5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Неврология_и_психиатрия_в_клинических_примерах_В_А
.pdf«родственники хотят ее отравить.» Эмоционально лабильна. Настроение неустойчивое. Галлюцинаций и иллюзий не выявлено. Критика к своему состоянию отсутствует. Сон нарушен. Аппетит удовлетворительный.
Данные объективного обследования. Неврологический и соматический статусы без особенностей.
Клинический диагноз. Деменция в связи со смешанными заболеваниями, с
другими симптомами преимущественно бредовыми.
Рекомандации по лечению. Таб. Memantini 10 мг, внутрь 1 неделя – ½
таб 1 р/д, 2 неделя - по 1 таб 1 р/д, в дальнейшем по 1 таб 2 раза в день. Таб.
Risperidoni 2мг, по 1 таб 2 р/д. Таб. Trihexyphenidyli 2 мг, по 1 таб 1 р/д.
17. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И РАССТРОЙСТВА
ПОВЕДЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ
ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ
В данную группу входят расстройства, тяжесть которых варьирует от неосложненного опьянения до выраженных психотических расстройств и деменции, но при этом все они могут быть объяснены употреблением одного или нескольких психоактивных веществ (ПАВ). Конкретное употребляемое вещество часто определяет всю клинику, например, картину интоксикации,
психоза, хотя деменции в результате употребления различных веществ могут быть похожи. Выделяют расстройства вследствие употребления алкоголя
(F10), опиоидов (F11), каннабиоидов (F12), седативных и снотворных веществ (F13), кокаина (F14), других стимуляторов, включая кофеин (F15),
галлюциногенов (F16), табака (F17), летучих растворителей (F18),
сочетанного употребления наркотиков и других ПАВ (F19), последнее подразумевает хаотичное употребление наркотиков.
Выяснить характер употребляемого ПАВ можно на основе заявления самого пациента, лабораторных анализов, объективных данных клинического исследования, наличия у пациента наркотиков, сообщений третьих лиц.
Желательно получить данные из нескольких источников. При употреблении более чем одного типа ПАВ диагноз должен быть установлен в соответствии с наиболее важным из используемых веществ или наиболее часто употребляемым.
Впатогенезе зависимости от ПАВ существует клиническое,
биохимическое и социальное звено. В клиническое звено входит особенность эйфории, которая отличается у разных веществ, чем можно объяснить фиксацию на конкретном веществе и предпочтение наркотика, регулярность употребления, угасание первого эффекта и изменение толерантности,
изменение форм потребления (например, от таблеток к инъекциям),
исчезновение защитных реакций, обусловленное изменением форм опьянения, обсессивностью влечения и физической зависимостью.
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Биохимическое звено определяется генетическими причинами, количеством конкретных рецепторов, с которыми связывается вещество, уровнем нейрогормонов. Социальное звено связано с ролью семьи, группы,
социальной и экономической организацией, особой средой, например,
богемой.
18.ОСТРАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ ПАВ
Употребление ПАВ независимо от способа его введения приводит к развитию состояния острой интоксикации. Это состояние (синдром),
возникающее после приема ПАВ и характеризующееся психическими и телесными нарушениями (симптомами), меняющимися во времени,
различными в начале, апогее и на спаде интоксикации.
Среди психических расстройств при состояниях интоксикации выделяют расстройства сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций,
поведения.
Прием любого ПАВ приводит к нарушению сознания различного типа и глубины: от сужения до различной степени помрачения. Возможен коллективный гипнотизм (при гашишизме), индивидуальное гипнотическое сознание, аутопсихическая дезориентировка.
Нарушения мышления определяются видом ПАВ и его дозой. Наиболее характерна кататимность мышления, снижение способности управлять активным вниманием, нарушение концентрации внимания, объективное снижение качества мышления, возможны бредовые идеи.
Расстройства восприятия выражаются обострением (при употреблении стимуляторов), избирательностью (опиаты), снижением (седативные препараты) и преобладают в зрительном, слуховом, тактильном и проприочувствительном анализаторе. Вкусовые и обонятельные нарушения встречаются редко. Характерна внушаемость данных переживаний,
способность их направлять, «заказывать», кататимность отбора в восприятии.
Эмоциональные нарушения в состоянии острой интоксикации характеризуются протопатичностью эмоциональных переживаний,
глубинностью, что коррелирует с уровнем сознания. Наряду с этим каждому ПАВ свойственна специфическая структура эйфории.
Психические расстройства нередко доступны наблюдателю лишь частично, многие из них остаются в границах психики и о них можно судить только по рассказам пациента. В связи с этим различают субъективные,
ощущаемые субъектом, и объективные, доступные регистрации со стороны,
симптомы острой интоксикации.
Телесные (соматоневрологические) проявления острой интоксикации ПАВ представлены в основном вегетативной симптоматикой, характер которой определяется видом вещества и его дозой.
При употреблении большинства ПАВ возникает расширение зрачков.
Лишь при введении опиатов и некоторых психоделических препаратов отмечается миоз. Гипотермия и бледность кожных покровов типичны для состояний интоксикации опиатами и психоделическими средствами.
Повышенная теплопродукция, гиперемия, пото ‒, сало ‒, слюноотделение отмечаются при употреблении алкоголя, седативных средств,
холинолитиков. Для всех ПАВ характерно снижение аппетита или полидипсия и гипербулия на выходе из интоксикации (особенно после гашишного опьянения).
Во всех случаях, за исключением интоксикации стимуляторами,
кодеином и некоторыми психоделическими препаратами, нарушается моторика кишечника, снижается мышечный тонус, возбудимость, скорость и координация движений. При приеме всех ПАВ возникает тахикардия и подъем АД учащение дыхания.
Выход из состояния интоксикации обычно в сон, но лишь опиаты дают хороший освежающий сон, во всех остальных случаях сон тяжелый с чувством разбитости при просыпании. Только кодеин и стимуляторы в больших дозах сна не вызывают.
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
При всем многобразии психических расстройств, наблюдающихся в состоянии острой интоксикации ПАВ, диагноз острой интоксикации ПАВ может быть установлен при констатации следующих принципиальных ее характеристик:
‒неуправляемость психической деятельности, неспособность к диссимуляции даже в ситуации экспертизы;
‒диссоциация психической деятельности за счет разницы в темпах функций отдельных сфер психики (например, диссоциация восприятия и запоминания, понимания и способности верболизации);
‒протопатичность ощущений (глубинность чувствований, их безотчетность, диффузность).
Клинический пример
Мужчина 18 лет доставлен бригадой СМП в наркологическое отделение БСМП. Жалоб самостоятельно не предъявляет, продуктивному контакту не доступен. Из анамнеза известно, что был на празднике у приятеля,
найден на улице в бессознательном состоянии. Сильный запах алкоголя изо рта.
При поступлении: При поступлении: состояние тяжелое. Сознание ‒ кома по шкале Глазко 6 баллов. Кожные покровы бледные, влажные,
холодные на ощупь, видимых травматических повреждений нет. Мышечный тонус снижен, зрачки узкие со слабой реакцией на свет. Дыхание самостоятельное, ЧД ‒ 16 в минуту, дыхание везикулярное проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, тахикардия.
ЧСС ‒ 110 уд/мин. АД ‒ 90/50 мм рт ст. Сухожильные рефлексы снижены.
При лабораторном исследовании выявлено:
1.Определение концентрации этанола в биосредах методом ГЖХ ‒ в
крови ‒ 4,5 г/л, в моче ‒ 2,1 г/л.
2.Общий анализ крови: лейкоциты ‒ 6,2 х 109/л, эритроциты ‒ 4,4 х
1012/л, гемоглобин ‒ 143 г/л, ЦП ‒ 0,9, лимфоциты ‒ 39%, моноциты ‒ 8%,
палочкоядерные нейтрофилы ‒ 1%, сегментоядерные нейтрофилы ‒ 51%,
эозинофилы ‒ 1%, СОЭ ‒ 3 мм/ч.
3. Показатели гемодинамики: ЧСС ‒ 110 уд/мин, АД ср. ‒ 66,8 мм рт.ст.,
УОК ‒ 45,08 мл, МОК ‒ 4,508 л, ОПСС ‒ 1183,9 дин • см/сек., ЦВД ‒ 135 мм вод. ст.
4.ЭКГ ‒ синусовая тахикардия, признаки умеренно выраженных метаболических изменений в миокарде.
5.КИГ: Мо ‒ 0,64 сек, АМо ‒ 23%, АХ ‒ 0,14 сек, ИН ‒ 128,34 усл. единиц
‒снижение тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, симпатическая активность в пределах нормы.
6.Биохимическое исследование крови ‒ без патологии.
Лечебные мероприятия. Очищение желудочно‒кишечного тракта:
зондовое промывание желудка, введение энтеросорбента ‒ Carbonis activati
‒ 0,5 г/кг массы тела. Внутривенная инфузионная терапия из расчета 7,0
мл/кг/ч. Внутривенно введено: Hydrocortisoni ‒ 125 мг, лазикс ‒ 2,0 мг. Через
8 часов состояние больного улучшилось. Пациент в сознании, адекватно реагирует на осмотр. Кожные покровы обычной окраски, ЧСС ‒ 80 уд/мин,
АД ‒ 125/80 мм рт.ст., концентрация этанола в моче ‒ 0,6 г/л, в крови ‒ не обнаружен. Выписан домой на 3‒й сутки в удовлетворительном состоянии.
19.СИНДРОМ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПАВ.
Среди психических и поведенческих расстройств вследствие употребления ПАВ выделяют синдром зависимости, который по определению ВОЗ представляет собой «состояние периодической или хронической интоксикации, вызываемое повторным употреблением естественного или синтетического вещества». Зависимость характеризуется следующими признаками: 1) овладевающим желанием или неодолимым влечением (компульсией) продолжать употребление данного вещества,
добывая его любыми путями; 2) тенденцией увеличивать дозу, обнаруживая
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
рост толерантности; 3) возникновением «индивидуальных и социальных проблем», обусловленных злоупотреблением.
В соответствии с данным определением к синдрому зависимости относятся заболевания, традиционно определяемые в отечественной психиатрии и наркологии как алкоголизм, наркомании и токсикомании.
Алкоголизм, наркомании и токсикомании ‒ это прогредиентные заболевания, возникающие в результате систематического злоупотребления алкоголем (при алкоголизме), наркотическими (при наркомании) или другими ПАВ, не включенными в список наркотиков (при токсикомании), и
характеризующиеся формированием психической и физической зависимости от употребляемого вещества, патологическим влечением к его приему,
изменением реактивности организма, абстинентными нарушениями и специфическими изменениями личности.
Для установления диагноза зависимости в любом ее варианте
(алкоголизм, наркомания, токсикомания) необходимо наличие одного и более из следующих признаков: 1) синдром измененной реактивности организма к действию данного ПАВ (исчезновение защитных реакций,
изменение толерантности, формы потребления и формы опьянения);
2)синдром психической зависимости (обсессивное влечение, ощущение психического комфорта в интоксикации);
3)синдром отмены (компульсивное влечение, потеря контроля над дозой,
абстинентный синдром, физический комфорт в интоксикации).
Толерантность к ПАВ определяется его минимальной дозой, способной вызвать желаемый психофизический эффект (состояние одурманивания,
купирование абстинентных нарушений). Для синдрома зависимости характерно первоначально повышение толерантности к ПАВ. Это проявляется в необходимости увеличения доз ПАВ для достижения прежнего эффекта или в необходимости вводить данное вещество все большее число раз в течение суток. В связи с этим выделяют толерантность разовую
(количество ПАВ, способного вызвать ожидаемый психофизический эффект
при однократном приеме) и суточную (общее количество принятого ПАВ в течение суток для поддержания желаемого психофизического состояния).
Изменение разовой и суточной толерантности зависит от стадии заболевания.
На 1‒й стадии формирования синдрома зависимости отмечается рост и разовой, и суточной толерантности. На 2‒й стадии ‒ либо нарастает разовая при стабилизации суточной толерантность, либо, наоборот, стабилизируется разовая при значительном росте суточной (зависит от вида ПАВ). Для 3‒й
стадии развития синдрома зависимости, независимо от употребляемого ПАВ,
отмечается снижение разовой толерантности и лишь затем суточной.
Толерантность, как правило, снижается и после длительного периода воздержания от приема ПАВ (так называемое «омоложение наркомании») (рис. 35).
Рисунок 35. Как употребление наркотиков превращается из попытки получить удовольствие в деятельность направленную на то, чтобы избежать болезненной абстиненции.
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Различные ПАВ обладают неодинаковой способностью повышать толерантность, что необходимо учитывать при выявлении данного синдрома.
При опиомании, употреблении амфетаминов и галлюциногенов отмечается быстрое наращивание доз, при этом при опиомании переносимые дозы могут значительно превышать летальные для интактных индивидуумов. При употреблении кокаина рост толерантности отсутствует, при употреблении марихуаны он незначителен, при гашишемании толерантность возрастает лишь при длительном применении.
Психическая зависимость от ПАВ ‒ состояние психического комфорта возможно только в состоянии опьянения, вне опьянения возникает раздражительность, пониженное настроение, постоянные мысли об употребляемом ПАВ. Субъективным проявлением психической зависимости является постоянное стремление больного к повторному употреблению ПАВ,
что некоторыми авторами трактуется как обсессивное влечение. В отличие от невротических обсессий подобное влечение с овладевающим желанием не тяготит больных, они не стараются от него избавиться.
Синдром отмены ‒ это группа симптомов, возникающих при полном или частичном прекращении употребления ПАВ, а также при неадекватной его замене. Он включает: физическую зависимость, физическое (компульсивное)
влечение и абстинентный синдром (АС).
Физическая зависимость от ПАВ ‒ вне состояния опьянения возникают тягостные физические ощущения, грубые соматические и неврологические расстройства, которые легко проходят при введении привычного ПАВ.
Физическое (компульсивное) влечение ‒ выражается в неодолимом стремлении к наркотизации, по своей интенсивности достигает степени витальности, способно вытеснять другие витальные влечения (голод, жажду),
определяет умонастроение больных, их аффективный фон, поведение,
устраняет все противоречащие мотивы и контроль, заполняет собой все содержание сознания на момент своего появления. Компульсивное влечение
может возникать вне интоксикации (так называемая сухая абстиненция), в
состоянии опьянения и в структуре АС.
Абстинентный синдром (АС) ‒ возникает после прекращения употребления ПАВ и включает психические, вегетативные и соматоневрологические нарушения, которые часто являются антиподами аналогичных проявлений в периоде острой интоксикации. Вместо эйфории,
наблюдавшейся в опьянении, возникает тревога, вместо усиления активности
‒ апатия и бездеятельность, вместо релаксации ‒ беспокойство и бессонница,
вместо миоза ‒ мидриаз.
Для больных алкоголизмом и наркоманией характерно формирование специфических изменений личности: морально ‒ этическая деградация,
эгоизм, эгоцентризм с фиксацией интересов только на употреблении ПАВ,
игнорирование интересов семьи, морально ‒ нравственных ценностей и социально ‒ ограничительных представлений. На отдаленных этапах хронического алкоголизма и наркомании в результате хронической интоксикации ПАВ появляются признаки органического
(интоксикационного) поражения головного мозга с формированием в итоге органического слабоумия.
Сам факт употребления респондентом какого ‒ либо ПАВ не является основанием для констатации у него синдрома зависимости. Из всех возможных мотивов употребления ПАВ с синдромом зависимости связаны только патологические мотивы, обусловленные наличием АС и патологического влечения к ПАВ. Все другие мотивы употребления ПАВ ‒ традиционные, социально обусловленные, субмиссивные (подчинение давлению со стороны других людей или в рефферентной группе),
гедонистические (стремление испытать чувство эйфории),
псевдокультуральный тип мотива (стремление приспособиться к определенной группе лиц), мотив гиперактивации поведения и попытка купирования с помощью ПАВ различных субъективно неприятных и
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/