5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Нейробиология_и_лечение_травматической_диссоциации
.pdfГлава 19. Интеграция тела и разума: сенсомоторная психотерапия... 519
Терапевт может быть озадачен или сбит с толку, когда конфликт между защитными и повседневными системами действий возникает в течение терапевтического сеанса, поскольку различные диссоциативные части выходят на первый план как различные системы действий. Например, клиентка, чей пульс учащается в социальных ситуациях со зрительным контактом испытывает защитную реакцию в виде желания убежать, ког да ее глаза встречаются с глазами терапевта. Это конфликт между си стемой действий повседневной жизни (общительностью) и защитной ре акцией бегства. Учащенное сердцебиение и напряжение в ногах и ступ нях подпитывают связанные с травмой эмоции страха и ужаса, которые относятся к реакциям борьбы. Эти реакции саботируют ее способность точно оценивать текущую реальность и реагировать на возбуждение системы повседневных действий (общительности) для взаимодействия с терапевтом. Без возможности чувствовать себя в безопасности или фи зически покинуть терапевтический кабинет возбуждение клиентки рез ко падает, она инстинктивно прибегает к варианту реакции притворной смерти: отворачивается и становится невосприимчивой до конца сеанса.
Если психологически травмированный человек постоянно и упорно испытывает двухфазные изменения между защитными системами и си стемами повседневной жизни, результатом будет все большая фрагмен тация, а не интеграция. Пьер Жане отметил это разделение личности, когда писал о последовательном чередовании “психологических суще ствований” у травмированных людей.
В одном (состоянии) у него есть ощущения, воспоминания, движе ния, которых нет в другом, и, следовательно, он представляет в бо лее или менее ясной форме (...) два характера, и в некотором роде две личности [Janet, 1889,1907, р. 491].
То, что начиналось как необходимая защита перед лицом реальной угрозы, превращается в преобладающую, неослабевающую реакцию на ожидание угрозы со всеми сопутствующими изменениями в фи зиологии и физических проявлениях [Ogden, Minton, & Pain, 2006]. Чередование повторного переживания с оцепенением и избеганием ста новится привычным и предвосхищающим, как утверждают Кэти Стил, Онно ван дер Харт и Эллерт Нейенхёйс.
Образно говоря, между системами действий в повседневной жизни и системами защиты возникают “линии разлома”, поскольку они естественным способом склонны взаимно подавлять друг друга.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
520 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить пращу
Например, человек не концентрируется на уборке дома или чте нии, когда ощущает надвигающуюся опасность, вместо этого он становится гипербдительным и готовится к защите. Затем, когда опасность миновала, человек должен естественным образом вер нуться к нормальной деятельности вместо того, чтобы продолжать находиться в защитном режиме. Интеграция между этими двумя типами систем действий, скорее всего, будет нарушена во время или после травматического стресса. [Steele, van derHart, & Nijenhuis,
2005, p. 17].
В таких ситуациях одна часть “я” или личности остается зациклен ной на защите от угрозы, в то время как другая занята системами дей ствия в повседневной жизни: привязанностью, регуляцией энергии, ис следованием, игрой, общением, воспроизводством потомства и заботой. Животные защитные части, вызванные воздействием неинтегрирован ных фрагментов травматических воспоминаний, остаются зацикленны ми на травме и на ее переживании, что вновь и вновь запускает системы защитных действий. Обратите внимание, что язык “частей” не подразу мевает фактического разделения личности на дискретные, отдельные сущности, а скорее описывает процесс фрагментации отношений меж ду скрытыми тенденциями действия. Диссоциативные части, каждая из которых опосредована системой действий, не полностью разделены или расщеплены, но имеют некоторое перекрытие и проницаемые границы. Термин “части” личности используется как “метафорическое описатель ное обозначение психических (и соматических) систем действия, кото рые не смогли интегрироваться” [van der Hart, van Dijke, van Son, & Steele,
2000, p. 39; Steele, van der Hart, & Nijenhuis, 2004].
Диссоциация и нервная система
Точная оценка стимулов окружающей среды нарушается на базовом нейронном уровне, когда у человека срабатывают диссоциативные части личности. Стивен Поргес ввел термин “нейроцепция” для обозначения нейронного процесса, различающего степень безопасности, опасности и угрозы жизни в окружающей среде. Согласно Поргесу: “нервная си стема оценивает риск в окружающей среде и регулирует проявление адаптивного поведения в соответствии с нейровосприятием среды, кото рая является безопасной, опасной или угрожающей жизни” [Porges, 2011, р. 17]. Нейроцепция происходит бессознательно и автоматически, когда
Глава 19. Интеграция тела и разума: сенсомоторная психотерапия... |
521 |
подкорковые области мозга стимулируют нейронные цепи [Porges, 2011]. Когда окружение человека “достаточно безопасно”, чтобы система соци ального взаимодействия была включена, преобладают системы действий повседневной жизни. Нейровосприятие опасности или угрозы жизни не будет искажено хронически дисрегулированной нервной системой. Однако на нейровосприятие влияет зависимое от опыта предвосхище ние, о чем свидетельствует тенденция к нейровосприятию опасности или угрозы жизни в присутствии сигналов, связанных с предыдущим трав матическим опытом.
Вовлечение в системы повседневных действий требует участия вен трально-вагального комплекса, или “системы социального вовлечения”, которая включает в себя вентральную ветвь блуждающего нерва, мие линизированный вагус. Эта сложная система облегчает реагирование на системы повседневных действий двумя способами: а) поддерживая возбуждение в пределах окна толерантности [Siegel, 1999], так что аф фект и возбуждение хорошо регулируются; и б) управляя областями тела, используемыми в социальном и экологическом взаимодействии. Стивен Поргес объяснил это так.
Система социального взаимодействия имеет управляющий ком понент в коре головного мозга (верхние двигательные нейроны), который регулирует ядра ствола мозга (нижние двигательные нейроны) для управления открытием век (взгляд), мышцами лица (эмоциональное выражение), мышцами среднего уха (выделение человеческого голоса из фонового шума), мышцами жевательной мускулатуры (глотание), мышцами гортани и глотки (просодия), мышцами наклона и поворота головы (социальный жест и ориен тация) [Porges, 2005, р. 35].
Эта нейронная регуляция лицевых мышц, доступная доношенному младенцу, служит для увеличения близости и облегчения сонастроенного взаимодействия между ним и опекуном, что обеспечивает выжива ние младенца. Система социальной вовлеченности развивается дальше, наряду со способностью реагировать более сложными способами на си стемы повседневных действий через сонастроенные взаимодействия, которые зиждутся на серии невербальных коммуникаций лицом к лицу, от мозга к мозгу, от тела к телу с фигурами привязанности, эффективно регулирующими вегетативное и эмоциональное возбуждение ребенка.
Человек должен нейроцептивно воспринимать некоторую степень безопасности через вентральный вагальный комплекс, для того чтобы
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
522 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
реагировать на системы действий в повседневной жизни и таким об разом адаптивно взаимодействовать с другими людьми и окружающей средой в неугрожающем контексте. Однако во время травмы и когда напоминания о ней пробуждают защитную систему, система социаль ной активности отменяется. Если опасность нейровоспринимается, то для обеспечения выживания активируются симпатически-медиаторные защитные механизмы животных: крик привязанности, борьба, бегство и тревожное замирание. Обратите внимание, что реакция “крик привя занности”, возникающая в ответ на нейровосприятие опасности, значи тельно отличается от поведения привязанности, связанного с системой социальной активности, которое возникает в контексте нейровоспри ятия безопасности. Реакция “крик привязанности” сопровождается вегетативным гипервозбуждением, стремлением к близости и чувстви тельностью к отвержению. Замирание, или “тревожная неподвижность” [Misslin 2003, р. 58], также задействует симпатическую систему, при кото рой повышены мышечный тонус, частота сердечных сокращений, остро та ощущений и бдительность [Lewis, Kelly, & Allen, 2004], чтобы помочь человеку более полно оценить ситуацию, прежде чем действовать.
Хотя гипервозбуждение обычно считается отличительной чертой по сттравматического стрессового расстройства (ПТСР), не все травмиро ванные люди реагируют на напоминания о травме гипервозбуждением; в исследовании провокации, проводимом по сценарию, 30% испытуе мых реагировали гиповозбуждением в ответ на то, что им зачитывали сценарии их травмы [Lanius et al., 2002]. Этот вывод можно объяснить неспособностью системы социального взаимодействия и симпати чески опосредованных защитных реакций обеспечить безопасность. Следующей и лучшей линией защиты становится активность парасим патической нервной системы через дорсальный вагальный комплекс. Нейровосприятие угрозы жизни (по сравнению с нейровосприятием опасности, когда выживание еще кажется возможным) стимулирует дор сальную вагальную систему, чтобы обеспечить неподвижность, связан ную с выживанием: смерть от голода, отключение поведения и обморок. Дорсальная ветвь блуждающего нерва, немиелинизированный вагус, самая примитивная из этих систем и доступна при рождении [Porges, 2011]. Когда эта система возбуждается, симпатическая возбудимость быстро переходит “от интерактивных режимов регуляции к длитель ным менее сложным (дорсально-вагусным) режимам ауторегуляции” [Schore, 2009, р. 8]. В этих гиповозбужденных состояниях, наблюдаемых даже у новорожденных [Bergman, Linley, & Fawcus, 2004], младенец или
Глава 19. Интеграция тела и разума: сенсомоторная психотерапия... |
523 |
ребенок постарше не восприимчивы к интерактивной регуляции [Schore, 2009]. Многие функции организма начинают замедляться, что приводит к “...относительному снижению частоты сердечных сокращений и ды хания (...), к ощущению «онемения», «отключения сознания» и отделе ния от чувства «я»” [Siegel, 1999, р. 254]. Когда действия невозможны, крайнее дорсальное вагальное возбуждение может привести к обмороку, рвоте или потере контроля над сфинктером прямой кишки [Frijda, 1986]. Этот последний защитный ответ часто называют “полным подчинением”
[van derHart et al., 2006].
Иерархические взаимоотношения между вентральной вагальной па расимпатической (социальная активность), симпатической и дорсаль ной вагальной парасимпатической системами устанавливаются в ран нем возрасте, что приводит к устойчивым тенденциям возбуждения, реакциям в стрессовых ситуациях и даже уязвимости к психическим расстройствам [Cozolino, 2002; Lyons-Ruth &Jacobvitz, 1999; Porges, 2011;
Schore, 2001, p. 209; Sroufe, 1997; Van Ijzendoom, Schuengel, & BakermansKranenburg, 1999]. Ранняя травма, особенно повторяющаяся, “функци онально перенастраивает нейровосприятие на консервативное опреде ление риска, когда его нет” [Porges, 2011, р. 253]. Травмированные ин дивиды теряют способность точно оценивать, являются ли другие люди или окружающая среда безопасными, заслуживающими доверия или опасными, и таким образом у них развивается “ошибочная” нейроцепция [Porges, 2011]. Некоторые части “я” могут быть склонны игнориро вать обнаружение угрозы, чтобы участвовать в системе действий в по вседневной жизни. Другие части, движимые животной защитой, будут склонны к обнаружению угрозы, а не безопасности, к симпатической или дорсальной вагальной реакции, а не к социальному участию. Таким обра зом, участие в повседневных действиях, которые требуют нейроцепции безопасности, затруднено или предотвращено.
Еще сто лет назад Пьер Жане отмечал, что у людей с комплексными расстройствами, связанными с травмой, развивается “тенденция к диссо циации и эмансипации систем идей и функций, составляющих личность” [Janet, 1907, р. 332]. Нейровосприятие безопасности, опасности и угрозы жизни может стать разрозненным. Когда гипервозбуждение (отража ющее нейровосприятие опасности) и гиповозбуждение (отражающее нейровосприятие угрозы жизни) становятся экстремальными и продол жительными, реакции и процессы, обычно единые и интегрированные, могут стать хронически диссоциированными. Хотя некоторые авторы [Perry, Pollard, Blakely, Baker, & Vigilante, 1995] связывают диссоциацию
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
524 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
только с гиповозбужденными состояниями, описание Пьером Жане [Janet, 1889, 1907] диссоциации как сбоя интегративной способности применимо как к гиповозбужденным, так и к гипервозбужденным состо яниям [Allen, 2001; Krystal, Bremner, Southwick, & Charney, 1998; van der Hart, Nijenhuis, Steele, & Brown, 2004]. Примером тому может служить клиентка, чье диссоциативное гипервозбужденное состояние, связан ное с неинтегрированной защитой “бей”, проявлялось в виде взрывной агрессии, заставлявшей ее применять физическое насилие к своим де тям, когда те не слушались ее по пустякам, о чем она глубоко сожалела, когда “возвращалась в себя” и к той части, которая была способна нейроцептивно воспринимать безопасность и участвовать в повседневных жизненных системах действий.
Когда травматические напоминания неоднократно стимулируют эти экстремальные состояния возбуждения, нейровосприятие смещается
всторону опасности или угрозы жизни. Важно отметить, что у травми рованных людей, в условиях, когда общее возбуждение остается в пре делах допустимого, часть “я”, воспринимающая безопасность, остается отделенной от частей “я”, воспринимающих опасность и угрозу жизни, т.е. неинтегрированной с ними. В этих обстоятельствах способность че ловека перерабатывать и интегрировать информацию, связанную с трав мой, нарушается, даже если возбуждение в пределах допустимого. Как текущие напоминания о прошлой травме, так и части, хранящие эти воспоминания, избегаются, а не интегрируются. Так, в одной и той же ситуации одна диссоциативная часть личности может нейровоспринимать безопасность, а другая диссоциативная часть, уходящая корнями
взащиту, будет нейровоспринимать опасность или угрозу жизни, но эти две части не общаются и не интегрируются. Таким образом, при диссо циативных расстройствах человек диссоциирован не только при гипер-
игиповозбуждении, но и когда возбуждение находится в пределах окна толерантности.
Например, Джули с младенчества и до подросткового возраста стра дала от пренебрежения и сексуального насилия, а став взрослой, ис пытывала хроническое гипервозбуждение, чередующееся с периодами гиповозбуждения. Гипер- и гиповозбуждение часто нарушали системы действий в повседневной жизни, связанные с браком, работой, игрой
ивоспитанием детей, несмотря на все попытки Джули избегать напоми наний о травме, чтобы ее возбуждение оставалось в рамках допустимого. Обратите внимание, что даже когда ее возбуждение находилось в преде лах допустимого, травматический опыт не интегрировался, а избегался
Глава 19. Интеграция тела и разума: сенсомоторная психотерапия... 525
и, таким образом, оставался диссоциированным. Части, вовлеченные в системы действий в повседневной жизни, стремятся избегать травма тического прошлого и текущих напоминаний о нем.
Джули сообщила о переживании симптомов ужаса, паники, повышен ной тревожности и импульсов к бегству, чередующихся (что указывает на нейровосприятие опасности) с чувствами стыда и отвращения к себе, замкнутости и двигательной слабости (что указывает на нейровосприя тие угрозы жизни). В состоянии гиповозбуждения она часто терялась во времени, испытывала искажения и сказала, что иногда чувствовала себя настолько мертвой, что хотела, чтобы люди ударили ее, чтобы она могла “вернуться”. В другое время, когда ей удавалось избежать травматиче ских напоминаний, она сообщала, что в отстраненном состоянии общает ся с мужем, воспитывает ребенка и ходит на работу — все действия, свя занные с системами повседневных действий. В это время ее возбуждение находилось в пределах допустимого, что говорит о том, что эта часть ее нейроцепции в некоторой степени безопасна, хотя она и сообщала, что чувствует себя “плоской” и “просто идет по своим делам”. В другое время напоминания о травме вызывали у Джули нейровосприятие опасности или угрозы жизни, что выводило ее возбуждение за пределы допусти мого уровня и нарушало повседневную жизнедеятельность. Для Джули, как и для других людей с расстройствами, связанными с травмой, про должение нормальной жизни требовало диссоциативного разделения и дистанцирования от той части личности, которая испытывала связан ные с травмой возбуждение, аффекты и защитные реакции.
Джули была расстроена тем, что в каждой из этих ситуаций она чув ствовала себя другим человеком, и задавалась вопросом, почему она не может “просто жить” своей жизнью. Она внутренне осознавала часть “продолжения повседневной жизни” и часть отключения, а также дру гие части “я”, которые имели другое “сознание, память, идентичность или восприятие окружающей среды” [АВ4, 2000] и заметно отличаю щиеся симптомы. Например, часть Джули, которая была уступчивой невротичкой, воспринимала угрозу, если близкие люди не были ею довольны, и она изо всех сил старалась им угодить. Часть, которая задействовала защитную реакцию бегства, активизировалась, когда люди были недовольны, и тогда она искала в окружающей среде пути к отступлению. В периоды, когда ей удавалось поддерживать регули руемое возбуждение и сосредоточиться на обычных жизненных зада чах, Джули боялась потери контроля над гипер- и гиповозбуждением, которое грозило в любой момент отнять у нее способность заниматься
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
526 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
повседневной деятельностью, и она делала все возможное, чтобы этого не произошло, избегая сигналов, связанных с травмой, что достигалось с помощью продолжающейся диссоциации.
Джули и другим людям с расстройствами, связанными с травмой, очень сложно интегрировать заметно отличающиеся состояния созна ния, памяти, идентичности и склонности к действиям, связанные с раз личными частями “я”, каждая из которых управляется различными си стемами действий и возбуждения нервной системы. Интеграция может происходить с течением времени и в разных контекстах, это длительный процесс, включающий как физические, так и ментальные действия, способствующие формированию единства “я” и помогающие клиенту усвоить свое травматическое прошлое [Steele, van der Hart, & Nijenhuis, 2009]. Концепции структурной диссоциации указывают на ряд важных особенностей, имеющих решающее значение для сенсорного понимания
илечения травмы: конфликт между защитными системами действия
исистемами нормальной повседневной жизни; способ, которым физиче ские и психические тенденции, связанные с каждой системой действия, скрываются в части “я” или личности; и существенная роль психической интегративной способности клиента и интегрированных физических действий в разрешении диссоциации.
Лечение с помощью сенсомоторной психотерапии
Неспособность интегрировать системы защитных действий с система ми повседневной жизни проявляется в подсознательных соматических паттернах мышечного напряжения, позе, взгляде, выражении лица и по веденческих тенденциях, которые отражают нейроцепцию и постоянно влияют на сознательное восприятие и прогнозы относительно текущей ситуации. Как уже говорилось ранее, каждая система действий связана с определенными паттернами тенденций физических активностей, уни кальных для этой системы, а специфические системы действий, опосре дующие различные части, также ограничивают их, что приводит к не сколько фиксированным и негибким действиям [Steele, van der Hart, & Nijenhuis, 2009]. Нейровосприятие безопасности, опасности и угрозы жизни также сопровождается специфическими тенденциями к актив ности. Физические действия различных частей личности могут сильно различаться в зависимости от нейровосприятия и системы действия, наиболее влияющую на данную часть. Поскольку системы действия по своей природе являются физическими, недостаток интеграции между
Глава 19. Интеграция тела и разума: сенсомоторная психотерапия... |
527 |
частями может быть сильно ощутим при отсутствии интеграции в дви жениях клиента, поэтому работа с телом может быть мощным средством интеграции.
При лечении с помощью сенсомоторной психотерапии (СП) терапевт
иклиент вместе изучают соматические и ментальные паттерны реакции клиента на возбуждение каждой системы действия. Развитие точной нейроцепции и развитие более адаптивных, интегрированных действий, связанных с нормальной (не угрожающей) жизнью, а также с угрожаю щими ситуациями, требует одновременного изучения обеих категорий систем действия, поскольку они естественно “вызываются” в ходе те рапии и в жизни за пределами терапевтического кабинета. В контексте долгосрочной терапии система социального взаимодействия терапевта способствует системе социального взаимодействия клиента, чтобы под держивать присутствие хотя бы одной части клиента, невротизирующей степень безопасности, а также развивать адаптивные отношения привя занности с терапевтом, которые могут служить надежной базой для изу чения привычных и потенциальных реакций на возбуждение всех систем действия.
Упомянутая ранее Джули, 58-летняя психотерапевт, обратилась за по мощью к Пэт Огден, потому что после многих лет “разговорной” терапии все еще не могла “жить своей жизнью”, как ей хотелось. Она была озада чена радикальными колебаниями настроения, субъективным пережива нием разрозненности, фрагментарности, провалами в памяти и непред сказуемыми вторжениями. Джули страдала от сильного пренебрежения
изаявила, что ее отец был ее обидчиком на протяжении всего ее детства. Она сообщила, что ее старшая сестра рассказывала ей, что в младенче стве Джули часто держали в закрытом ящике. Хотя Джули не помнит свои первые три года жизни, она помнит, что в детстве часами пряталась
вшкафу, надеясь, что отец ее не найдет.
Вначале терапии Джули сообщила об эпизодах гиповозбуждения, случавшихся даже во время предыдущей терапии, после которой у нее часто возникала амнезия. Ей было очень трудно функционировать в со циальных ситуациях, ее постоянно провоцировали истории ее клиентов
всобственной практике психотерапевта. Поначалу Джули было тревож но рассматривать возможность соматической работы, потому что ее теле сные ощущения попеременно вызывали то тревожное онемение, то воз буждение. Она не понимала, как соматическая работа может принести ей пользу, и пришла в СП только потому, что ее предыдущий терапевт рекомендовал ее.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
528 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
Телесная осознанность и стабилизация
Первая сессия состояла из обычного приема и психообразования, что бы помочь Джули понять потенциальную ценность сенсомоторных вме шательств. Джули, как и многие другие клиенты, была расстроена и сты дилась своих “беспричинных” физических реакций, и психообразование помогло ей осознать и нормализовать свои соматоформные симптомы и дало надежду на их разрешение. На первом этапе терапии было важ но помочь Джули понять природу диссоциации и животных защитных частей личности. Важными элементами психообразования для Джули были заверения в том, что ее тревожные симптомы нормальны и ожи даемы, учитывая ее историю, что они отражают чередование защитных систем и систем повседневной жизни, и что сенсомоторный подход спо собен помочь ей достичь ее цели — увеличить участие в жизни и полу чать от нее удовольствие.
Планирование взаимосогласованных соматических вмешательств с четкими целями создает основу успеха. Клиенты часто получают поль зу, когда их спрашивают, как они “будут вести себя по-другому или что бы они хотели уметь делать после вмешательства, чего они не могут делать в настоящее время” [Bundy, 2002, р. 212]. Когда врач попросила Джули представить, чего бы она хотела достичь в результате их совмест ной работы, она ответила: “Я бы хотела чувствовать себя компетентной и иметь возможность наслаждаться своей жизнью, не становясь такой странной”. Другими словами, она хотела бы быть способной адаптивно реагировать на повседневные системы действия в жизни без активации защитных систем. Несмотря на различные цели частей, управляемых за щитными подсистемами, это всеобъемлющее желание положило начало настойчивому исследованию того, как ее тело может стать ее союзником в достижении цели. Начальная фаза терапии была направлена на оценку
ееошибочного нейровосприятия и успокоение ее защитных подсистем. Крайне важно, чтобы терапевт стремился понять всю диссоциатив
ную систему клиента и улучшить сотрудничество и коммуникацию между всеми ее частями. Тело клиента часто обнаруживает наблюдае мые сигналы, относящиеся к различным частям, как мы увидим при ра боте с Джули. Во время одного из первых сеансов Джули рассказывала о своем детстве, ее глаза были прикованы ко взгляду врача, как будто ее жизнь зависела от поддержания зрительного контакта. Ее испуганный взгляд говорил об опасности, которую она невротизировала, рассказы вая “секрет” своего насилия, и, казалось, отражал физические тенденции,