эноксипарин натрия 0,4 п/к).
Если пароксизм ФП длится более 48 ч, то риск развития тромбоэмболических осложнений резко возрастает; в этом случае перед восстанавлением синусового ритма необходимо начать полноценную антикоагулянтную терапию (варфарин , но МНО 2-3, АПИКСАБАН, ДАБИГАТРАН, РИВАРАКСОБНА ЛУЧШЕ потому что не надо контролировать мно и меньше осложнений ).
Тяжёлые нарушения гемодинамики (шок, коллапс, стенокардия, отёк лёгких) во время пароксизма ФП требуют немедленного проведения электроимпульсной терапии. При непереносимости или многократной неэффективности (в анамнезе) антиаритмических препаратов купирование пароксизма также проводят с помощью электроимпульсной терапии.
•Прокаинамид(новокаинамид) вводят вв струйно медленно в дозе 1000 мг в течение 8–10 мин или внутривенно капельно под постоянным контролем АД, ЧСС и ЭКГ. В момент восстановления синусового ритма введение препарата прекращают. В связи с возможностью снижения АД его нужно вводить в горизонтальном положении больного, имея рядом приготовленный шприц с 0,3–0,5 мл 1% раствора фенилэфрина (мезатона).
•Нибентан, препарат III класса. Вводят вв капельно или струйно медленно в дозе 0,125 мг/кг (10–15 мг) под постоянным мониторным контролем ЭКГ, который проводят не менее 4–6 ч после окончания введения препарата и продлевают до 8 ч при возникновении желудочковых аритмий. При неэффективности первого введения нибентана возможно повторное введение препарата через 20 мин в той же дозе.
•Амиодарон, если учитывать особенности его фармакодинамики, не может быть рекомендован как средство быстрого восстановления синусового ритма у больных с пароксизмальной формой ФП. Максимальный его эффект развивается через 2–6 ч.
С целью купирования пароксизмальной формы ФП амиодарон сначала вводят в виде болюса внутривенно из расчёта 5 мг/кг, а затем продолжают вводить капельно в дозе 50 мг/ч. При такой схеме введения амиодарона у 70–80% больных с пароксизмальной формой ФП в течение первых 8–12 ч восстанавливается синусовый ритм.( макс доза за сутки 1200)
•Пропафенон( таблетка в кармане) У ряда больных без серьёзных органических поражений сердца одномоментный приём 300–450 мг пропафенона внутрь может успешно применяться для самостоятельного купирования пароксизма ФП в амбулаторных условиях. Но прежде чем рекомендовать больному этот способ устранения ФП, эффективность и безопасность его должны быть неоднократно проверены в стационарных условиях.
•Хинидин 0,2 (пролонг. форма) по 1 таблетке один раз в 6–8 ч, в сумме не более 0,6 в сутки.
Чреспищеводная стимуляция сердца для купирования ФП неэффективна.
После успешного купирования пароксизмальной формы ФП необходимо начать или скорригировать профилактическую антиаритмическую терапию.
После первого пароксизма ФП длительность медикаментозной терапии может составлять 1,5–2 мес, при рецидивирующих эпизодах ФП в большинстве случаев медикаментозная терапия должна быть постоянной.
Профилактическую антиаритмическую терапию при пароксизмальной ФП проводят во всех случаях, за исключением:
•редких (один раз в несколько месяцев или лет), хорошо переносимых приступов, которые легко купируются в пределах 2 сут;
•при неэффективности или непереносимости всех антиаритмических средств и их комбинаций;
•при наличии противопоказаний к приёму антиаритмических средств (СССУ с брадикардией менее 50 уд/мин, паузами более 3 с, увеличение P–Q до 0,24 с и более, АВ-блокада II степени 2-го типа или III степени) либо возникновении этих нарушений на фоне терапии; последней категории больных показана имплантация ЭКС с последующим назначением антиаритмических препаратов.
Из применяемых в России с целью профилактики рецидивов ФП антиаритмических средств наиболее эффективными считают препараты IA класса (хинидин, дизопирамид), IC класса (этацизин, этмозин, пропафенон, аллапинин) и III класса (амиодарон, соталол).
В качестве профилактической антиаритмической терапии при ФП применяют:
•хинидин 0,2 г (ретардная форма) по 1 таблетке 2–3 раза в сутки;
•дизопирамид 0,1 г по 1 таблетке 3–4 раза в сутки;
•пропафенон 0,15 г по 1 таблетке 3–4 раза в сутки или по 2 таблетки 3 раза
в сутки;
•этацизин 0,05 г по 1/2–1 таблетке 3–4 раза в сутки;
•аллапинин 0,025 г по 1/2–1 таблетке 3–4 раза в сутки;
•соталол 0,08–0,32 г в сутки (на 2 или 3 приёма);
•амиодарон в поддерживающей дозе 0,2–0,4 г в сутки.
При тенденции к брадикардии предпочтительно назначение препаратов. с холинолитическим (хинидин, дизопирамид) или симпатомиметическим (аллапинин) действием.
После первого в жизни приступа ФП в качестве профилактической антиаритмической терапии можно назначать β-адреноблокаторы или блокатор кальциевых каналов верапамил. Если эпизоды ФП продолжают возникать, переходят на антиаритмические средства IA, IC или III класса.
При неэффективности антиаритмических препаратов и при сохраняющихся частых, плохо переносимых пароксизмах ФП следует рассматривать вопрос о проведении радиочастотной абляции (очаг аритмии (патологические проводящие пути) разрушают (то есть, проводят его деструкцию) нагреванием с помощью воздействия электрическим током). При отсутствии эффекта от радиочастотной катетерной абляции показано назначение урежающей ритм терапии (дигоксин0,125–0,25 мг/сут с β-блокатором) для уменьшения тахисистолии во время пароксизма в сочетании с антикоагулянтами/аспирином.
Восстановление синусового ритма при персистирующей форме ФП. К восстановлению синусового ритма следует стремиться, если можно рассчитывать на безопасность кардиоверсии и на достаточно длительное удержание синусового ритма. Дополнительными основаниями выбирать тактику контроля ритма служат молодой и ср. возраст больных, плохая переносимость аритмии, 1я попытка устранения аритмии.
Диспансеризация 2 раза в год
Экспертиза трудоспособности:
Рекомендуемые сроки временной нетрудоспособности 1. Острые нарушения ритма:
пароксизм ФП (короткий приступ без осложнений) — 7— 10 дней;
пароксизм ФП (затяжной приступ с нарушением гемодинамики) — 10—14 дней.
После имплантации стимулятора — 1,5—2 мес при отсутствии осложнений
Тактика врача-терапевта участкового при гепатитах: принципы диагностики, осложнения, лечение, показания для госпитализации, профилактика и диспансерное наблюдение, экспертиза нетрудоспособности.
Для диагностики заболевания необходимо наличие одного из двух первых симптомов заболевания и не менее одного признака по данным УЗИ.
Симптомы заболевания:
• астенический синдром: слабость, повышенная утомляемость;
• отклонения от нормы в биохимических показателях крови: АЛТ, АСТ;
• увеличение печени и/или селезенки, выявленные при осмотре или по данным УЗИ (анамнестически).
Действия терапевта (ВОП) при подозрении на заболевание
Обязательные лабораторные исследования:
• клинический анализ крови;
• биохимическое исследование крови: глюкоза, общий холестерин, билирубин общий и прямой, АЛТ, АСТ, общий белок, альбумин щелочная фосфатаза;
• МНО
• анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С. Обязательные инструментальные исследования:
• УЗИ органов брюшной полости: печени; селезенки; определение диаметра воротной и селезеночной вен; наличие/отсутствие свободной жидкости;
• ЭКГ. Консультации специалистов Гастроэнтеролог. Инфекционист – при выявлении анти-HCV и/или HBsAg
Алгоритмы ведения пациентов
Действия терапевта (ВОП) при декомпенсации заболевания до нормализации/повышения уровня печеночных ферментов не более 2-2.5 норм (период подбора/коррекции терапии)
Кратность осмотра 1 раз в 2 недели.
Осложнения:
1: острая печёночная энцефалопатия (печеночна кома), кровотечения (носовые, маточные, кишечные)
2: фиброз печени, стеатогепатит, цирроз печени, рак печени, портальная гипертензия, асцит, варикозное расширение вен, скрытые кровотечения, печеночная энцефалопатия, присоединение вторичной инфекции
3: цирроз
Профилактика:
Рекомендуется вакцинация против гепатита А и В для предотвращения инфицирования этими вирусами
Активное выявление источников инфекции
Благоустройство населенных пунктов
Диспансерное наблюдение (пожизненно)
Кратность осмотра терапевта 1 раз в 6 мес.
Обязательные лабораторные исследования:
• клинический анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов – 1 раз в 6 мес;
• биохимический анализ крови: глюкоза, общий холестерин, альбумин, АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочная фосфатаза, билирубин общий и прямой, мочевина, креатинин – 1 раз в 6 мес.;
Хронический гепатит
• альфа-фетопротеин – 1 раза в год (чаще – по показаниям). Обязательные инструментальные исследования: УЗИ органов брюшной полости – 1 раз в год. Консультации специалистов Гастроэнтеролог:
• при неосложненном течении – 1 раз в год;
• при осложненном течении – 2 раза в год.
Лечение:
Соблюдение диеты и режима питания:
Исключение алкоголя.
Медикаментозное лечение (назначение осуществляет гастроэнтеролог):
Гепатопротекторы
Купирование цитолитического синдрома, холестатического синдрома - Адеметионин 800–1600 мг/сут.
- УДХК 500–1500 мг/сут.
Глицирризиновая кислота (при гепатитах вирусной этиологии) 105–210 мг/сут. Доза подбирается индивидуально, начиная с самой низкой эффективной
А: Легкая степень тяжести – пероральная дезинтоксикация в объеме 2-3 литров жидкости в сутки
Средняя степень тяжести – инфузионная терапия: 800 – 1200 мл 5% раствора декстрозы** внутривенно капельно, меглюмина натрия сукцинат**-со скоростью до 90 капель/мин (1–4,5 мл/мин) — 400–800 мл/сут.
Тяжелая степень тяжести – усиление дезинтоксикационной терапии путем введения декстрана**, 10% раствора альбумина**, плазмы крови.
Антифибринолитическиих средств пациентам с наличием геморрагического синдрома для коррекции гемостаза (5% раствора аминокапроновой кислоты** cуточная доза 5-30 мг, апротинина**
Аминокислоты: адеметионин** первые две недели внутривенно струйно в дозе 800–1600 мг ежедневно с последующим переходом на таблетки 400 мг - по 2–4 таблетки в день, глицирризиновая кислота+фосфолипиды**
Дротаверин** - 40-80 мг 1-2 раза в сутки, папаверин 40 мг 2-3 раза в сутки.
При поражении поджелудочной железы: панкреатин** 25000 Ед. по 2-4 таблетки внутрь 3 раза в сутки во время еды, длительность курса 10-15 дней. Максимальная суточная доза – 16 таблеток
При выраженном холестатическом синдроме и длительной гипербилирубинемии всегда имеют место поражения желчевыводящих путей (холангита, холецистита, перехолецистита), требующие антибактериальной терапии: другие бета-лактамные антибактериальные препараты (цефазолин** или цефтриаксон** в дозе 1000мг 2 раза в сутки внутримышечно), метронидазол** 250 – 500 мг 3 раза в сутки внутрь. Длительность курса 10 – 14 дней. Предпочтительным является назначение метронидазола
В: как при А+
Этиотропная:
Энтекавир** назначается по 0,5 мг 1 раз в сутки или
Телбивудин** назначается в дозе 600 мг 1 раз в сутки или
Тенофовир** назначается в дозе 300 мг 1 раз в сутки.
При остром гепатите преднизолон** вводят по 75-100 мг в сутки в/в капельно (#дексаметазон**8-32 мг в/в капельно) в течение 7-10 дней
Аминокапроновая кислота
Адеметионин
панкреатин** 25 Ед. по 2-4 таблетки внутрь 3 раза в сутки во время еды, длительность курса 10-15 дней. Максимальная суточная доза – 16 таблеток
При выраженном холестатическом синдроме и длительной гипербилирубинемии всегда имеют место поражения желчевыводящих путей (холангита, холецистита, перехолецистита), требующие антибактериальной терапии: другие бета-лактамные антибактериальные препараты (цефазолин** или цефтриаксон** в дозе 1000мг 2 раза в сутки внутримышечно), метронидазол** 250 – 500 мг 3 раза в сутки внутрь. Длительность курса 10 – 14 дней. Предпочтительным является назначение метронидазола
С: как при А+
Противовирусные препараты:
Фиксированные комбинированные ПППД:
Велпатасвир + софосбувир** (ВЕЛ+СОФ**)
Глекапревир + пибрентасвир** (ГЛЕ+ПИБ**)
Гразопревир + элбасвир** (ГРА+ЭЛБ**)
Дасабувир; омбитасвир + паритапревир + ритонавирб** (ДСВ; ОБВ+ПТВ/р**)
Ледипасвир + софосбувир (ЛЕД+СОФ)
Экспертиза трудоспособности:
Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности:
алкогольный гепатит — 26—35 дней (требуется трудоустройство в зависимости от условий труда);
хронический активный гепатит — 40—45 дней (требуется трудоустройство в зависимости от условий труда);
хронический персистирующий гепатит (обострение) — 25—30 дней;
хронический гепатит неуточненный (обострение) — 25—35 дней.