5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Неврология_и_психиатрия_в_клинических_примерах_В_А
.pdfПо мнению большинства исследователей, генерализованное тревожное расстройство не представляет единой диагностической категории, а отражает скорее особый тревожный феномен, возникающий при разных диагнозах.
Так, по некоторым своим феноменологическим проявлениям она близка к тревоге ожидания, характерной для панического расстройства. В то же время,
в отличие от последних, генерализованные тревожные реакции характеризуются меньшим участием вегетативных проявлений, более ранним и более постепенным началом заболевания и более благоприятным прогнозом. При этом тревожная симптоматика носит тонический, а не клонический, как при панике, характер. Следует также иметь в виду, что у части больных с паническим расстройством в дальнейшем может развиться генерализованное тревожное расстройство и наоборот.
В целом коморбидность генерализованной тревоги с другими тревожными расстройствами велика: с паническими атаками (56%),
обсесивно‒компульсивным расстройством (35%) и социальной фобией
(32‒42%). Коморбидность с депрессией, по данным разных авторов,
достигает 23‒87%.
Клинический пример.
Женщина 28 лет по направлению врача‒психиатра госпитализирована в КУЗ ВОКПНД, в отделение ПСДС с жалобами на «тревогу, страх, что не сможет ухаживать за своими детьми, приступы нервозности,
сопровождающиеся тяжестью в голове, учащенным дыханием, дрожью и головокружением, во время которых вещи вокруг нее казались нереальными и незнакомыми.
Анамнез заболевания. Считает себя больной около шести месяцев,
когда впервые появились «приступы паники», характеризующиеся слабостью в голове, учащенным дыханием, дрожью, головокружением,
дереализацией, состояние постепенно ухудшалось – стала связывать свои панические приступы с различными местами, где они могут проявиться.
Прежде активная и подвижная, больная за последние 6 месяцев стала бояться выходить из дома, если ее не сопровождали муж или мать. Теперь она избегает крупных магазинов и утверждает, что каждое переполненное людьми место вызывает у нее слабость. Когда не удается избежать посещения этих мест, она старается держаться около дверей и всегда наблюдает за окнами и выходами. Последнее время просит мать сидеть с ней дома, когда там дети, так как боится, что, если что ‒ то случится с детьми, она не сможет помочь из ‒ за своих нервных приступов. Теперь она боится выйти из дома, находиться в общественных местах, откуда трудно убежать. Сузился круг деятельности, доминирующую роль приобрела тревога. Обратилась в ОПНД. По направлению врача ‒ психиатра госпитализирована в КУЗ ВОКПНД, в отделение ПСДС.
Анамнез жизни. Пациентка родилась от первой беременности,
протекавшей без осложнений. Роды в срок, нормальные. Вес при рождении
3500 г., рост – 54 см, закричала сразу. Ранний постнатальный период:
грудное вскармливание, психомоторное развитие соответствовало норме.
Единственный ребѐнок в семье. Возраст родителей на момент рождения ‒
22 года. Мать по характеру добрая, трудолюбивая. Отец спокойный,
уравновешенный. Считает, что главной в семье была мама, хотя, папа зарабатывал «много», поэтому постоянно был на работе. Мать характеризует, как человека отзывчивого, отца – добросердечного и бескорыстного. Эмоции в семье были положительные, но родители постоянно опекали. Идеалом женщины являлиась мама и бабушка. Детский сад не посещала, период адаптации прошел плохо: девочка постоянно плакала, хотела домой, отказывалась от приема пищи. Вследствие чего предшкольный период провела с бабушкой, дома. Смерть бабушки перенесла тяжело (в возрасте 6 лет), отказывалась разговаривать с родителями,
избегала общения с другими родственниками, нарушился сон. Маме пришлось оставить работу и заняться домашним хозяйством. Семью родителей считает счастливой. В школу пошла с семи лет, училась хорошо, была
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
общительной девочкой. Но, со слов пациентки: «Настоящих друзей у меня не было, к сожалению». Учеба давалась легко, особенно гуманитарные науки.
Занималась легкой атлетикой. После окончания одиннадцатого класса поступила в педагогический университет, филологический факультет. На втором курсе познакомилась с молодым человеком, за которого впоследствии вышла замуж, в возрасте 22 лет. В 23 года родила ребенка – девочку. Через два года снова забеременела, приняла решение – сделать аборт, однако, муж и близкие «отговорили». Родился мальчик. В настоящее время не работает, домохозяйка. Считает, что «родители мужа не довольны ею, постоянно учат, со свекровью очень часто вступает в споры по поводу воспитания детей».
Психический статус. В результате наблюдения за поведением больной синдромов расстроенного сознания не выявлено. Правильно ориентирована в собственной личности, в месте, времени и окружающем. Больная контактна, хорошо понимает обращѐнную к ней речь и задаваемые вопросы,
на которые отвечает быстро, с оттенком тревожности, голос немного дрожит. Внешний облик больной опрятный. Тревожна. Настроение понижено. Мышление последовательное. Эмоционально лабильна.
Фиксирован на своѐм состоянии, ипохондрична. Круг интересов ограничен симптомами заболеваниями, их поиском. На беседу пришла самостоятельно,
разговаривает охотно о своих психических и соматических заболеваниях,
часто меняет позы, выражение лица тревожное, постоянно отвлекается,
понимает содержание всех вопросов. На вопросы общие и касающиеся заболевания отвечает по существу, симуляции или диссимуляции нет.
Жалобы на «тревогу, сопровождающуюся учащенным дыханием, тяжестью
вголове, сниженное настроение, неустойчивый сон, плаксивость,
рассеянность, общую слабость, боязнь выйти одной на улицу». Отмечает некоторое ухудшение памяти. Устный счѐт не нарушен, оскудения психики и сужения кругозора нет, потери школьных и житейских навыков и знаний нет. Настроение больной на момент беседы пониженное, тревожное, в
течение суток отмечает незначительное ухудшение к вечеру. Пациентка тревожна, неусидчива, нет стабильных интересов, желание ничего делать.
Аппетит хороший, физиологические отправления в норме. Величина зрачков нормальная, кожа и слизистые нормальной влажности. АД в норме, пульс не учащѐн. Суицидальных намерений нет. Пребыванием в стационаре не тяготится. Реакция на все вопросы адекватная, вопросы о семье вызывают эмоции. Подозрений на диссимуляцию не возникает. Оттенок настроения,
как правило, депрессивно‒тревожный. Поведение больной ‒ тревожное,
двигательное беспокойство присутствует, выражение лица тревожное,
малообщительна. Психопродуктивной симптоматики не выявлено.
Данные объективного обследования. Соматический статус без особенностей. Неврологический статус без особенностей.
Клинический диагноз. Агорафобия. Эпизодическая пароксизмальная
тревожность.
Рекомендации по лечению. Курсы психотерапии Таб. Escitaloprami 10мг, по 1 таб 1 р/д утром Таб. Buspironi 10мг, по 1 таб 3 р/д
Клинический пример
Девушка 25 лет обратиться за мед. помощью в диспансер с жалобами на тревогу, страх выйти из дома, сходить в магазин, страх воспользоваться общественным транспортом, несколько сниженное настроение, трудности при засыпании, откуда была направлена в психиатрический стационар для обследования и лечения.
Анамнез заболевания. В поле зрение психиатров попадает впервые.
Обращение связано с появившейся тревогой, страхом выходить на улицу,
сниженным фоном настроение, бессонницей. Со слов больной, во время празднования ее дня рождения, вместе с молодым человеком и друзьями запускала ночью салюты. Внезапно ощутила сильное головокружение и шум в ушах, учащенное сердцебиение, заметила, что лица окружающих
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
отдалились, звуки стали невнятными, почувствовала сильный страх смерти,
удушье, спустя несколько минут ощутила себя лучше, но никак не могла успокоиться. Стала вспоминать, что и раньше в толпе людей ощущала дискомфорт, всегда сильно волновалась, если приходилось выступать с докладом перед классом. На работу добиралась пешком, так как всегда предпочитала пешие прогулки, избегала общественного транспорта, в
котором испытывала головокружение, волнение. Во время нахождения на рабочем месте часто испытывала дискомфорт, беспокойство. После работы часто ощущала усталость, желание побыть одной, изредка – головную боль. Несколько дней после дня рождения не выходила из дома,
пила валерьянку. Стала плохо спать, постоянно ожидала повторения
«приступа». Отказывалась от встреч с друзьями, опасалась сама ходить в магазин, решила не выходить на прежнюю работу, а поискать что‒то, чем можно заниматься дома. Вновь ощутила удушье, сердцебиение и сильную панику, находясь дома. Перед этим состоялся разговор с молодым человеком, в ходе которого он уговаривал больную сходить в кино. После чего решила обратиться за мед. помощью в диспансер, откуда была направлена в психиатрический стационар для обследования и лечения.
Анамнез жизни. Наследственность психопаталогически не отягощена:
ближайшие родственники на учете у психиатра, нарколога не состояли.
Родилась в 1990 году в городе Воронеже, единственным ребѐнком в полной семье. Беременность матери протекала с гестозом в третьем триместре.
Раннее развитие ‒ без особенностей, по возрасту. На учете у невролога не состояла. Из перенесенных заболеваний отмечает частые простуды.
Детский сад не посещала, до трех лет мать сидела дома, выйдя же на работу и опасаясь еще более частых простуд дочери, оставляла ее с бабушкой. Материальное положение в семье, жилищно‒бытовые условия были удовлетворительными. Хотя отношения отца больной и свекрови были напряженными, часто случались скандалы. В последующем, отец ушел из семьи и, со временем, прекратил всякое общение с дочерью, хотя продолжал
помогать материально. По характеру больная с детства была стеснительной, мнительной. В школу пошла с 7 лет, училась хорошо,
учиться любила, тщательно готовила уроки, переживала за плохие оценки,
среди сверстников было несколько близких подруг. Увлекалась рисованием,
чтением. Окончила 11 классов СОШ, после чего поступила в ВГУ на биолого
‒ почвенный факультет. В институте училась хуже, стала пропускать занятия, так как начала встречаться с молодым человеком, с которым проводила много времени. Однако, успешно закончила институт. По специальности почвоведа не работала, устроилась продавцом‒консультантом в магазин электротехники. На работу добиралась пешком, так как всегда предпочитала пешие прогулки, избегала общественного транспорта, в котором испытывала головокружение,
волнение. Во время нахождения на рабочем месте часто испытывала дискомфорт, беспокойство. После работы часто ощущала усталость,
желание побыть одной, изредка – головную боль. В настоящее время не работает. Проживает вдвоѐм с мамой: бабушка умерла, с отцом отношений не поддерживает, не замужем. Перенесѐнные заболевания:
ОРВИ, грипп, ангина. Вредные привычки ‒ курение. Туберкулѐз, гепатит – отрицает. Гемотрансфузий, переливаний эритроцитарной массы не было.
Аллергологический анамнез спокойный.
Психический статус. В результате наблюдения за поведением больной синдромов расстроенного сознания не выявлено. Правильно ориентирована в собственной личности (называет свою фамилию, имя, возраст, адрес), в
месте (город, учреждение, где находится), времени (число, месяц, год) и
окружающем (с кем беседует и кто еѐ окружает). Больная контактна,
хорошо понимает обращѐнную к ней речь и задаваемые вопросы, на которые отвечает охотно, стараясь описывать свое состояние подробно, активно ищет помощи, настроена на лечение.
Внешний вид больной опрятный, волосы убраны в хвост, одежда чистая,
аккуратная, лицо – без косметики. На беседу в кабинет пришла
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
самостоятельно, разговаривает довольно охотно, во время беседы сидит ровно. Навязчивых движений нет, выраженных жестикуляций нет,
выражение лица несколько напряженное, взгляд осмысленный,
сосредоточенный, внимание удерживает, не отвлекается, понимает содержание всех вопросов. На вопросы общие и касающиеся заболевания отвечает по существу, симуляции или диссимуляции нет. Свои жалобы излагает активно, подробно. Жалобы на тревогу, страх выходить из дома,
находиться среди людей, ожидание повторения приступа паники,
трудности при засыпании, сниженное настроение.
Память на недавние и прошлые события не изменена. Устный счѐт не нарушен, оскуднения психики, сужения кругозора, потери школьных и житейских навыков и знаний нет. Можно сделать вывод, что интеллект в данное время соответствует полученному образованию и предполагаемому жизненному опыту.
Настроение больной на момент беседы несколько снижено. Пациентка отмечает, что ранее значимые интересы утратили свою актуальность из‒за опасений выходить из дома. В последнюю неделю сон не нарушен (на фоне лечения), до этого подолгу не могла уснуть, мешали размышления о том, как дальше жить, что делать с работой, тревога. Суицидальные намерения отрицает. Пребыванием в стационаре не тяготится.
Реакция на все вопросы адекватная. Подозрений на диссимуляцию не возникает. Поведение больной спокойное, двигательного беспокойства нет,
в отделении спустя неделю лечения стала избирательно общаться с другими больными, более охотно выходит из палаты, на свидания с родственниками.
Данные объективного обследования. Соматический статус без особенностей. Неврологический статус без особенностей.
Клинический диагноз. Агорафобия с паническим расстройством.
Рекомендации по лечению.
Таб. Paroxetini 20 мг, по 1 таб. 1 р/д утром Таб. Alprazolami 0,25 мг, по 1 таб. 2 р/д
28.ОБСЕССИВНО ‒ КОМПУЛЬСИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА.
Обсессивно‒компульсивное расстройство (ОКР) – это дисфункция психической деятельности, проявляемая непроизвольными мыслями навязчивого характера, которые препятствуют нормальной жизнедеятельности, а также различными страхами. Эти мысли порождают тревогу, от которой можно избавиться лишь, выполняя навязчивые и утомительные действия, называемые компульсиями.
ОКР может иметь прогрессирующий или эпизодический характер, а
также протекать хронически. Обсессивные думы являют собой идеи или тяготения, которые вновь и вновь в стереотипной форме родятся в голове человека. Суть этих мыслей почти всегда тягостная, поскольку они либо воспринимаются в качестве бессмысленных идей, либо несут непристойное или агрессивное содержание.
Наиболее распространенными непроизвольными назойливыми мыслями являются:
опасение заражения (например, вирусами, микробами, от жидкостей,
химикатов или экскрементов);
страх возможных внутренних (например, боязнь утратить контроль и причинить близкому вред) или внешних опасностей (например, боязнь стать жертвой ограбления);
излишнее беспокойство по поводу симметрии, точности или порядка;
мысли или образы интимного подтекста.
ОКР что это такое? Многие задаются этим вопросом. В свое время ученые считали описываемый недуг одной из разновидностей тревожных расстройств, но сегодня исследователи утверждают, что ОКР является специфическим состоянием.
Практически каждый индивид переживал подобные докучливые мысли,
но лишь у субъекта, страдающего ОКР, уровень тревоги, вызванной назойливыми мыслями, зашкаливает. Поэтому чтобы избежать чересчур
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
сильного чувства тревоги, человеку часто приходится прибегать к некоторым так называемым «охраняющим» действиям – компульсиям. В дословном переводе термин компульсия означает принуждение. Компульсиями называются постоянно повторяющиеся действия, которые человеку приходится выполнять, чтобы избежать тревоги и беспокойства. При ОКР
«охраняющие» действия часто напоминают ритуалы. Они могут быть физического (например, неоднократная проверка газового вентиля) или ментального характера (произнесение определенного словосочетания или фразы в уме, чтобы, например, защитить кого ‒ либо из близких от смерти).
Наиболее распространенным симптомом при ОКР считается страх заражения бактериями в сочетании с постоянным мытьем рук и уборкой.
Боязнь заражения может толкать людей на многие «странные» поступки.
Например, люди стараются не касаться дверных ручек, избегают рукопожатий. ОКР характеризуется прекращением мытья рук не вследствие их чистоты, а из ‒ за ощущения человеком облегчения.
Несмотря на бесчисленное множество проведенных исследований,
посвященных теме обсессий и компульсий, по сей день нельзя с уверенностью сказать, что же является основополагающим фактором,
порождающим данный синдром. За возникновение навязчивых состояний могут отвечать и физиологические факторы (нарушение в нервных клетках химического баланса), и психологические причины. Ниже представлены основные причины возникновения описываемой дисфункции.
ОКР может передаваться через поколение по наследству, такое мнение бытует в ученом кругу. Проявляться оно может склонностью к развитию навязчивых болезненных состояний.
Изучение проблемы ОКР на взрослых близнецах продемонстрировало,
что данное расстройство является умеренно наследственным. При этом ни один ген не распознан как порождающий это состояние. Но можно все же выделить два гена, которые играют существенную роль в образовании ОКР.
Ряд исследований подтвердили, что мутации в этих генах имеют связь с обсессивно‒компульсивной дисфункцией.
ОКР личности может наступать вследствие аутоиммунной реакции.
Нередко данное заболевание возникает после перенесения детьми стрептококковой инфекции, вызывающей дисфункцию и воспаление базальных ганглий. Ряд исследований показал, что эпизодическое появление описываемого нарушения следует объяснять не перенесенной стрептококковой инфекцией, а антибиотиками, назначаемыми для лечения инфекций. Кроме того, существует мнение, что ОКР личности возникает вследствие иммунологической реакции на другую патогенную флору.
Методы визуализации головного мозга позволили ученым изучить активность специфических его областей. Исследования доказали, что активность отдельных участков мозга у индивидов, страдающих описываемым недугом, характеризуется необычностью. Вовлеченными в клиническую симптоматику обсессивно‒компульсивной дисфункции являются: передняя поясная извилина, орбитофронтальная кора, полосатое тело, хвостатое ядро, таламус, базальные ганглии.
Цепочка из вышеперечисленных зон регулирует примитивные поведенческие реакции, такие как агрессивность, сексуальность и телесные проявления. Активация этой цепи включает соответствующее поведенческое реагирование. Например, после контакта с якобы «загрязненным» предметом обязательное тщательное мытье рук. В норме желание очистить руки после проведенной процедуры мытья должно пройти и человек может спокойно перейти к другому действию. У больных данной патологией головной мозг не в состоянии выключить и игнорировать посылы цепи, что вызывает коммуникативные нарушения в этих зонах мозга (рис. 42).
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/