5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Нейробиология_и_лечение_травматической_диссоциации
.pdfГлава 21. На пути к воплощенному “я": ДПДГ и соматические интервенции |
589 |
или иной степени является довербальным (скажем, безмолвный ужас) или прекортикальным и сенсорным по своей природе. В целом, восхо дящая переработка считается основополагающей для эмоциональной и когнитивной переработки. Она включает в себя не только общую пере работку телесных ощущений, но и фиксированные паттерны действий, наблюдаемые при активной защите (рефлекс вздрагивания и реакции “бей”, “беги”, “замри”), изменения в дыхании и мышечном тонусе, а так же активацию вегетативной нервной системы.
Восходящая переработка характеризуется следующими особенностя ми: а) сенсорные, эмоциональные и когнитивные аспекты травматиче ского опыта перерабатываются последовательно, а не одновременно, либо как априорное решение, либо как вмешательство, если одновре менная переработка слишком интенсивна; б) медленный процесс (идея
втом, чтобы замедлить материал, оставаясь на сенсорном уровне. Таким образом, происходит титрование информации и уменьшение интенсив ных абреакций за счет замедления спонтанной интеграции аффекта, ког ниций и сенсорного опыта, которая обычно происходит в ДПДГ); в) ак тивная позиция терапевта (его голос используется в активной манере для вовлечения клиента в процесс переработки, чтобы клиент оставался на месте); г) соматические воспоминания (восходящая переработка под ходит для проработки отношений с первичными фигурами привязанно сти и позволяет перерабатывать соматические реакции клиента даже при отсутствии конкретных образов или вербальных воспоминаний); д) фо кусировка на ощущениях (перед тем как клиент начнет перерабатывать материал, терапевт активно призывает его сосредоточиться только на те лесных ощущениях, а не на эмоциях или когнициях).
Клиента также инструктируют отбрасывать любой материал, кро ме сенсорного, по мере его появления. Если такой материал всплывает
впроцессе переработки, терапевт активно поощряет клиента отбросить это содержание и вернуться к сосредоточению только на сенсорном опы те. Такой тип переработки помогает фракционировать травматический материал, отделяя соматосенсорную обработку от когнитивной и аффек тивной. Этот тип обработки может быть недостаточным для полного раз решения травмы, но он развивает телесную осознанность, необходимую для аффективной и когнитивной переработки. Следовательно, в итоге, когда клиент способен получить доступ к травматическому пережива нию во всей его полноте, предлагается использовать стандартный прото кол ДПДГ для завершения процесса переработки, хотя во многих случа ях в этом может и не быть необходимости.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
590 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорил» правду
Можно замедлить процесс, помогая клиенту титровать и прорабатывать аспект травматического воспоминания без введения новой информации,
вслучаях, когда человек собирается диссоциировать или уже диссоции ровал до такой степени, что значительная дереализация или деперсонали зация мешает дальнейшей переработке с помощью ДПДГ. Бывает полезно перейти от переработки с помощью ДПДГ и BLS только к соматическо му отслеживанию, заменив сенсорную стимуляцию соматической сонастройкой и эмпатией, чтобы помочь клиенту оставаться в настоящем. Это можно сочетать с подкреплением или заземлением (фокусировка на чув ствах: обонянии, вкусе, звуке, осязании, зрении). В некоторых случаях достаточно заставить клиента сосредоточиться на микродвижениях тела
вотсутствие BLS, чтобы вызвать реакцию ориентации и, таким образом, вернуться к текущей переработке информации.
Соматические переплетения полезны для помощи при “застревании” переработки. Соматические микродвижения могут довольно драматич но решить проблему зацикливания при ДПДГ. Часто в этой фазе, как указывалось выше, гнев или другая сдерживаемая симпатическая реак ция возбуждения зачастую сдерживается потому, что воспринимается как опасная или постыдная. Некоторым людям мягкое приглашение к участию в отталкивании или ином высвобождении сдерживаемого гне ва или реакции “беги”, выраженной в медленных движениях, позволит ослабить и разрядить симпатическое возбуждение, и переработка может возобновиться. В некоторых случаях использование таких микродви жений приводит к тому, что субъективные единицы нарушения (SUD) становятся равными 0, а соматические движения обеспечивают значи тельную разрядку и ощутимое высвобождение энергии.
Элементы соматической терапии
Соматические интервенции отличаются от других психотерапевтиче ских интервенций тем, что проводятся в заметно замедленном режиме, чтобы дать клиентам достаточно времени для переживания их телесных ощущений. В соматической терапии подразумевается, что для ассоци ирования диссоциированного опыта внимание направляется на ощу щения в теле, а темп работы регулируется с помощью периодического использования ресурсов. Многие, но не все, из приведенных ниже сома тических интервенций взяты, в основном, из тренингов “Соматическая трансформация” Шерон Стенли [Stanley, 2005,2006], “Соматическое пе реживание” Питера Левина [Levine, 1997], из СП Пэт Огден [Ogden et al.,
Глава 21. На пути к воплощенному “я”: ДПДГ и соматические интервенции |
591 |
2006]. Многие из них могут быть использованы как во время стабилиза ции, так и во время переработки травмы. Они полезны сами по себе, но также могут быть использованы в качестве соматических переплетений во время ДПДГ-переработки.
Дыхание
Стандартный протокол ДПДГ включает в себя поощрение терапевтом клиента сделать глубокий вдох после циклов. Это повышает его теле сную осознанность и напоминает клиенту о необходимости использо вать один из основных доступных ему механизмов регуляции — дыха ние. Исследования показывают, что дыхание оказывает регулирующее воздействие не только на физиологическую активность тела, но и на мозг.
Дыхание, используемое в даосской и буддийской практике как часть тренинга релаксации и как неотъемлемая часть соматических вмеша тельств, оказывает глубокое влияние на функционирование гиппокампа с миндалиной. Роберт Фрайсингер и Рональд Харпер обнаружили, что вдыхание увеличивает скорость активации клеток в лимбической систе ме, в частности, в миндалине, в то время как выдыхание снижает скорость активации клеток — мозг затихает [Frysinger & Harper, 1989]. По наблю дениям авторов в клинической практике, направленные на расслаб ление “буддийские” типы дыхания, как правило, более эффективны при гипервозбужденных состояниях. Даосские подходы к дыханию, сосредо точенные на поддержании напряжения в теле посредством длительного выдоха (крик во время занятий боевыми искусствами), кажутся более полезными для клиентов, демонстрирующих диссоциативные реакции. Таким образом, подавление активации миндалины с помощью дыхания во время травматических воспоминаний может оптимизировать перера ботку информации, с одной стороны, увеличивая, а с другой уменьшая активность миндалины.
Многие терапевты используют длительные, чрезвычайно долгие циклы работы с клиентами. В результате внимание на дыхании может быть потеряно. Дорсально-вагальная или диссоциативная реакция часто включает в себя поверхностное дыхание или даже его остановку. В этом случае терапевт может прибегнуть к соматическому вмешательству: предупредить клиента об относительном отсутствии дыхания (задержке дыхания) или о поверхностном дыхании, или же напомнить ему о не обходимости дышать. Несколько слов предостережения: многие клиен ты научились уменьшать нежелательные физиологические ощущения
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
592 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
спомощью дыхания. Поэтому терапевт, возможно, захочет проинструк тировать клиентов не делать этого, а сосредоточиться на телесных ощу щениях и одновременно дышать “сквозь них”, не пытаясь избавиться от ощущений, а просто замечая их.
Соматическая эмпатия
Соматическая эмпатия — основополагающий элемент, лежащий в ос нове всех других соматических вмешательств [Paulsen & Stanley, 2005]. Она включает в себя максимально полное внимание терапевта к сома тическому опыту клиента. Это могут быть расспросы и внимание к са моотчету клиента о переживаниях, или, если терапевт опытный, ис пользование интуиции для восприятия соматического чувства клиента в собственном телесном опыте терапевта [Solomon, Watkins, & Paulsen, 2004]. Соматическая эмпатия выражается в активации терапевтом сво его собственного вентрального вагального состояния с его опытом связи со своим “я”, с другим и с контекстуальными ресурсами. Находясь в этом состоянии, терапевт одновременно внимательно прислушивается к ощу щениям клиента. Опыт клиента находится в фокусе внимания клиента и терапевта. Удержание этого вентрально-вагального состояния повыша ет способность клиента переносить ощущения. Терапевтический альянс становится удерживающей средой, в которой клиент может выйти из дорсального вагального отключения или разрешить симпатическое воз буждение в безопасности связи с исцеляющими ожиданиями терапевта, укрепляющими его собственные.
Границы
Границы имеют решающее значение для самоощущения человека, для его чувства безопасности и для эффективного лечения расстройств, связанных с травмой. Границы часто не развиваются должным образом в результате травмы привязанности; они вторгаются в травму и иногда становятся чрезмерно жесткими в попытке предотвратить дальнейшее травмирование. Развитие у клиента чувства границы “я” имеет решаю щее значение для эффективного лечения диссоциативных расстройств.
Границы можно исследовать с помощью простых упражнений, вклю чающих телесную осознанность. Клиенты могут исследовать свою реак цию на физическую близость, концентрируясь на телесных ощущениях и изменяя расстояние между собой и терапевтом. Затем терапевт может попросить клиентов вытянуть руки с вертикально поднятыми ладонями,
Глава 21. На пути к воплощенному“я”: ДПДГ и соматические интервенции |
593 |
попросить их нарисовать воображаемую границу вокруг себя и спро сить клиентов, что происходит в их теле. Еще одно простое упражнение на определение границ — использование веревки или шнура достаточ ной длины, чтобы клиенты могли сделать вокруг себя круг. И снова тера певту необходимо исследовать, как меняется чувство соматического “я”
уклиентов.
Умногих клиентов усиление чувства границ приведет к ощущению увеличения силы. Однако есть и такие, кто периодически впадает в еще больший коллапс, поскольку переживает изоляцию. Такие клиенты ско рее всего, захотят “слиться” с терапевтом. В этом случае очень важны гибкие, но твердые границы со стороны врача. Эти вопросы необходимо исследовать с точки зрения привязанности, мягко формируя соматиче скую толерантность с помощью телесной осознанности в процессе рабо ты в случае, если клиент желает “слиться” с терапевтом еще до перехода
клечению травмы. У других клиентов при установлении физической границы может возникнуть тормозящая реакция стыда. Такая реакция является сигналом к тому, чтобы провести дополнительную работу с глу бинными проблемами привязанности, чтобы сформировать большую то лерантность к акту установления границы.
Все эти упражнения полезны для помощи клиентам в переживании соматического самоощущения перед началом травмо-ориентированного лечения по стандартному протоколу ДПДГ. Однако в случае зацикли вания или подавленности их можно использовать и во время ДПДГтерапии, чтобы удержать клиента в пределах допустимого. Например, клиенты могут обвязывать себя веревкой или шнуром во время ДПДГпереработки. Если они находятся на грани гипервозбуждения, терапевт может попросить их встать, вытянуть руки ладонями вперед и провести вокруг себя границу — переплетение, сочетающее границы и интенсив ное движение (описано также ниже).
Соматические ресурсы
Такие ресурсы вызывают и укрепляют способность клиентов нахо диться в своем собственном вагальном состоянии. Взяв за основу со матическую эмпатию, терапевт проявляет уважительное любопытство к опыту, который клиенты считают жизненно важным. Клиенты описы вают либо внешнее окружение, либо внутренние явления, приносящие им комфорт, удовольствие, безопасность или другое желаемое чувство. Терапевт присоединяется к ним с эмпатическим восторгом, наблюдая за
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
594 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
их позитивными чувствами, будь то улыбки, “огонек” в глазах, рассла бление, наклоны вперед или другие проявления связанности и вовлечен ности.
Терапевт может поинтересоваться у недиссоциативных клиентов, ка кие ощущения они замечают в теле. Сильно диссоциативным клиентам ресурсы можно обеспечить сначала путем ограничения обсуждения фе номена, который вызывает вентральный вагальный ответ, не прося кли ентов обратить внимание на телесные ощущения. Со временем повторя ющееся задействование вентрально-вагальной нервной системы создаст безопасное состояние, в котором клиент начнет замечать соматические ощущения. Ресурсы могут быть любыми, начиная от прогулки по пляжу, образа звездной ночи, карих глаз лошади, воркования ребенка, молитвы или удовольствия от приготовления вкусного салата. Важно иметь пол ный арсенал средств для укрепления способности клиентов находиться в вентральном вагальном состоянии. Улучшенный доступ к вентраль ным вагальным состояниям означает, что клиенты смогут переносить негативные аффекты и соматическую боль лучше, чем без этих ресурсов.
Намеренное движение
В случаях непрекращающегося гипервозбуждения, а тем более в слу чаях дорсального вагального отключения, использование переплетения движений может восстановить защитную реакцию и вернуть клиента в окно толерантности. В этом случае терапевт может попросить клиентов встать и подвигаться. Это, как правило, очень помогает людям и обычно возвращает их к присутствию в своем теле.
Соматическое отслеживание
Антонио Дамасио утверждает: “Фоновое ощущение тела непрерывно, хотя человек его почти не замечает, поскольку оно представляет собой не конкретную часть чего-либо в теле, а скорее общее состояние почти всего происходящего в нем” [Damasio, 1994, р. 152]. Пэт Огден и ее кол леги считают, что “способность чувствовать и описывать ощущения и от делять их от эмоций и когниций, связанных с травмой, повышает воз можность реинтеграции клиентом соматического опыта травмы, чтобы установить новые значения и понимание своего прошлого” [Ogden et al. 2006, р. 17].
Соматическое отслеживание — еще один основополагающий элемент соматической работы. Это означает, что терапевт от момента к моменту,
Глава 21. На пут к воплощенному “я” ДПДГ и соматические интервенции 595
в очень спокойной и медленной манере, расспрашивает клиента о его ощущениях. Иногда это включает в себя вопросы о том, что и где кли ент замечает в своем теле в один момент, а затем в следующий. Иногда отслеживание включает в себя то, что терапевт замечает, возможно, еще не замеченное клиентом, например, сжимание, движение конечности или покраснение лица.
Клиенту предлагается сообщать не названия эмоций, не интерпрета ции, не когнитивные отчеты, а примитивные и непереработанные дан ные телесного чувства, а именно описания телесных ощущений: давле ние, тепло, стеснение, тяжесть, боль и т.д. Если клиент называет эмоцию, мысль или образ, терапевт предлагает ему сообщить о соматическом опыте, лежащем в основе этой эмоции или мысли (слезы, покрасне ние, сжимание челюсти), а не о самих названиях эмоций или мыслей. Интуитивно терапевты могут улавливать сенсорные ощущения в своем теле, не наблюдая их визуально, и вслух задаваться вопросом, является ли это ощущение переживанием клиента.
Отслеживание также относится к способности терапевта вниматель но замечать и следить за процессом невербального поведения клиента от момента к моменту. Аспекты поведения могут быть такими тонкими, как расширение зрачков, небольшие вздохи или пульсация вены на шее. Отслеживание может привести к осознанию судорожного движения конечностей, которое, как правило, указывает на сдерживание реакции “бей” или “беги” и ведет к другим вмешательствам. Пэт Огден и ее кол леги предполагают, что у клиентов повышается их осознание того, как
ипочему они фокусируют свое внимание, если помочь им замедлиться
истать осознанными наблюдателями их реакций ориентации и внима ния. Когда терапевт и клиент спокойно отслеживают ощущения клиен тов от момента к моменту, у клиента меньше шансов отвлечься. По мере того, как люди фокусируются на отслеживании своих телесных процес сов с любопытством, возрастает способность переносить аффекты, и, можно сказать, увеличивается навык осознанности, внутренней позиции неосуждающего наблюдения, удивления и принятия.
Темп отслеживания в некоторой степени похож на то, что делают врачи в ДПДГ-терапии, когда говорят: “Просто замечайте это. Живите
сэтим”, — но с некоторым отличием. В ДПДГ все каналы равны (когни тивный, аффективный, телесный). Терапевт намеренно может переклю чить внимание клиента на соматический канал, а не на другие, в случаях: а) если клиент занимается чрезмерной интеллектуализацией и нуждает ся в обращении к телу, потому что происходит своего рода зацикливание,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
596Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
вкотором SUD и валидация познания (VOC) не разрешены, своего рода “круги по взлетной полосе”; или б) если ДПДГ застряла, то это своего рода зацикливание “заезженной пластинки” [Paulsen, 2007]. В сома тической работе телесные ощущения считаются главными и являются основополагающим каналом. Типичные запросы для отслеживания мо гут звучать так: “Что вы замечаете в своем теле в этот момент... (Долгая пауза)... И в этот момент?”. Клиентов без сильной диссоциации можно спросить: “Где именно возникает ощущение тяжести?”. В случае с силь но диссоциативным клиентом терапевт будет вполне удовлетворен, если клиент сообщит о “тяжести” или о “боли”. Чтобы отвлечь клиента от раз говора и обратить его внимание на телесные ощущения, терапевт может спросить: “Что происходит в вашем теле, пока мы разговариваем?”. А за тем: “Что вы замечаете в этот момент?”.
Терапевт может привлечь внимание к чему-то наблюдаемому, напри мер, к судорожному движению ног, к барабанному бою пальцев или на пряжению в челюсти, и предложить клиенту несколько мгновений про сто замечать эти ощущения с любопытством и без комментариев. Если внимание клиента возвращается к когнициям, обычно терапевт мягко перенаправляет внимание на тело. Отслеживание можно проводить как с помощью того, что практикующие ДПДГ называют “поиск цели”, так и без нее. Для того чтобы научить клиента отслеживанию, разумно начинать отслеживать без конкретной цели. Важно понимать, что, если травматический материал готов к переработке, он будет удерживаться
втеле, и отслеживание вскоре обнаружит телесные ощущения, связан ные с травмой.
Разрядка
В соматической терапии удерживаемые телесные нарушения рассма триваются как небольшие энергетические разряды, наблюдаемые клини цистом и клиентом в той степени, в которой клиент научился их замечать. Свидетельством спонтанной разрядки сдерживаемого или подавляемого симпатического возбуждения является моргание, подергивание, тик, дрожание губ, дрожь и многое другое. Подход заключается в том, чтобы предложить клиенту просто заметить неприятные ощущения, не вмеши ваясь в них телесно.
Во время ДПДГ-терапии врач может сделать соматическое перепле тение, попросив клиента заметить, что хочет сделать тело, и просто по зволить этому произойти. Это может варьироваться от движения тела с помощью тряски, подергивания, движения конечностей. Клиент может
Глава 21. На пути к воплощенному “я”: ДПДГ и соматические интервенции 597
использовать различные защитные реакции и т.д. Важно, чтобы это про исходило осознанно в рамках терапевтических отношений. В результате отслеживания возбуждение или беспокойство становится доступным и начинает спонтанно разряжаться. Со временем клиентам становится все более комфортно замечать и позволять естественный процесс раз рядки.
Спонтанные колебания
В ходе многих соматических интервенций терапевт может наблю дать, как клиент совершает спонтанные ритмические движения, будь то лечебный импульс, покачивание или даже спонтанная BLS [Stanley, 2005]. В соматической терапии считается, что спонтанные колебания —• это свидетельство того, что тело перекалибруется и спонтанно приходит в новую согласованность [Siegel, 1999]. Клиент с большей вероятностью допустит спонтанные колебания, если у него уже был опыт намеренно вызванных колебаний. Преднамеренные колебания, описанные ниже, могут подтолкнуть клиента к тому, чтобы замечать и допускать спон танные. Проще говоря, колебания понимают как непрерывный процесс от преднамеренных и вызванных до спонтанных действий [Stanley, 2006].
Вызванные (преднамеренные) колебания
Основное предположение в соматической терапии заключается в том, что внимание клиента к тревожному материалу должно сопровождать ся многократным возвращением к более ресурсному самоощущению. Терапевт попросит клиента “перемещаться” между ресурсным эго-состо- янием и нарушенным (сосредоточиться на травмированном состоянии с одной стороны и на ресурсном с другой, просто перемещаясь между ними). Это помогает клиенту оставаться в “окне толерантности” между гипервозбужденным (всплеск симпатического возбуждения) и гиповозбужденным (дорсальное вагальное отключение) состояниями.
Перемещение между болезненным и ресурсным состояниями титрует интенсивность. Так умелый клиницист может держать клиента в опти мальном диапазоне, где происходит эффективная переработка информа ции. Это можно считать “титрованием”, но этот маятник также является вызванными колебаниями, которые потенциально могут катализировать врожденные и спонтанные колебания организма [Stanley, 2006].
При использовании стандартного протокола ДПДГ с людьми, обла дающими значительной силой эго и достаточными ресурсами, клиенты
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
598 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
часто спонтанно обращаются к ресурсным состояниям “я” и спонтанно приводят процесс к адаптивному разрешению. Клиенты с нарушения ми эго-состояний могут иметь ограниченные ресурсы для начала про цесса. При планировании ДПДГ-переработки терапевт обеспечивает клиентов ресурсами до начала процесса, или, если процесс “застревает” (зацикливается), терапевт активно помогает клиентам получить доступ к этим ресурсным эго-состояниям, вводя когнитивное или соматическое переплетение в процессе переработки травмы. В этом отношении стан дартный протокол ДПДГ отличается от соматической терапии. В по следней терапевт намеренно и ритмично перемещает внимание клиента между травматическим и ресурсным материалом, чтобы предотвратить подавленность или “застревание” переработки. В первом случае тера певт метафорически остается в стороне и позволяет переработке идти по травматическому пути, осуществляя вмешательство только если она “застряла”.
Соматические микродвижения
Важным соматическим вмешательством является инициация ми кродвижений для высвобождения “запертого” симпатического возбуж дения. Предполагается, что симпатическое возбуждение присутствует, когда терапевт наблюдает судорожные движения конечностей клиента. Терапевт предлагает клиенту обратить внимание на то, что эта конеч ность хочет сделать и какое желание может стоять за этим движением. Если клиент не знает, терапевт может предложить проверить гипотезу о конкретном побуждении. Если, например, у клиента сжат кулак, но он отрицает желание ударить, терапевт может мягко предложить ему про верить гипотезу о том, что у него возникло желание ударить, разрешив очень медленное движение для удара. Резкое, драматическое движение (вместо очень медленного) ничего не высвободит и будет представлять собой лишь отыгрывание. Это происходит потому, что для высвобожде ния подавленного импульса симпатического возбуждения необходимо постепенное затухающее движение. Термин микродвижения описывает эти почти комические медленные движения.
Терапевт может оказывать физическое сопротивление, если это уместно для данного клиента и терапевтических отношений. В предыду щем примере, когда клиент выполняет очень медленное движение удара, терапевт может протянуть руку, чтобы клиент медленно “ударил” или оттолкнулся. Смысл сопротивления не в том, чтобы провести тест, а в