5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Неврология_и_психиатрия_в_клинических_примерах_В_А
.pdf
аменцией или комой. Психические заболевания в остром периоде, в
частности шизофрения, также часто сопровождаются обилием зрительных и слуховых галлюцинаций. При этом преобладают слуховые галлюцинации,
сопровождающиеся развѐрнутым бредом. Спутанность и бессвязность мышления определяются бредовым компонентом, а не нарушением сознания,
как при делирии.
Рисунок 36 Алкогольные психозы
Клинический пример
Мужчина 42 лет доставлен бригадой СМП в приемное отделение ПНД.
Самостоятельно жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания. Впервые попробовал алкоголь в возрасте 17 лет.
До 37 лет спиртное употреблял эпизодически, постепенно утрачивая количественный и ситуационный контроль, наблюдались амнезии опьянения,
суточная толерантность возросла до 1‒го литра крепких алкогольных напитков. С 40 лет сформирован алкогольный абстинентный синдром (ААС)
в форме соматовегетативных и неврологических расстройств: слабости,
тремора, сердцебиения, отсутствия аппетита, головной боли,
раздражительности, отсутствия сна.
Пьянство носило псевдозапойный характер, запои от нескольких дней до недели (между сменами), со светлыми промежутками несколько месяцев.
Толерантность до 2 литров водки или самогона в сутки.
Последний запой около месяца, находясь отпуске, пил ежедневно до
1,5‒2л. водки. Последний прием спиртного за 2 дня до настоящего поступления. Психическое состояние изменилось 2 февраля, когда появилась тревога, не находил себе места, казалось, что за ним наблюдают, «видел прозрачных людей», которые лезли к нему в постель, а все о чем он думал показывали по телевизору. В связи с таким состоянием бригадой СПП направлен на лечение в психиатрический стационар.
Анамнез жизни. Родился в многодетной семье третьим ребенком.
Наследственность психопатологически не отягощена Раннее развитие без особенностей, серьезными заболеваниями не болел. Рос подвижным,
общительным ребенком. В школе учился охотно, при удовлетворительной успеваемости окончил 10 классов средней школы. Служил в армии. После увольнения работал на разных работах (слесарь, водитель), в настоящее время работает распиловщиком в мебельном цеху. Женат, имеет двух взрослых детей, проживает с женой.
Перенесѐнные заболевания: ОРВИ, грипп. Курит с 17 лет. Венерические заболевания, гепатит – отрицает. Гемотрансфузий, переливаний эритроцитарной массы не было. Аллергологический анамнез не отягощен.
Психический статус. Пациент правильно ориентирован в собственной личности, в месте и времени дезориентирован: считает, что он находится у друга в гостях, в окружающих его пациентах «узнает» знакомых.
Путается в текущей дате, год называет правильно. Внешний облик больного опрятный.
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Больной суетлив, напряжен, тревожен. Постоянно оглядывается,
вздрагивает, выкрикивает что‒то непонятное, обирается, стремится куда‒то бежать, не корригируется. На некоторые вопросы отвечает по существу, переключается, не отрицает алкоголизации, наличие запоев,
бессонницы. Рост толерантности. Однако в основном в малопродуктивен.
Свои жалобы излагает активно. Жалобы на тревогу, страхи, депрессивное настроение, тремор, жажду, нарушение сна.
Заключение: экзогенные истинные зрительные, слуховые галлюцинации.
В целом память грубо не снижена, однако оценить ее не представляется возможным из‒за нарушения сознания. Внимание неустойчивое, больной постоянно отвлекается, хотя понимает обращѐнную к нему речь и задаваемые вопросы. Устный счѐт не нарушен (но считает медленно),
потери школьных и житейских навыков и знаний нет. Можно сделать вывод, что интеллект в данное время соответствует полученному образованию и предполагаемому жизненному опыту. Мышление конкретное.
Настроение больного на момент беседы тревожное, аффективно крайне неустойчивое, пациент возбужден, некритичен к своим переживаниям. Не отрицает, что видел «каких‒то прозрачных людей» которые «пугали» его,
он и сейчас их боится. Больной суетлив в пределах постели, напряжен,
тревожен.
Данные объективного исследования. Соматический статус без
особенностей.
Неврологический статус. Зрачки, глазные щели симметричные.
Отмечается установочный горизонтальный нистагм. Выражен тремор пальцев рук. Со стороны всех пар черепно‒мозговых нервов очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Лицо симметричное. Движения во всех конечностях в полном объѐме. Чувствительность не нарушена.
Пальценосовую пробу выполняет с интенцией.
Клинический диагноз. Синдром отмены алкоголя с делирием. Синдром зависимости от алкоголя II ст.
Рекомендации по лечению.
Р‒р Na Cl 0,9% ‒ 400,0 ml; Р‒р Thiamini 5% ‒ 4,0 ml; Р‒р Acidi ascorbinici 5 % ‒ 5,0 ml; Р‒р MgSO4 25% ‒ 10,0 ml ‒ в/в капельно 1 раз в сутки. Р‒р
Dextrosi 10% ‒ 200,0 ml; Р‒р K Cl 5% ‒ 4,0 ml; Инсулин – 4 ED ‒ в/в капельно
60 мл/мин 1 раз в сутки. Р‒р Dextrosi 5% ‒ 400,0 ml; Р‒р Riboflavini 1 % ‒ 4,0 ml ‒ в/в капельно 60‒80 мл/мин 1 раз в сутки.
Р‒р Bromdihydrochlorphenylbenzodiazepini 0,1% ‒ 2 ml ‒ внутривенно и внутримышечно в составе капельницы.
Р‒р Haloperidoli 5mg ‒ 1 ml в/м.
Клинический пример
Пациент 49 лет направлен на госпитализацию в ПНД участковым психиатром. Самостоятельно жалоб не предъявлял. Отмечались зрительные галлюцинации: совершал какие‒то действия в вымышленными предметами.
Анамнез заболевания. На протяжении двух лет активно злоупотреблял алкогольными напитками. Четкую причину злоупотребления алкоголем при сборе анамнеза выявить не удалось. Сам пациент вербализировать причину не может, но указывает на многочисленные жизненные проблемы, которые кажутся ему неразрешимыми.
После очередного многодневного запоя пациент поступил в ОНД с предварительным диагнозом: Алкогольный психоз. В момент поступления пациент был дезориентирован во времени и окружающей обстановке.
Больного преследовали зрительные галлюцинации: совершал какие‒то действия в вымышленными предметами. Ранее на учете не состоял. Фактов употребления психотропных препаратов установлено не было.
Анамнез жизни. В срок первым ребенком в семье. Рос в благополучной,
полноценной, материально обеспеченной семье. В удовлетворительных бытовых условиях. Рос и развивался соответственно возрасту, от сверстников в развитии не отставал. В школу пошел с семи лет, закончил 8
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
классов в дневной школе и 10 в вечерней. Прошел срочную службу в танковых войсках ВС РФ. Затем работал трактористом. Женат, в настоящее время жена подала на развод. Не имеет места жительства, как следствие неудовлетворительные бытовые и санитарные условия. Перенесенные заболевания: ветряная оспа 1979 ‒ закрытая ЧМТ (ДТП). 1996 ‒ сотрясение головного мозга (драка).
Наличие сифилиса, патологии обмена веществ, венерических заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез: не отягощен. Факт аллергических реакций на лекарственные средства, продукты питания и другие факторы отрицает. Вредные привычки: курит сигареты без фильтра приблизительно по 0.5 пачки в день с 11 лет. Злоупотребляет алкоголем (в анамнезе факты запоя). Фактов употребления наркотических веществ установлено не было.
Психический статус. Двигательно ослаблен, но неусидчив, суетлив.
Пациент плохо ориентирован в себе, в окружающем пространстве,
ситуации, календарном времени. На все вопросы отвечает медленно,
задумываясь перед ответом. Пациент находится в ясном сознании,
полностью не ориентирован: может назвать своѐ имя, определить себя в пространстве, называет сегодняшнюю дату, определяет время своего пребывания в стационаре. Плохо ориентирован в событиях недавнего времени. Демонстрирует сохранность прежних знаний, ориентирован в простейших жизненных ситуациях. Хорошо помнит события большой давности и ключевые моменты жизни. Плохо воспроизводит недавние события. Кратковременная память сохранена. Способность к запоминанию снижена. Конфабуляции, криптомнезии, гипермнезии не выявлены.
Интеллект соответствует полученному образованию. Мышление непоследовательное. Не понимает условного смысла поговорок. Какие‒либо патологические мысли пациент отрицает. Бредовых идей не высказывает.
Внешне пациент держится спокойно, на вопросы о самочувствии,
настроении отмечает «нормально, как обычно». Настроение за время беседы не менялось. Эмоциональное огрубление. Снижение побуждения и
интересов. Социальная дезадаптация. Выраженная алкогольная
заинтересованность.
Суицидальные мысли отрицает. Зрительные галлюцинации, видит «рой бабочек». Пытается поймать их. Критика к своему заболеванию
отсутствует.
Данные объективного исследования. Соматический статус без особенностей. Неврологический статус без особенностей.
Клинический диагноз. Состояние отмены алкоголя с делирием.
Алкогольный амнеcтический синдром. Синдром зависимости от алкоголя II
ст.
Рекомендации по лечению.
Р‒р Natrii thiosulfatis 10.0 в\в;
Р‒р NaCl 0.9%‒ 500.0 в\в;
Р‒р MgSO4 25%‒ 20.0 в\в;
Р‒р KCl 10.0 в\в;
Р‒р Solutionis Natrii chloridi compositae (Kalii chloridi+ Calcii chloridi+Natrii chloridi) 500.0 в\в;
Р‒р Vit. B12 500 в\м;
Р‒р Vit. B6 2.0 в\м;
Р‒р Vit. C 2.0 в\м;
Р‒р Bromdihydrochlorphenylbenzodiazepini 2.0 в\м;
Р‒р Piracetami 5.0 в\в;
Таб. Carbamazepini ретард 400мг, по 1 таб 2 р/д.
21.АМНЕСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Корсаковский синдром сочетает в себе расстройство памяти относительно текущих событий (иначе говоря, фиксационная амнезия),
нарушение ориентировки во времени, местности и наличие ложных воспоминаний. Возникает при тяжелых интоксикациях, хронической
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
алкогольной интоксикации, дефиците витамина В, инфекционных заболеваниях, разных видов гипоксии, опухоли головного мозга, ОНМК, при получении ЧМТ.
Расстройство памяти на настоящие события имеет патопсихологическую основу, заключающуюся в нарушении их удержания и репродукции. Большая роль в патогенезе отведена двустороннему поражению структур лимбической системы мозга, в дефиците витамина В в организме, который за счет нарушений метаболизма приводит к морфологическим изменениям структур мозга, особенно сводов и сосочковых тел.
Больные с подобным расстройством памяти на реальные события мгновенно забывают содержание только что сказанных слов, спустя пару минут не помнят, кто к ним обращался, из ‒ за чего могут много раз здороваться с теми же людьми, задавать одинаковые вопросы, не могут сказать, что они только что делали, что ели, неделями повторно читают одну и ту же книгу, тут же забывая о том, что прочитали. Происходит резкое нарушение словесной памяти, в меньшей степени – образной. Не так сильно нарушается эмоциональная память, поэтому больной совершенно не помнит содержание неприятного события и приходит в плохое настроение в обстановке, где оно происходило, или при виде лица, которое имеет к нему отношение.
При этом память на далекие события жизни нередко остается сохранной,
а некоторые воспоминания о давно минувших событиях отличаются особой яркостью. Хотя события, которые непосредственно предшествовали заболеванию, что часто охватывает недели, месяцы и даже годы, полностью выпадают из памяти больного, что говорит о наличии ретроградной амнезии различной длительности.
Характерное для Корсаковского синдрома расстройство ориентировки во времени, окружении и месте выражено в разной степени. Бывает очень резкое нарушение ориентировки во времени, когда больные зачастую не способны назвать не только число, день недели и месяц, но и время года.
Нарушение ориентировки в местности также в большинстве случаев имеет неточный характер. Больные с крайне тяжелыми расстройствами не ориентируются даже в окружающей обстановке, не могут найти свою койку,
путь в столовую, пройти в туалет.
Более типично замещение пробелов памяти на настоящие события воспоминаниями о реальных событиях, которые происходили в прошлом.
Если больные давно находятся в поликлинике, они могут говорить о том, что недавно «вернулись с работы», «были в гостях у знакомых». Для данного вида ложных воспоминаний есть термин «псевдореминисценция». Реже больные во время расспроса о текущей жизни выдают вымышленные,
фантастические истории: «путешествовал по США», «встречался с индийским гуру», «летал на космическом корабле». Такие обманы памяти называются конфабуляциями. Поскольку больные с Корсаковским синдромом внушаемы, им можно задавать наводящие вопросы, тем самым вызывая у них ложные воспоминания. Обильный наплыв конфабуляций с глубокой дезориентировкой и бессвязным мышлением при отсутствии помрачения сознания называется конфабуляторной спутанностью. Она присуща больным с сенильной деменцией, обозначаемой как хроническая пресбиофрения Вернике.
Некоторым больным с Корсаковским синдромом присуще ложное узнавание, когда окружающих они воспринимают как людей, с которыми встречались ранее. Но в большинстве случаев им свойственна интеллектуальная недостаточность, выражаемая в слабой продуктивности и монотонности суждений, в зависимости их впечатлений, неспособности отмечать противоречия в своих высказываниях, обнаруживать несовместимость ложного воспоминания с реальностью. Однако некоторые больные отличаются сообразительностью и в конкретных ситуациях могут умело замаскировать дефекты памяти.
У многих больных отмечается выраженное снижение уровня волевой активности, в связи с чем, они предоставлены сами себе и могут очень долго
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
бездействовать. Чаще это лица пенсионного возраста. Они имеют апатический фон настроения, но люди помоложе обычно более активны. У
больных Корсаковским синдромом сознание зачастую не помрачено. Вместе с тем заболевание может сочетаться с состоянием помраченного сознания, с
явлением делирия, которое сопровождается беспокойным передвижением ночами.
Корсаковский синдром имеет возрастные особенности, поэтому детям ложные воспоминания не присущи или же они слабо выражены. В
старческом возрасте очень интенсивны расстройства ориентировки, причем часто нарушена ориентировка в окружении, когда ложные воспоминания замещают пробелы памяти событиями прошлого, когда бывают частые ложные узнавания.
Длительность зависит в основном от характера главного заболевания. Как правило, Корсаковский синдром – это относительно стойкое хроническое состояние. Но бывают случаи транзиторного Корсаковского синдрома ‒ при алкогольном делирии, после отравления окисью углерода или ЧМТ.
Алкогольный Корсаковский синдром возникает остро, после того, как больной выходит из состояния помрачения сознания, и возможно длительное течение (2‒15 лет) с медленным обратным развитием, что приводит к интеллектуальной недостаточности: нарушение памяти, снижение активности и апатическое или апатико ‒ эйфорическое настроение.
Корсаковский синдром в случае с тяжелой гипоксией головного мозга может развиваться остро, вслед за помрачением сознания. В этом случае срок обратного развития синдрома более кратковременный (несколько недель – 2‒3
года). Чаще встречается интеллектуально‒мнестическое снижение, в редких случаях болезнь может закончиться полным выздоровлением (рис. 37).
После ЧМТ Корсаковский синдром развивается также остро, после состояния помрачения сознания. Исходное полное выздоровление встречается редко, зачастую происходит развитие стойкого психоорганического синдрома.
Оно зависит от вида основного заболевания и обладает симптоматическим характером. Врачи часто рекомендуют препараты,
которые стимулируют обменные процессы в мозге (витамины, ноотропы).
При Корсаковском синдроме, который развился в результате авитаминоза В1,
назначают внутримышечные инъекции этого витамина, диету, которая богата белками и бедна углеводами (чтобы уменьшить потребность в витамине В1).
Рисунок 37 Симптомы Корсаковского синдрома
В большей части случаев прогноз серьезный, ведь стойко нарушается психическая деятельность, включая интеллектуально ‒ мнестическое расстройство, резко снижающее возможность социально реадаптироваться. В
отдельных случаях, при посттравматическом и иногда постгипоксическом Корсаковском синдроме, есть возможность выздороветь без ярко выраженных интеллектуальных расстройств.
Клинический пример
Мужчина 52 лет направлен на госпитализацию в ПНД участковым врачом психиатром. Самостоятельно жалоб не предъявляет. Со слов супруги: не ориентируется во времени, снижение памяти.
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/