5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Неврология_и_психиатрия_в_клинических_примерах_В_А
.pdfу части больных ‒ депрессия. Возможно развитие аффективных расстройств,
психотической симптоматики.
Клинический пример
Пациент 82 лет направлена на госпитализацию врачом‒психиатром.
Самостоятельно жалоб не предъявляет.
Со слов родственников: снижение памяти на текущие события и события прошлых лет. Не узнает родных и близких. Собирает вещи, вяжет простыни в узлы, рвет наволочки. Пытается куда ‒ то уйти, куда не объясняет.
Анамнез заболевания. Изменения в психическом состоянии произошли около 1 года назад. Перенес несколько ТИА. Постепенно снижалась память,
стал забывать текущие события. Перестал узнавать родных и близких.
Резко состояние ухудшилось три недели назад. Снизился сон. Стал собирать вещи в доме, рвать пододеяльники, наволочки. Вязать их в узлы.
Пытался уйти из дома. Родственники обратились к врачу ‒ психиатру.
Анамнез жизни. Наследственность психопатологически не отягощена.
Рожден шестым ребенком в семье. Раннее развитие без особенностей.
Детский сад не посещал. Воспитывался родителями. В школу пошел с 8‒ми лет. Окончил 7 классов общеобразовательной школы, ПТУ по специальности токарь. Во время Великой Отечественной войны находился в оккупации.
Работал в колхозе разнорабочим. В 18 лет призван в ряды вооруженных сил.
Служил в С.А. 2 года. Демобилизовавшись, работал в колхозе токарем.
Трудовой стаж 40 лет. Пенсионер. Является ветераном труда,
тружеником тыла. Инвалид 2 группы по общему заболеванию. Вдовец.
Имеет троих детей. Проживает с дочерью.
Психический статус. Двигательно спокоен. Мимика обеднена. Внешне неопрятен. Контакту доступен формально. На вопросы отвечает не всегда в плане заданного. Дезориентирован в местоположении, времени. В
собственной личности ориентирован недостачно. Речь тихая. Порой
невнятная с элементами паралогии. Эмоционально тускл. Ограничен.
Мышление конкретное, замедленно. Интеллект резко снижен. Галлюцинаций и иллюзий не выявлено. Критика к своему состоянию отсутствует.
Данные объективного обследования. Соматический статус без особенностей. Неврологический статус без особенностей.
Клинический диагноз. Смешанная корковая и подкорковая сосудистая
деменция.
Рекомендации по лечению.
Таб. Memantini 10 мг, внутрь 1 неделя – ½ таб 1 р/д, 2 неделя - по 1 таб 1
р/д, в дальнейшем по 1 таб 2 раза в день;
Таб. Chlorprothixeni 25мг, по 1 таб 3 р/д.
Клинический пример
Пациент 72 лет, направлен на госпитализацию врачом психиатром.
Самостоятельно предъявляет жалобы на бессонницу. Со слов родственников у пациента отмечается выраженное снижение памяти,
бессонница, плохая концентрация внимания; на периодически повторяющиеся состояния: когда может выйти на улицу и не найти дорогу обратно (несколько раз домой его возвращали соседи или прохожие), что и дома вынужден все записывать, т.к. часто забывает о том, что собирался на текущее время делать, не помнит адреса и телефоны своих знакомых.
Анамнез заболевания. Болен с 1986 года, когда получил ЧМТ (сотрясение головного мозга) при исполнении служебных обязанностей. Лечился стационарно и амбулаторно в ФКУЗ МСЧ МВД. После этого его периодически беспокоили тяжесть в голове, метеочувствительность и неустойчивость АД (в сторону повышения цифр). После увольнения периодически обращался с такими жалобами к неврологу и терапевту поликлиники МВД. Назначалось лечение (включающее в себя ноотропные,
сосудистые и гипотензивные препараты), после чего наступало временное улучшение. В 1998 году впервые перенес ОНМК по ишемическому типу в
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
правой СМА. В остром периоде заболевания лечился в нейрососудистом отделении БСМП г. Воронежа, затем (в периоды ухудшений связанных с усилениями головных болей, головокружений, повышенной астенизации и нарушения сна) лечился у невролога и терапевта поликлиники МВД с диагнозом: «ЦВБ, ДЭП 2, вестибуло ‒ атаксические нарушения. ГБ 2, риск ССО 4». В 1996 году получил 3 группу инвалидности по военной травме бессрочно. С 2003 года впервые стал отмечать ухудшение памяти на текущие события: например, мог забыть о том, что только собирался делать, подобные состояния отмечались не менее одного раза в 1,5 ‒ 2
месяца. По данной причине впервые обратился к психиатру поликлиники МВД. Назначалось лечение: винпоцетин, Piracetami, актовегин. Принимал такие курсы лечения по 2 раза в год (в осенне ‒ весенние периоды),
отмечалось улучшение. С 2007 года впервые появились признаки нарушения памяти по типу фиксационной амнезии: например, мог проехать свою остановку, т.к. не узнавал ее, мог пойти в магазин и забыть дорогу домой обратно. Помимо этого, стал отмечать за собой несдержанность,
раздражительность, появились придирчивость и обидчивость. Вновь обращался к психиатру, последним был выставлен диагноз: «Органическое поражение ЦНС сосудисто‒травматического генеза,
умеренно‒выраженный психоорганический синдром, астено‒эскплазивный вариант, умеренно‒выраженные интеллектуально‒мнестические нарушения». Назначалось лечение: Thioridazini, пронаран, Acidi nicotinoyl- gamma-aminobutyrici, Amitriptylini. После этого отмечалось временное улучшение. 06.05.2016 года выходя из дома нечаянно поскользнулся,
ударившись боковой поверхностью туловища справа и правой височной областью головы. На месте ушибов образовались отечности и кровоподтеки, сопровождающиеся небольшой болезненностью. Через 2 дня боли на местах ушибов усилились, и по данной причине обратился к хирургу поликлиники МВД. На момент осмотра врачом‒хирургом была замечена некоторая неадекватность в поведении больного: тот выглядел
растерянным, заторможенным, не всегда осознавал суть задаваемых ему вопросов, порывался выйти из кабинета в полураздетом виде ‒ оставив при этом на кушетке свои личные вещи: рубашку, документы и ключи. По данной причине была собрана врачебная комиссия в составе: начальника поликлиники, терапевта, невролога и психиатра. Было принято совместное решение направить больного на консультацию в БСМП к нейрохирургу и травматологу, и в случае отсутствия выявления неотложной патологии данными специалистами направить его на стационарное лечение и обследование в КУЗ ВО «ВОКПНД», в связи с выявленными у больного признаками дементного синдрома. В БСМП был выставлен диагноз: «Ушибы, кровоподтеки мягких тканей головы, закрытый перелом 7 и 8 ребер справа». Сделано КТ головного мозга, заключение «Признаки кистозно‒рубцово‒атрофических изменений в правой затылочно‒височной области. Смешанная гидроцефалия». Из БСМП бригадой СПП был доставлен в КУЗ ВО «ВОКПНД».
Анамнез жизни. Наследственность психопатологически не отягощена,
родился от первой беременности, протекавшей без осложнений. Раннее развитие соответствовало возрасту. В детстве перенес скарлатину,
ветряную оспу и простудные заболевания. Туберкулез, гепатит отрицает.
Гемотрансфузий, переливаний эритроцитарной массы не было.
Аллергологический анамнез не отягощен. В детстве ЧМТ, снохождений,
сноговорений не было. Рос в полной семье. В школу пошел с 7 лет, учился хорошо: лучше давались точные науки. По характеру был вспыльчив, быстро отходчив, среди сверстников в школе всегда пытался занимать лидирующее положение. Занимался спортом. После окончания 10 классов был призван в армию: с 1961 по 1964 гг. служил в Кремлевском полку. После демобилизации поступил в ВГУ и получил высшее юридическое образование. С 1973 по 1989
гг. служил в ОВД. В 1974 году вступил в брак, от брака единственная дочь. В 1992 году с женой развелся, с тех пор проживает один, и ни с кем из родни
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
не |
общается. |
Жилищно‒бытовые |
условия |
расценивает |
как |
удовлетворительные.
Психический статус. В результате наблюдения за поведением больного выявлены симптомы расстроенного сознания: дезориентирован в месте и времени ‒ считает, что находится в поликлинике МВД, и что сейчас: «июль
2013 года». В собственной личности ориентиров верно: верно называет свои ФИО, дату своего рождения и возраст. Осознает, что разговаривает: «с
врачами» но подмечает, что: «врачи, наверное, новые» и ранее в поликлинике МВД «не работали». Не понимает, что попал в другое медицинское учреждение. Также не помнит, как приехал и в саму поликлинику МВД, и как был оттуда направлен в БСМП и далее доставлен в специализированные медицинское учреждение. Помнит только то, что он: «недавно ушибся» и у него «болел бок».
Внешний облик больного отражает моторную заторможенность,
зажатость, неряшливость. В кабинет заходит шаркающей и неуверенной походкой, садится в согбенной позе. В контакт вступает неохотно.
Выражение лица растерянное, взгляд испуганный, рот полуоткрыт. В
процессе беседы часто отвлекается по пустякам: например, достает из кармана большую связку ключей, перебирает их, затем вновь лезет за чем‒то в карман. Одет не по сезону: в меховую куртку и шапку‒ушанку.
Рубашка не стиранная, измятая, пуговицы в некоторых метах оторваны.
Волосы не мытые и не расчесанные, не брит, ногти отросшие, края их надкусаны. Свои жалобы излагает пассивно, тяготится осмотром, иногда раздражается и говорит; «Ну что вы меня мучаете?», затем вновь продолжает нехотя излагать свои жалобы. Жалуется в основном на плохую память: «Все время все забываю».
Выявляется значительное снижение мнестических возможностей:
значительное снижение объема и концентрации внимания, истощаемость,
утомляемость, трудно сосредоточения, переключаемости. Значительно
выраженно снижение памяти на текущие события, и события недавнего прошлого (в то время как опыт прошлых лет помнит хорошо).
Отмечается оскудение психики, снижение житейских навыков. Можно сделать вывод что в данное время имеется снижение интеллекта.
В ассоциативной сфере значительное снижение уровня обобщения,
абстрагированния, конкретность, ригидность и тугоподвижность.
Настроение сниженное. Спонтанно аффектируется во время беседы.
Эмоционально нивелирован.
За время пребывания в стационаре: больной оставался заторможенным,
апатичным, равнодушным к своему внешнему виду, заинтересованности ни к чему не проявлял. Круг интересов ограничен своими физиологическими потребностями. Однако, в течение первых суток пребывания в стационаре вечером состояние больного изменилось: стал суетлив, беспокоен, подходил к постелям других больных, пытался залезать рукой под их подушки,
объяснял, что ищет: «пенсию», которую от него «спрятали». После введенной ему инъекции галоперилол 1,0 и Chlorpromazini 2,0 внутримышечно успокоился и уснул. В последующие дни пребывания в стационаре галюцинаторно‒бредовых расстройств ни разу не выявлялось. В процессе дальнейшего лечения постепенно нормализовались сон, аппетит, поведение было формально‒упорядоченное, при этом оставался несколько отрешенным, ни с кем не общался, критика к болезни отсутствовала.
Ухудшений в соматическом состоянии не наблюдалось.
Данные объективного исследования. Соматический статус: Общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Нормостенической конституции. Аномалии развития отсутствуют. Нормально питания. Кожа обычной окраски, теплая,
нормальной влажности тургор снижен (что соответствует возрасту).
Подкожная жировая клетчатка однородной консистенции. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. На коже волосистой части головы (височной области справа) небольшая отечность (болезненная
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
на ощупь), а на коже области правой боковой поверхности туловища ‒ кровоподтек синюшного цвета 7х15 см. (следствие ушибов от падения
06.05.2016г.). Волосы, ногти не изменены.
Неврологический статус: Речь не нарушена. Легкая ассиметрия лица,
зрачки равновеликие, движения глаз в полном объеме, нистагма нет. Легкая ассиметрия носогубных, легкая девиация языка влево. Сухожильные рефлексы справа больше чем слева. Правосторонняя пирамидная недостаточность. Координаторные пробы выполняет неуверенно, с двух сторон. В позе Ромберга пошатывается. Дистальный гипергидроз.
Клинический диагноз: Деменция в связи со смешанными заболеваниями головного мозга (сосудисто‒травматического генеза).
Рекомендации по лечению: таб. Promazini 25 мг, по 1 таб 2 р/д, капс.
Rivastigmini 3мг, по 1 капс 2 р/д.
Клинический пример
Женщина 74 лет направлена на госпитализацию в ПНД врачом‒психиатром. Самостоятельно жалоб не предъявляет. Со слов дочери, пациентка тревожна, раздражительна, не спит ночами, видит галлюцинации в виде «чудовищ, открытого огня и умерших родственников».
Анамнез заболевания. Со слов дочери, длительное время страдает гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца (ИБС). 5 лет назад перенесла острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в
вертебро‒базилярном бассейне. Последние 8‒10 лет жаловалась на повышенную утомляемость, особенно во второй половине дня: становилась как «выжатый лимон», стала плохо спать, просыпалась несколько раз за ночь. С трудом засыпала опять. Утром не чувствовала себя бодрой и отдохнувшей. Появились жалобы на головную боль, головокружения, стало трудно справляться с домашними обязанностями, быстро уставала,
забывала текущие дела. Появилась несвойственная ей раздражительность,
стала нетерпима к внукам, ссорилась с домочадцами, стали отмечаться
вспышки гнева, появились эгоистические черты, обидчивость, снизилась критика, по несколько раз повторяла одно и тоже, сердилась, когда ее не слушали и делали замечания, нарастали расстройства памяти, стала путать дни недели, даты, имена членов семьи, затем выходя из дома в магазин стала забывать обратную дорогу. Могла много раз за день принимать пищу, так как забывала об этом. Появились идеи ущерба,
заявляла, что соседка заходила и украла ее платье.
Анамнез жизни. Раннее развитие без особенностей. С 7 лет пошла в школу, училась хорошо. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставала. Период полового созревания проходил без осложнений в возрасте 14‒16 лет. Первые менструации появились в 14 лет,
установились сразу, регулярные безболезненные, продолжительностью
27‒29 дней. Было три беременности, 2 самопроизвольных аборта. После окончания школы поступила в институт, по специальности технолог. После окончания вуза работала начальником цеха на мясокомбинате. С 1992 по
1999 год работала зам. глав технолога. Работа не связана с производственными вредностями, но в течение многих лет жалуется на стрессовые и психоэмоциональные перенапряжения. Время наступления климакса ‒ 52 года. Со слов больной время появления климакса проявлялся повышенным потоотделением, повышение АД не отмечает.
Живет в 2‒х комнатной благоустроенной изолированной квартире со всеми коммунальными удобствами, вместе с мужем и сыном. Питание в течение жизни полноценное, но временами не регулярное, приходится питаться на работе всухомятку, предпочтение отдает мясным блюдам,
копченостям, мучным изделиям. Спортом не занималась. Вредных привычек нет. Алкоголь употребляет 2‒3 раза в год.
Психический статус. Двигательно беспокойна, суетлива, перебирает руками складки одежды. Внешне неопрятна, не следит за личной гигиеной,
не интересуется состоянием одежды и прически. Мимика живая,
подвижная. Контакту доступна. Дезориентирована в месте, времени и
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
собственном возрасте из‒за выраженного снижения памяти. Эмоционально лабильна, приветлива и благодушна, слезлива. Часто меняется настроение до раздражительности, капризности. Речь медленная, обстоятельная,
многословная. Речь изобилует второстепенными деталями. Мышление ригидно, с бредовым компонентом. Периодически утверждает, что ее хотят отравить. Память резко снижена, преимущественно на текущие события. Внимание рассеянно, неустойчиво. Критика к своему состоянию снижена.
Данные объективного исследования. Неврологический статус. Больная в сознании, несколько заторможена, зрачки D=S, реакция зрачков на свет ослаблена. Движения глазных яблок в полном объѐме, нистагма нет.
Центральный парез лицевого нерва слева. Язык по средней линии. Симптомы орального автоматизма положительны. Сухожильные рефлексы оживлены Д=S. Патологических стопных и менингеальных знаков нет.
Чувствительные нарушения не предъявляет. . В позе Ромберга выраженное пошатывание. Атаксия при выполнении пальценосовой пробы.
Дополнительные исследования: осмотр окулиста: гипертонический ангиосклероз сетчатки обоих глаз. УЗДГ брахиоцефальных артерий‒признаки замедления кровотока по магистральным артериям,
атеросклеротическое стенозирование внутренних сонных артерий. КТ головного мозг: лейкоареоз, заместительная смешанная гидроцефалия.
Клинический диагноз. Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция с преимущественно бредовыми симптомами.
Рекомендации по лечению. Р‒р Cholini alfosceratis по 4 мл в/в, медленно;
Таб. Memantini 10 мг, внутрь 1 неделя – ½ таб 1 р/д, 2 неделя - по 1 таб 1 р/д,
в дальнейшем по 1 таб 2 раза в день;
Таб. Thioridazini 10 мг, по 1 таб. 2 р/д.
Клинический пример
Пациентка 75 лет направлена на госпитализацию врачом‒психиатром. Самостоятельно жалоб не предъявляет. Со слов родственников: снижение памяти на текущие события. Снижение сна. Увеличение аппетита. Заторможенность, слабость. Не узнает родных. Утверждает, что родственники хотят ее отравить.
Анамнез заболевания. В 2007 году перенесла ОНМК, находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении ГБ № 1. Изменения в психическом состоянии после перенесенного ОНМК. Снизилась память на текущие события. Периодически не узнавала родных и близких. Резко состояние ухудшилось 4 недели назад. Стала утверждать, что родственники хотят ее убить, «подсовывают отравленную еду», забирают пенсию. По этому поводу неоднократно обращалась с письменными заявлениями к участковому сотруднику полиции. Рассказывала об избиениях соседям. В сопровождении родственников обратилась к врачу – психиатру.
Анамнез жизни. Наследственность психопатологически не отягощена. Роды и раннее развитие не известны. В школу пошла с 7‒ми лет. Окончила 4 класса общеобразовательной школы. Во время Великой Отечественной войны проживала в Казахстане. После ВОВ вернулась в г. Старый Оскол, окончила курсы бухгалтеров. Работала бухгалтером на механическом заводе. Трудовой стаж 37 лет. Замужем. Имеет четверых детей. Проживает с семьей. Пенсионер.
Психический статус. Двигательно спокойна. Неопрятна, неухожена, непричесанна. Выражение лица страдальческое. Вербальному контакту доступна. Речь быстрая с элементами паралогии. На вопросы отвечает в целом в плане заданного. Частично ориентирована во времени. Дезориентирована в месте, собственной личности. Мышление с бредовым компонентом, замедлено, с элементами разорванности. Утверждает, что
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/