5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Неврология_и_психиатрия_в_клинических_примерах_В_А
.pdfвоспринимались с трудом, их приходилось повторять или упрощать. Запас общежитейских знаний у больной низкий: она назвала очень мало названий городов, рек, государств (так, из рек были названы Лена, Волга и почему‒то Обское море). Знает фамилию нынешнего президента России, но о политической ситуации в мире не осведомлена (хотя утверждает, что интересуется политикой, смотрит программы новостей). Такой уровень интеллекта можно объяснить недостаточным образованием больной,
отсутствием профессии (соответственно, и профессиональных знаний),
окружением больной и низким уровнем культуры в ее семье. С другой стороны, подобная картина может наблюдаться при аутистических чертах личности, тогда это объясняется игнорированием реально происходящих событий. Свое настроение в данный момент больная оценивает как хорошее, хотя при поступлении предъявляла жалобы на снижение настроения, тревожность, чувство страха за свою жизнь и здоровье. Больная подвержена колебаниям настроения, воспринимает все
«слишком близко к сердцу», в конфликтных ситуациях не пытается защищаться, а отмалчивается или плачет (последнее гораздо чаще). С
началом лечения отметила, что стала гораздо спокойнее реагировать на конфликтные ситуации. Не злопамятна, легко прощает нанесенную обиду,
свой характер определяет как «добрый, покладистый». Колебания настроения в зависимости от времени суток больная не отмечает.
Суицидальных мыслей никогда не возникало. Мимика у больной малоактивная, жестикуляции практически нет, при разговоре больная всегда принимает одну и ту же позу: сидит, положив локти на стол.
Эмоции выражены слабо, предмету беседы в основном адекватны, но иногда больная беспричинно смеется при ответе на какой‒либо вопрос. При наблюдении больной вне ситуации курации отмечено, что больная больше времени проводит в коридоре, чем в палате, мало общается с другими больными, чаще сидит одна или ходит по коридору. Отношение к работе у больной неопределенное (в беседе она высказывает противоречивые
суждения на эту тему). ЛТМ при больнице не посещает, в отделении не помогает обслуживающему персоналу. К своим болезненным переживаниям
(псевдогаллюцинациям) относится критично, воспринимает их как проявление болезни. Бредовые же идеи воспринимает некритично.
Данные объективного обследования. Соматический статус без особенностей.
Неврологический статус. Реакция зрачков на свет живая, одинаковая с обеих сторон, анизокарии нет. Нистагма не обнаружено, конвергенция сохранена. Поля зрения не сужены. Объем движений глазных яблок полный.
Больная жалуется на слияние букв перед глазами при чтении, видит лишь крупные буквы. Определение остроты зрения не проводилось из‒за отсутствия необходимых таблиц. Правая глазная щель несколько шире левой. Углы рта симметричны, носогубные складки выражены одинаково с обеих сторон. Мимика сохранена. Язык по средней линии, глотание не нарушено. Объем активных и пассивных движений во всех суставах полный,
в одноименных суставах амплитуда движений одинакова. Тонус мышц нормальный. Нарушений тактильной, болевой и температурной чувствительности не обнаружено. Сухожильные и периостальные рефлексы сохранены, одинаково выражены с обеих сторон. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено. В позе Ромберга больная устойчива, отмечается выраженный тремор верхних конечностей большой амплитуды. Координационные пробы (пальце ‒ носовую и пяточно ‒ коленную) выполняет свободно.
Клинический диагноз. Шизофрения, параноидная форма, эпизодическое течение со средней прогредиентностью, галлюцинаторно‒параноидный
синдром.
Рекомендации по лечению.
Таб. Haloperidoli 5 мг, по 1 таб 3 р/д
Таб. Trihexyphenidyli 2 мг, по 1 таб 1 р/д утром Таб. Acidi gammaaminobutyrici 250 мг, по 1 таб 3 р/д
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Клинический пример.
Мужчина 30 лет направлен бригадой СПП на стационарное лечение в ПНД в недобровольном порядке с жалобами на голоса в голове, нарушение сна.
Анамнез заболевания. Пациент болен с 2008 года, когда был впервые госпитализирован в психиатрическую больницу с диагнозом – острое полиморфное психотическое расстройство, в связи с галлюцинаторно‒параноидной симптоматикой. В дальнейшем неоднократно госпитализировался в психиатрическую больницу как добровольно, так и в недобровольном порядке по статье 29 «а, в»,
амбулаторное лечение не принимал. При повторной госпитализации в 2010
году выставлен диагноз «шизофрения». В дальнейшем неоднократно поступал на стационарное лечение 1‒2 раза в год. Предыдущая выписка –
12.03.2015. Доставлен в больницу скорой помощью по вызову матери, в связи с тем, что стал сам с собой разговаривать, тревожен, подозрителен,
заявляет, что его хотят убить, стал агрессивен к матери, угрожает ей физической агрессией. При осмотре врачом скорой помощи был аффективно заряжен, возбужден, злобен, высказывал угрозы самоубийства. Направлен в стационар в недобровольном порядке.
При осмотре в приемном отделении был возбужден, негативистичен,
подозрителен, сопротивлялся осмотру. Мышление непоследовательно по типу разорванности, высказывания нелепы, паралогичны, «Они вас всех убьют, они все знают, следят за нами, прослушивают». Сообщил, что слышит «голоса» в голове, угрожающие ему, «дающие советы». Критика отсутствует. Настроение неустойчиво.
Анамнез жизни. Родился в 1985 году в Тамбовской области,
единственным ребѐнком в семье. В детском возрасте часто болел простудными заболеваниями, по характеру формировался малообщительным, любил играть один. Психопатологически отягощѐнную наследственность отрицает. Материальное положение в семье,
жилищно‒бытовые условия неудовлетворительные. Моральная атмосфера в семье неблагополучная, отношения между родственниками конфликтные.
Школьный возраст: учился удовлетворительно. Был замкнутым,
необщительным, имел мало друзей. Закончил 10 классов СОШ. Каких‒либо увлечений не было. Дальнейшего образования не получал, не работал,
находился на попечении матери. С 2010 года – инвалид 2 группы по психическому заболеванию. Живет с матерью, без отца (развелись).
Перенесѐнные заболевания: ОРВИ, грипп, ангина. Вредные привычки ‒ курение. Туберкулѐз, гепатит – отрицает. Гемотрансфузий, переливаний компонентов крови не было. Аллергологический анамнез без особенностей.
Психический статус. В результате наблюдения за поведением больного,
клинического осмотра синдромов расстроенного сознания не выявлено.
Правильно ориентирован в собственной личности (ФИО, возраст,
профессия), в месте (город, учреждение, где находится), времени (число,
месяц, год) и окружающем (с кем беседует и кто его окружает). Доступен словесному контакту, правильно понимает обращѐнную к нему речь и задаваемые вопросы, дает ответы по существу. Внешне больной двигательно спокоен, неопрятен. На беседу пришел самостоятельно,
разговаривает неохотно, во время беседы гипомимичен, двигательно монотонен, навязчивых движений нет, выраженных жестикуляций нет,
выражение лица напряженное. На вопросы отвечает неохотно,
односложно, свои переживания стремится в полном объеме не раскрывать.
В беседе выраженных нарушений памяти и интеллекта не выявлено.
Уровень запоминания не снижен. Абстрагирование не затруднено.
Интеллект соответствует полученному образованию и предполагаемому жизненному опыту. Настроение больного на момент беседы пониженное,
подозрителен, аффективно напряжен, испытывает тревогу. Свое состояние объясняет тем, что опасается за свою жизнь. Амбивалентен, в
то же время заявляет, что хочет себя убить. Волевые побуждения снижены, отмечает, что ничем не хочет заниматься, планов на будущее не
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
строит. Сообщает о наличии «голосов», которые слышит внутри головы: «Говорят мне, что делать, комментируют мои действия, иногда угрожают, что убьют». Другие расстройства восприятия отрицает, при осмотре активно не выявляет. Мышление непоследовательное, с чертами разорванности, суждения паралогичны. Высказывает неконкретные бредовые идеи преследования, считает, что его «убьют», но кто и по каким причинам, не поясняет. Свои идеи объясняет наличием «голосов» в голове.
Критики нет. В отделении держится обособленно, замкнут,
малообщителен, подозрителен, напряжен, иногда сам с собой разговаривает. Бездеятелен, пассивен. Агрессивных, суицидальных тенденций активно не проявляет. Сон неустойчив, аппетит в норме.
Пребыванием в стационаре не тяготится.
Данные объективного обследования. Соматический статус без особенностей. Неврологический статус без особенностей.
Клинический диагноз. Шизофрения, параноидная форма,
непрерывно‒прогредиентное течение, галлюцинаторно‒параноидный
синдром.
Рекомендации по лечению.
Таб. Olanzapini 10 мг, по 1 таб 2 р/д
Таб. Carbamazepini ретард 200мг, по 1 таб 2 р/д
Р‒р Bromdihydrochlorphenylbenzodiazepini 2.0 в/м на ночь
Клинический пример.
Женщина 32 лет направлена на госпитализацию в ПНД с жалобами на сильное чувство страха, появившееся около месяца назад (с начала мая).
Страх связан с уверенностью больной, что она подвергается преследованию группой мужчин в черных куртках с целью убить еѐ. Пациентка ощущает злобную настроенность по отношению к ней окружающих еѐ людей:
соседей, кондуктора в общественном транспорте, соседей по работе.
Пациентка уверена в том, что еѐ хотят «убрать» с работы большинство
еѐ коллег. Также больную беспокоит выраженная слабость во всех мышцах,
что не позволяет ей выполнять всю работу по дому.
Анамнез заболевания. Пациентка считает, что основой еѐ заболевания является страх, который она испытывает из‒за угрозы окружающих убить еѐ. Целью данной госпитализации по еѐ мнению является терапия,
направленная на «успокоение нервов», снятие страхов. Со слов больной,
чувство страха появилось и стало нарастать около месяца назад. Больная рассказывает, что в один из дней ей позвонили в квартиру и когда она открыла дверь, там никого не было. Она собралась и пошла к родственникам, встретившись на лестничной площадке с группой подростков, одетых странным образом: в черные джинсы, кепки и спортивные штаны с лампасами. Когда она прошла мимо них, то обратила внимание, что трое из парней пошли вслед за ней до самой остановки. У
больной сразу возникло чувство, что еѐ преследуют. На остановке уже сидело двое людей, одетых также, и больная поняла, что эти все люди следят за ней и «сдают, как по смене» еѐ друг другу. Когда приехал автобус,
двое мужчин вошли за ней. В автобусе перед больной встал человек,
который держал перед еѐ лицом пилку, от чего она испытывала огромный ужас и воспринимала это как знак угрозы ей, опасности, ощущение, что ее собираются убить. Мужчина с пилкой проехал с ней две остановки и еще через остановку больная вышла. Сразу за ней стали следить люди из машины, всѐ также одетые. Пациентке удалось скрыться дворами, вслед она услышала как один мужской голос кричал «убей еѐ». Когда больная пришла к родственникам и рассказала им о случившемся, они пытались еѐ успокоить, переубедить, предлагали поехать отдохнуть к матери в Асино.
С этого дня больная отмечает, что чувство страха постоянно преследует еѐ, она постоянно думает о тех людях, которые преследуют еѐ, хотя она сама не понимает, почему еѐ хотят убить. Пациентка съездила к матери
(всегда, когда больная говорит о доме родителей, она говорит как о доме матери) на несколько дней, однако эта поездка принесла только
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
разочарование, так как они поссорились с матерью. Это произошло из ‒ за того, что мать, узнав, что дочь преследуют, оскорбляла ее, говорила, что она алкоголичка и связалась с наркоманами. Пациентка не знает чем вызваны эти слова, но подозревает, что кто ‒ то с еѐ работы звонил матери и наговорил ей это, хотя, со слов больной, это неправда. После того как пациентка вернулась в Томск, еѐ продолжали преследовать. Это проявлялось тем, что в автобусе кондуктор не хотел брать у неѐ деньги, и
не обращал на неѐ внимание, а потом соседи за стенкой говорили, что «кто она такая, в автобусе деньги предлагает, а воры ее не признали». Так же она слышала из‒за стенки «ее не признают ни воры, ни наркоманы». Это был мужской голос, но не похожий на голоса людей, которые живут за стеной. В автобусе к ней подходил мужчина, что больную очень напугало, и
демонстрировал ей наколку на руке, говорил, что «он только что вышел,
сидел ни за что, они все ему должны». Пациентка отнесла эти слова на свой счет. Как выяснилось из расспроса, больную стали беспокоить голоса на улице во дворе, раздающиеся из‒за гаражей и окликающие ее по имени: «Ира!». Это мужские голоса, больше похожие на молодые, «юношеские». На работе, когда больная ведет урок, в кабинет заглядывают посторонние мужчины, не знакомые ей. Это представители все той же группировки,
которая преследует ее. На работе у пациентки практически все ее окружение хочет ее увольнения. Это связано с тем, что жена директора
«метит» на ее место. Больной делают намеки, знаки, дающие понять, что ей надо уволиться, что все хотят чтобы она ушла. Отношения с коллегами стали ухудшаться в течение последнего учебного года, но наибольшее давление больная испытывает в течение последнего месяца. В основном причина несогласия кроится в разнице возрастов ‒ большинство еѐ коллег пенсионного возраста хотят удержаться на своих местах и не дают ей
«ходу» по профессиональной лестнице. Коллеги подговаривают школьников отказываться от неѐ. Один класс полностью подал заявление об отказе от преподавателя. Если в колледж приходят какие ‒ нибудь сведения о
конкурсах, стипендиях, то больной никто эту информацию не рассказывает, ей приходится все «добывать» самой.
Больная отметила, что в последнее время она приходит с работы измотавшаяся, усталая, на работе тяжело переносит занятия, по дому в состоянии сделать только самое необходимое. Большую часть времени дома больная лежит на кровати, в голове в основном мысли о преследовании и конфликтах на работе. Мысли идут своим чередом, не спешат, не медленные, одна мысль не наслаивается на другую, пациентка успевает обдумать каждую мысль. Пациентка считает, что у неѐ не ухудшилась память, она запоминает и воспроизводит информацию также легко и просто, как и раньше. Больную стала беспокоить рассеянность внимания,
она не может сосредоточиться на каком‒либо одном предмете, вопросе. К
тому же в последнюю неделю до госпитализации у больной появилось чувство «замирания» перед тем, как она собирается что‒нибудь записать,
пациентка на несколько секунд (3‒4) застывает и затем продолжает делать то, что собиралась. Больная говорит, что это нечувство мышечного оцепенения, а мгновенной несобранности, пациентка не забывает что хотела сделать, а как бы не может абсолютно сосредоточиться. Такие
«приступы» происходят не более 1 раза в день и больная говорит, что никто из окружающих не смог их еще заметить кроме неѐ самой. После начала терапии в стационаре эти замирания больше не наблюдались. Больная жалуется, что за последний месяц похудела на 5 кг. Связывает это с ухудшением аппетита в последний месяц.
Анамнез жизни. Пациентка является третьей из трех дочерей.
Родилась от третьей беременности, в срок. Роды проходили естественным путем. Новорожденная, вероятно, имела кефалогематому, так как мать рассказывала больной, что у неѐ были синяки над глазами, на лбу.
Вскармливание естественное, до какого возраста не знает. Детство прошло в городе Асино. Росла и развивалась соответственно возрасту,
однако отмечает, что в один год говорила гораздо лучше других детей
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
этого возраста. Ходить начала относительно поздно в 1г. и 3мес. В
дошкольном возрасте в детский сад не ходила, отмечает некоторую отгороженность от внешнего мира, в основном общалась в пределах семьи.
Играла в куклы. С трех лет проявляла способность к музыкальным искусствам, охотно пела, знала много песен.
В школу пошла с 7 лет. К этому возрасту уже умела читать, имела много подруг, так как любила гулять на улице. В школе дружила со своими одноклассниками, училась без троек. Особых талантов к предметам школьной программы не проявляла, но училась без напряжения.
Одновременно с общеобразовательной школой посещала музыкальную.
Играла на скрипке. Отмечает у себя проявления мечтательности,
стеснительности.
В семье отношения были нормальными. Пациентка редко вспоминает об отце во время разговора. Однако говорит, что отношения с отцом были лучше, чем с матерью. В отношениях с матерью постоянно присутствовало некоторое недопонимание, как уже сказано выше, больная считает, что мать не может смириться что дочери растут и у них появляется своя точка зрения, порой отличающаяся от точки зрения матери. На вопрос хочет ли больная быть похожей на свою мать пациентка ответила отрицательно, она не считает свою мать женщиной, приближенной к идеалу. На счет отца больная также говорит, что, несмотря на любовь к нему, не считает его идеальным мужчиной.
После окончания школы пациенка переехала в г. Томск для дальнейшего получения образования в томском музыкальном училище. Училась хорошо,
отношения с другими студентами и преподавателями были нормальными.
После окончания училища поехала учиться в г. Кемерово в институт искусств. Училась на музыкально‒педагогическом факультете.
Отношения и коллегами и преподавателями нормальные. На выпускном курсе стала свидетелем кражи одной из соседских комнат в общежитие.
Это очень напугало еѐ. В комнату к ней зашел мужчина ‒ по‒видимому,
один из преступников, в черных очках, который попросился пожить у пациентки, она отказала ему и тогда он попросил у нее воды.
Когда больная набирала воду в стакан, мужчина подошел к ней и подставил нож к горлу. Пациентка закричала и мужчина выбежал. После этого случая больная испытывала такой страх в течение примерно месяца,
какой сравним с еѐ настоящим состоянием. Больная говорит, что оправиться ей помог непродолжительный отдых дома у родителей и заботы, связанные с наступлением сессии. Пациентка не отмечает ощущения какого‒либо преследования после этих событий, как это отмечено сейчас.
После окончания института приехала в Томск). Устроилась в колледж культуры преподавателем. Обучает игре на скрипке. До начала этого года больная говорит, что отношения в коллективе были нормальными. В
течение последнего года, когда на работе произошли те изменения, которые отражены в анамнезе заболевания, пациентке приходилось много работать,
говорит, что у неѐ даже не было выходных, работала с утра до вечера без выходных.
В 1990 году выходила замуж, развелись через полтора года. Говорит,
что разошлись мирно. Подробности о периоде замужества, разводе, муже не сообщает. В настоящий период времени имеет интимную связь с мужчиной, замужества не хочет, говорит, что любит жить одна.
Пациентка проживает в общежитие, собственной квартиры нет.
Сведений о детских инфекциях не получено. Пациентка отмечает, что всегда болела очень редко простудными заболеваниями, росла здоровой.
Детские прививки все сделаны по возрасту, медотводов не было. Период полового созревания протекал без особенностей, задержки или ускорения полового развития не было. Ранений, контузий не было. Рассказывает, что во время учебы в институте, когда ехала домой на каникулы, очень сильно ударилась головой о дверную ручку. Сознания при этом не теряла. Голова болела некоторое время, затем, постепенно, боль прошла. Пациентка
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/