5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Неврология_и_психиатрия_в_клинических_примерах_В_А
.pdfтягостных психофизических расстройств (например, тревоги, депрессии,
бессонницы) ‒ к синдрому зависимости отношения не имеют.
Идентификация употребляемого ПАВ осуществляется на основе анамнестических данных, полученных как от самого лица, так и из других источников. Однако независимые от искренности респондента результаты можно получить лишь при биохимических исследованиях мочи, крови, при определении содержания в них алкалоидов алкоголя и других ПАВ.
Подобные анализы проводятся методами газожидкостной хроматографии,
радиоиммунохимических методов. Определенное значение имеет характерная для опийных наркоманов почти постоянная легкая гипергликемия, а для курильщиков гашиша, наоборот, гипогликемия. Однако следует помнить, что лабораторные методы исследования имеют лишь вспомогательное значение, поскольку сам факт обнаружения в организме респондента ПАВ не является основанием для постановки диагноза зависимости. Основным в диагностике синдрома зависимости остается метод клинического обследования пациента.
Клинический пример
Пациент 36 лет направлен на госпитализацию врачом‒наркологом.
Жалобы на влечение к алкоголю, общую слабость, головную боль, внутренний дискомфорт.
Анамнез заболевания. На учете у нарколога с 2000г. По словам больного,
к алкоголю пристрастился будучи в армии, выпивал тогда грамм 500 вина,
от приема алкоголя чувствовал улучшение настроения, прилив сил, затем этого количества стало не хватать для достижения эффекта и вместе с вином употреблял грамм 100 водки. После армии стал употреблять с компанией 2‒3 ‒ раза в неделю примерно по 300мл. С 2005 года стал употреблять самостоятельно до 1 литра водки, чувствовал, что «без выпивки уже не может», утром «опохмелялся» пивом и водкой. Если не пьѐт несколько дней, то чувствует себя очень плохо – «голова болит сильно,
неприятные ощущения в животе, сердце болит, настроение очень плохое,
сил нет, повышается давление, бессонница. Отмечает, что после употребления алкоголя сначала испытывает облегчение, прилив сил и настроения, а затем начинает ругаться с собутыльниками или родственниками, несколько раз пытался избить мать. Пьянство носит запойных характер, запои длятся около месяца, светлые промежутки ‒ 3‒4
дня. Толерантность более 1 литра водки. У больного сформированы основные симптомы и синдромы психофизической зависимости от алкоголя
(утрата количественного и качественного контроля, рост толерантности к алкоголю, синдром отмены, амнестические формы опьянения). Последний раз лечение проводилось 4 года назад. По словам больного, после лечения тяги к алкоголю нет несколько месяцев. Решение выпить снова приходит
«само собой» без каких ‒ либо на то причин. Подобные срывы и запои происходят регулярно.
Последний запой начался неделю назад, по настоянию матери обратился в поликлинику по месту жительства, где участковым наркологом был направлен в ПНД.
Анамнез жизни. Воспитывался в полной семье со стабильным достатком, имеет брата (старшего), отношения в семье нормальные. В
школу пошел вовремя, в физическом и умственном развитии не отставал от сверстников. Боязливость, снохождения, ночные страхи, энурез,
капризность, заикания отрицает. Разведѐн, есть двое детей. Закончил 9
классов, образование средне‒специальное по специальности электросварщик.
Служил армии в танковых войсках. После службы в армии работал разнорабочим. Пробовал работать с другом в частном бизнесе, однако рассказывает о неудаче в этом деле. Затем часто менял место работы и так на протяжении многих лет был без постоянной работы. Отношения с начальниками складывались удовлетворительно. В коллектив входит хорошо. В связи с непостоянным и малым заработком начал употреблять
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
алкоголь. На фоне частых запоев возникали конфликты в семье, в
результате жена подала на развод.
Болен гепатитом В, предположительно с 2000 года. Травм головы не было.
Психический статус. На момент курации сознание ясное, тяжело вступает в беседу, ориентирован в собственной личности, в месте и во времени. Ситуацию, речь и происходящие события понимает. Окружающие предметы узнаѐт. Держится спокойно, заторможен в ответах на вопросы.
В отношении алкоголя настроен агрессивно.
Восприятие без патологии (агнозии, синестезии, иллюзии, парэйдолии,
галлюцинации отсутствуют). Психосенсорных и оптико‒вестибулярных расстройств, явлений дереализации и деперсонализации не выявлено.
Память плохая: прошлый опыт частично сохранен, запоминание и воспроизведение текущих и недавних событий резко снижены.
Патологической продукции мышления (бредоподобные идеи, сверхценные идеи, навязчивые идеи и переживания, бредовые идеи) не выявлено. На контакт идѐт, но ответы заторможены, жесты естественные; речь невыразительная, медленная; произвольные движения естественные,
медленные. Критика к своему состоянию снижена.
Данные объективного исследования. Соматический статус без
особенностей.
Неврологический статус. Черепно‒мозговая иннервация: зрачки округлой формы, нормальной величины, реакция на свет, конвергенцию и аккомодацию положительная. Движение языка, глотание, фонация, зрение,
слух, обоняние, вестибулярные пробы в норме.
Двигательные функции: движения головы, конечностей и туловища в полном объѐме. Мышечный тонус снижен, координация движений не нарушена, синергии отсутствуют. Гиперкинезы и судорожные припадки отсутствуют. Сухожильные, периостальные и кожные рефлексы: живые,
равномерные. Менингиальные симптомы отсутствуют, механическая
возбудимость мышц и нервных стволов в пределах нормы.
Чувствительность: поверхностная и глубокая без патологии. Пальценосовая
ипяточно‒коленная пробы без особенностей. Неустойчив в позе Ромберга.
Убольного имеется тремор рук.
Клинический диагноз. Синдром зависимости от алкоголя средней
степени тяжести.
Рекомендации по лечению.
Р‒р NaCl 0,9 % ‒ 500мл, MgSO4 25% ‒ 20мл в/в кап.
Р‒р NaCl 0,9% ‒ 500мл, Р‒р Piracetami 20% ‒ 10 мл в/в кап.
Р‒р Pyridoxini + Thiamini + Cyanocobalamini + Lidocaini в/м.
Таб. Carbamazepini 200мг, по 1 таб. 2 р/д.
Таб. Promazini 50мг, по 1 таб 1 р/д. Таб. Glycini 100мг, по 1 таб 3 р/д
Клинический пример
Мужчина 32 лет направлен на госпитализацию в ПНД врачом‒наркологом. На момент осмотра жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания. Первый раз попробовал алкоголь в 16 лет, выпивал только по праздникам или значительным поводам. Регулярно алкоголь употреблять стал с 20 лет, после армии. Вначале пил по выходным практически каждую неделю с друзьями по 150 – 200 мл водки. После приема алкоголя становился общительным, смелым, отмечал весѐлое настроение.
Но позже стал замечать, что для этого требовалось больше алкоголя. С
утра не помнил, чем заканчивались застолья. Когда не пил водку, отмечал подавленное настроение, упадок сил, частое сердцебиение, головокружение,
головные боли. После сокращения с работы стал пить запоями по 3‒4 дня,
пока не заканчивались деньги. Занимал у друзей, соседей и продолжал выпивать дальше. Когда больной не принимал алкоголь, становился раздражительным, агрессивным. Последний раз пил 5 дней подряд, иногда не
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
доходил до дома, утром просыпался на улице. Соседи забеспокоились и в связи с таким состоянием был направлен в ПНД.
Анамнез жизни. Со слов больного наследственность психопатологически не отягощена, наличие среди родственников алкоголиков, наркоманов отрицает, случаев суицида, хронических инфекционных заболеваний в семье не было. Родился в Воронеже в 1982 году от первой беременности, матери в тот момент было 33 года, о состоянии еѐ здоровья в период беременности пациент не знает. Рос и развивался в соответствии с возрастом, в школу пошѐл в 6 лет, закончил 11 классов.
Отслужил в армии. После института работал на заводе рабочим. В данный момент проживает один. Не женат, детей нет. Из перенесенных заболеваний отмечает ветряную оспу, частые ОРЗ. Из вредных привычек – курит с 18 лет, алкоголизируется с 20 лет.
Психический статус. Внешне опрятен, сознание ясное, контакту доступен. Полностью ориентирован во времени, месте, окружающем и в собственной личности. Речь правильная, слегка замедленная, не путаная,
выводы логичные, суждения правильные. Признаков патологической амнезии каких ‒ либо событий из истории жизни больного, и фрагментов разговора с пациентом не наблюдается. В разговор вступает неохотно, на вопросы отвечает в плане заданного. Отмечает частые головные боли, не знает, с
чем это связано. Обманов восприятия на момент осмотра не выявляются.
Критика к своему состоянию отсутствует.
Больной не может воспроизвести события предалкоголизации и периода опьянения, однако прошлый опыт сохранен частично, запоминание и воспроизведение текущих и недавних событий на низком уровне. Тест с запоминанием десяти слов – низкий уровень запоминания. "Вытеснение",
диффузные расстройства, конфабуляции, криптомнезии, гипермнезии не выявлены. Внимание больного быстро истощается, отмечается повышенной отвлекаемость. Во время беседы отмечается подавленное нестроение, его мало что интересует, планов на будущее никаких не
строит. Интерес ограничивается только потребностью к алкоголю. Тесты на обобщение, установление сходства и различия, составление классификации положительные. В отделении пациент общается со всеми,
разговаривает в основном на темы алкоголя.
Мышление замедленное, малопродуктивное, ответы односложные, в них отсутствуют развернутые определения и объяснения. На сложные вопросы ответить затрудняется. Со счѐтом не справляется, производит впечатление интеллектуально сниженного, речь тихая, замедленная.
Затруднен процесс формирования умозаключений. На момент осмотра бредовых идей не высказывал.
Фон настроения снижен, пациент во время беседы быстро утомляется,
мимика бедная, эмоционально снижен. Суицидальные мысли отрицает. В
отделении ведѐт себя хорошо, спокоен, неохотно идѐт на контакт, во время беседы с врачом делится своими болезненными переживаниями. В отделении ничем конкретным не занимается, большую часть времени общается с соседом по палате. Все предписания врачей выполняет в полном объѐме.
Аппетит снижен, пациент отмечает патологическое влечение к алкоголю.
Критика к своему заболеванию отсутствует.
Данные объективного исследования. Соматический статус без
особенностей.
Неврологический статус. Черепно‒мозговая иннервация: зрачки округлой формы, нормальной величины, реакция на свет, конвергенция и аккомодация положительная. Движение языка, глотание, фонация, зрение,
слух, обоняние в норме. Двигательные функции: движения головы,
конечностей и туловища в полном объѐме, замедлены. Мышечная сила снижена. Тремор рук. Сухожильные, периостальные и кожные рефлексы повышены. Чувствительность: боли в грудной клетке. Вегетативные расстройства: не выявлено. Менингеальные симптомы отсутствуют,
механическая возбудимость мышц и нервных стволов повышена. Походка
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
шаткая, в позе Ромберга неустойчив, пальценосовую пробу выполняет медленно с интенцией.
Клинический диагноз. Синдром алкогольной зависимости 2 ст.,
непрерывное течение, высокая степень прогредиентности.
Рекомендации по лечению.
Sol. Na Thyosulphatis 10.0 в\в;
Sol. NaCl 0.9%‒ 500.0 в\в;
Sol. MgSO4 25%‒ 20.0 в\в;
Sol. KCl 10.0 в\в;
Р‒р Solutionis Natrii chloridi compositae (Kalii chloridi+ Calcii chloridi+Natrii chloridi) 500.0 в\в;
Sol Vit. B12 500 в\м;
Vit. B6 2.0 в\м;
Vit. C 2.0 в\м;
Р‒р. Bromdihydrochlorphenylbenzodiazepini 2.0 в\м;
Р‒р Piracetami 5.0 в\в;
Таб. Carbamazepini 200мг, по 1 таб 4 р/д
Клинический пример
Пациентка 29 лет направлена на госпитализацию в ПНД врачом‒психиатром. Самостоятельно жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания. Пациентка с 19 лет проживала в Мексике.
Считает себя больной с 28 лет, когда, проживая в Мексике, приобщилась к употреблению кокаина. Родители употребления наркотиков не заметили,
употребление наркотиков обнаружил тренер по каратэ ‒ до, о чем он тут же сообщил родителям. Родители решили направить пациентку на принудительное лечение от наркомании. Пациента лечилась от наркозависимости в Германии. Несмотря на проводимое лечение, больная быстро находила знакомых, с которыми снова начинала употреблять
кокаин. Если пациентке не удавалось найти наркотического вещества – возникало тяжелое депрессивное состояние, сопровождающееся общей слабостью, депрессией, желанием срочно ввести очередную дозу наркотика.
В этом состоянии у пациентки возникали чувства ненужности, нежелания жить, идеи самообвинения и самоуничижения, что приводило к суицидальному поведению. Со слов больной – она совершила в общей сложности 6 неудачных попыток суицида (повешение, неоднократное вскрытие вен верхних и нижних конечностей, употребление больших доз лекарственных средств, нанесение удара штопором в височную область).
Первая попытка суицида была в 24.04.2009 года после очередной попытки
«завязать» с наркотическими препаратами, когда пациентка выпила 300
таблеток какого ‒ то лекарства (названия точно не помнит), после чего она была доставлена в токсикологический центр, после чего была направлена в психиатрическую больницу, где находилась около 4 ‒ х месяцев. Несмотря на пребывании в психиатрической больнице продолжала употреблять наркотические препараты, которые ей передавали знакомые. После выписки продолжала употреблять наркотические препараты, затем опять
«перегибалась», в декабре 2011 года ‒ вновь попытка суицида (вскрыла вены), после чего была вновь направлена на лечение в психиатрическую больницу. В феврале 2012 года у больной возникли боли в правой подвздошной области, по поводу чего больная была доставлена в хирургическое отделение с диагнозом «Острый аппендицит». На операционном столе было обнаружено поражение правого яичника, в результате у больной был удален правый яичник. Спустя некоторое время больная была вновь доставлена в психиатрическую больницу для лечения наркомании. В психиатрической больнице около 2‒х месяцев назад пациентка познакомилась с молодой женщиной, которая также употребляет наркотические препараты.
Каждый день до сегодняшнего момента пациентка со своей новой соседкой употребляют в 21‒00 крепко заваренный чай («чефир»), под действием которого ночью у них возникают галлюцинации в виде «чертиков»,
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
«барабашек», которые приходят к ним и «приносят дозу». Галлюцинации красочные, их видят обе пациентки, разговаривают с ними в течение всей ночи, утром пациентки ложатся спать, причем спят в течение всего дня, а
просыпаются вечером, чтобы вновь пить крепко заваренный чай.
Анамнез жизни. Со слов больной, родители и близкие родственники психически здоровы. Наличие среди родственников случаев самоубийств,
алкоголиков, наркоманов, больных сифилисом и другими хроническими инфекционными заболеваниями, обменными расстройствами отрицает.
Родилась в г. Воронеже в 1978 году срочными родами от первой беременности (матери 28 лет). О состоянии здоровья матери во время беременности и течении родов больная не знает.
Развивалась правильно. Носовые кровотечения, снохождения, ночные страхи, энурез, судорожные явления при высокой температуре отрицает.
Воспитывалась в обеспеченной семье с родителями, отношения в семье нормальные. В школе училась хорошо, но часто сбегала с уроков. Часто конфликтовала с учителями. Помимо школы занималась в музыкальной школе в течение 7 лет. Увлекалась карате. Из перенесенных заболеваний – редкие ОРЗ.
Месячные с 12 лет, установились сразу, по 28 дней, безболезненные,
умеренные. Половая жизнь с 18 лет, без особенностей, беременности и аборты отрицает. Из вредных привычек – курит, периодически употребляет кокаин.
Психический статус Пациентка полностью ориентируется в собственной личности, месте нахождения, лицах, ситуации, календарном времени. Она в состоянии решать мыслительные задачи, речь ее правильная,
не путаная, выводы логичные, суждения правильные, т.е. мышление не фрагментарное. Признаков патологической амнезии каких‒либо событий из истории жизни больной, и фрагментов разговора с пациенткой не наблюдается.
Пациентка рассказывает, что после употребления «чефира» она и ее подруга четко видят появление «чертика» и «барабашек», причем не только их видят, но и слышат их и разговаривают. Данные персонажи появляются для того, чтобы «принести кокаин». Данные галлюцинации очень яркие,
пациентка описывает «чертика» как 20‒сантиметровое существо, на голове у которого имеется лысина и маленькие рожки, что отличает его от
«барабашек». А ощупь «барабашки» «пушистые и теплые» в отличие от
«холодных» «чертиков». В момент появления «чертиков» и «барабашек» пациентка твердо уверена, что другие люди их также видят, поэтому во время галлюцинаций ведет себя так, словно данные персонажи полностью реальны. Вне употребления «чефира» пациентка обманы отрицает,
поведением не обнаруживает.
Заключение: экзогенные истинные зрительные, слуховые и тактильные галлюцинации индуцированного характера.
Память со слов больной стала несколько ухудшаться, в то же время прошлый опыт сохранен, запоминание и воспроизведение текущих и недавних событий в норме. Амнезии, "вытеснение", диффузные расстройства, конфабуляции, криптомнезии, гипермнезии не выявлены.
Тест с запоминанием десяти слов. Уровень запоминания слов высокий.
Внимание не страдает, однако, от проведения теста, заключающегося в отнимании от ста семи, пациентка отказалась, мотивируя это тем, что уже проводила недавно этот тест и результаты ей не понравились, к тому же пациентка негативно относится к математике.
В разговоре с пациенткой обращает на себя внимание тот факт, что беседа проходит с полным взаимопониманием. Больная правильно понимает и интерпретирует вопросы, ответы ее логичны. Словарный запас удовлетворительный, понимание символики слова, пословиц, поговорок,
метафор в норме. Тесты на обобщение, установление сходства и различия,
составление классификации без отклонений.
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/