5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Неврология_и_психиатрия_в_клинических_примерах_В_А
.pdfИсходя из анамнестических данных можно заметить, что обучалась пациентка хорошо, хотя и не любила математику. Со слов больной, она свободно говорит на русском и тайском языках (однако, на просьбу произнести что‒либо на тайском, больная выдала фразу на английском языке, после же того, как ей сказали, что это английский ‒ она быстро исправилась и произнесла фразу на непонятном языке).
Словарный запас пациентки достаточный, она свободно пользуется причастными и деепричастными оборотами; в то же время создается впечатление, что за последний период жизни пациентка мало общается и практически не получает информации о происходящих событиях в стране и в мире. Каких‒либо других увлеченностей, несвязанных с работой массажиста, в процессе общения выявить не удалось: не обнаружилось особой любви к кино, театру, заинтересованности в политике,
общедоступных знаний по медицине и т.д. Из способов досуга пациентка предпочитает чтение литературы различного жанра (детективы,
фантастика). К сожалению, возможности провести тесты для определения интеллектуального коэффициента (IQ) нет. Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что интеллект пациентки сохранен.
Пациентка в беседе правильно использует термины, обозначающие конкретные предметы, лица, разговор не переключается только на использование этих терминов. Больная с легкостью и правильно использует абстрактные понятия и формулировки. Мысли, высказываемые ею последовательны, не прерываются, логическая цепочка прослеживается от предложения к предложению. Больная не акцентируется на каких‒то незначимых обстоятельствах, а также не склонна к немотивированному разговору об идеалистическом. Отвечая на вопросы, одинаковые ответы не используются. Мысли больной идут с нормальной скоростью, пациентка успевает полностью обдумать каждую мысль, мыслительный процесс не представляется чем‒то таким, над чем следует затрачивать какую‒то
дополнительную энергию, он не в тягость. Суждения, высказываемые в беседе логичны, правильно сформулированы.
Настроение пациентки хорошее, в то же время отмечается легкая возбудимость пациентки – так, на смех рядом общающейся со студентами молодой пациентки, страдающей шизофренией с маниакально‒депрессивно‒бредовым синдром, возникла резко негативная реакция – пациентка громко крикнула «Что ты гонишь, даун». Сразу после этой фразы пациентка как ни в чем не бывало продолжила общение.
В свободное время пациентка в отделении читает книги. Своим пребывание в течение уже 5 месяцев пациентка не тяготится,
аргументируя это тем, что если бы сейчас она не находилась здесь, она бы вероятнее всего сейчас бы кололась, а она решила вылечиться от своего недуга, поэтому и продолжает лечиться в психиатрической больнице.
Пациентка соблюдает все предписания врачей, получает перорально и парентерально лекарственные препараты. После лечения собирается возобновить работу массажисткой, чтобы потом вернуться в Тайланд.
Аппетит сохранен, пациентка отмечает, что в за время пребывания она набрала около 8 килограмм. Изменения влечений в половой сфере с пациенткой не обсуждался. Мысли о суициде в последнее время отсутствуют, пациентка связывает это с длительным (около 1 месяца)
воздержанием от приема наркотических препаратов.
Пациентка критически относится к своему заболеванию, пытается избавиться от этой пагубной привычки, прислушивается к совету обратиться к опытному психотерапевту, в то же время отмечается некий пессимизм по поводу своей дальнейшей жизни.
Данные объективного исследования. Неврологический статус без особенностей. Соматический статус без особенностей.
Клинический диагноз. Синдром зависимости от кокаина, II стадия,
активная зависимость с психотическими эпизодами, суицидальное
поведение.
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Рекомендации по лечению.
Таб. Amitriptylini 25мг, по 1 таб. 3 р/д,
таб. Carbamazepini 200 мг, по 1 таб. 3 р/д,
таб. Risperidoni 2 мг, внутрь по 1 таб. 1 р/д.
Клинический пример
Мужчина 28 лет направлен на госпитализацию участковым врачом психиатром с жалобами на легкие боли в мышцах, тошноту, плохой сон и настроение.
Анамнез заболевания. Употребляет героин с лета 2010г. Начинал с ингаляционного введения препарата в компании друзей. «Сразу кайф не уловил», почувствовал тошноту и головокружение, но курить «за компанию» не бросил. Уже через 2 месяца перешел на внутривенное введение по настойчивому совету «друзей», после чего быстро сформировалась физическая зависимость с клиникой опийного АС. Другие наркотики употреблял крайне редко, в основном анашу несколько раз. В последнее время предпочитает опий ‒ сырец. За последний год трижды лечился от наркотической зависимости: в феврале, мае и августе 2015г, по настоянию родителей частным образом со слабым эффектом. Сам больной признается, что особого энтузиазма к лечению нет. За медицинской помощью обращался лишь для снятия симптомов «ломки» и один раз «когда закончились деньги на дозу». По данным медицинской документации,
абстинентные проявления у данного больного проявлялись в тревоге,
раздражительности, беспокойстве и дисфории. Затем появлялась зевота,
чихание, слезотечение, зуд в носу и насморк. Зрачки расширены, тахикардия и тремор конечностей. Нестерпимые боли в конечностях, пояснице. Просил немедленно сделать «лекарство, чтобы ломка прошла». Однако, несмотря на проведенное лечение, спустя месяц вновь сорвался. Летом 2015г в крови выявлены маркеры вирусного гепатита С, по поводу чего стал принимать адеметианин, делает инъекции препарата пегинтрон, но нерегулярно. С
сентября 2015г. ежедневно вводит в вены раствор опия ‒ сырца или героина от 1 до 4 раз в сутки. За истекший год мать пациента отмечает значительные изменения в его характере. Стал замкнутым, лживым, совсем перестал контактировать с родственниками, однако часто брал в долг у матери, мотивируя тем, что нет денег на питание. Мать подозревала, что больной использует деньги на покупку дозы, но все равно помогала, из чувства жалости. Однако, в течение последних 2 месяцев на подобные просьбы сына стала сама приносить ему продукты питания, в деньгах отказывала. Это отразилось на его отношении: перестал общаться с матерью, проявлял агрессию, из дома стали пропадать ценные вещи. В
клинику поступил по настоянию родителей, формально соглашаясь с необходимостью лечения.
Анамнез жизни. Со слов больного, родился в семье предпринимателей,
родители и близкие родственники психически здоровы. Наличие среди родственников случаев самоубийств, алкоголиков, наркоманов, больных сифилисом и другими хроническими инфекционными заболеваниями,
обменными расстройствами отрицает.
Родился в 1989 году срочными родами от первой беременности (матери
27 лет). О состоянии здоровья матери во время беременности и течении родов не знает. Раннее развитие без особенностей. Носовые кровотечения,
снохождения, ночные страхи, энурез, судорожные явления при высокой температуре отрицает. Воспитывался в обеспеченной семье с родителями,
отношения в семье нормальные.
Учеба давалась хорошо, но к выполнению домашнего задания относился негативно и легкомысленно. По характеру был общительным, активным,
упорным в достижении целей, агрессивно отстаивал свою точку зрения,
поэтому часто конфликтовал с одноклассниками. Ходил в музыкальную школу, занимался игрой на гитаре. По окончании 11 класса поступил в институт на юридический факультет, откуда был отчислен с третьего курса за неуспеваемость.
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Из перенесенных заболеваний – редкие ОРЗ, гайморит.
Два года назад попал в ДТП на мотоцикле, получил ЗЧМТ, с
неоднократной потерей сознания, тошнотой и рвотой. После чего стал отмечать периодические головные боли, резкие колебания АД и пульса.
Из вредных привычек – курит, употребляет опий‒сырец («ханка»),
героин, несколько раз вводил внутривенно вещества на основе маковой соломки сомнительного происхождения.
Психический статус. Пациент полностью ориентируется в собственной личности, месте нахождения, лицах, ситуации, календарном времени. Он в состоянии решать мыслительные задачи, хоть и не проявляет к ним интереса, речь правильная, не путаная, выводы логичные, суждения правильные, т.е. мышление не фрагментарное. Признаков патологической амнезии каких‒либо событий из истории жизни больного, и фрагментов разговора с пациентом не наблюдается.
Четко описывает истинные форму и размеры предметов окружающей обстановки. На момент осмотра обманов восприятия не выявляет.
Описывает ощущения от введения наркотического препарата как "тепло,
поднимающееся волнообразно от живота к голове и вызывающее в голове легкие приятные толчки".
Запоминание и воспроизведение текущих и недавних событий в норме.
Амнезии, «вытеснение», диффузные расстройства, конфабуляции,
криптомнезии, гипермнезии не выявлены. Тест с запоминанием десяти слов выполняет хорошо. Внимание не страдает, однако, при проведении теста,
заключающегося в отнимании от ста семь пациент не справляется из‒за отсутствия заинтересованности, «мне без разницы».
Больной правильно понимает и интерпретирует вопросы, ответы логичны. Словарный запас удовлетворительный, понимание символики слова,
пословиц, поговорок, метафор в норме. Тесты на обобщение, установление сходства и различия, составление классификации без отклонений.
Исходя из полученных данных можно сделать вывод, что трудностей в учебе у пациента не было, однако со временем возникли пробелы в образовании из‒за частых прогулов.
Словарный запас достаточный, свободно пользуется причастными и деепричастными оборотами, умеет грамотно выражать свои мысли и переживания; в то же время, общий кругозор и уровень знаний текущей обстановки в обществе и событий в мире довольно ограничен.
Круг интересов ограничен, указывает что большая часть времени уходит на поиск денег на дозу. Тест на определение уровня IQ не проводился.
Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что интеллект пациента сохранен.
Пациент в беседе правильно использует термины, обозначающие конкретные предметы, лица, разговор не переключается только на использование этих терминов. Легко обобщает и оперирует абстрактными понятиями. Мысли, не прерываются, логическая цепочка прослеживается от предложения к предложению. Не акцентируется на каких‒то незначимых обстоятельствах, а также не склонна к немотивированному разговору об идеалистическом. Отвечая на вопросы, одинаковые ответы не используются. Мысли больного идут с нормальной скоростью, пациент успевает полностью обдумать каждую мысль, мыслительный процесс не представляется чем‒то таким, над чем следует затрачивать какую‒то дополнительную энергию, он не в тягость. Суждения, высказываемые в беседе логичны, правильно сформулированы.
Беседует неохотно. Фон настроения снижен. Проявляет беспокойство по поводу возникновения «ломки». Говорит, что последнюю инъекцию опия ‒ сырца сделал вечером на кануне поступления. Если предоставляется возможность, больной разговаривает по телефону, либо читает СМС‒сообщения. Интереса к чтению литературы, спорту, трудотерапии не проявляет. Своим пребыванием в стационаре в течение 2 дней не тяготится. Пациент соблюдает все предписания врачей, получает
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
перорально и парентерально лекарственные препараты. После лечения собирается возобновить жизнь с родителями. Критика к заболеванию снижена, формально соглашается с необходимостью лечения, обещает
«исправиться».
Сон и аппетит достаточный. Изменения влечений в половой сфере с пациентом не обсуждался. Мысли о суициде категорически отрицает,
агрессивные тенденции поведения не выявляет. В поведении напряжен, легко аффектируется. Смотрит в сторону. Несмотря на довольно грамотные и полноценные ответы, в ходе беседы явно прослеживается нежелание пациента вести диалог, безразличие к происходящему. Свою болезнь не отрицает. На приглашение к беседе с куратором неохотно соглашается.
Лечение принимает.
Данные объективного исследования. Неврологический статус без особенностей. Соматический статус без особенностей.
Клинический диагноз. Синдром зависимости от опиоидов, II стадия,
активная зависимость с систематическим употреблением.
Рекомендации по лечению. Таб Carbamazepini 200мг, по 1 таб 3 р/д.
Таб. Clonidini 150мг, по 1 таб 3 р/д.
Р‒Р Chlorpromazini 2,5%‒1мл в/м.
Р‒р Tramadoli 5%‒2мл в/м.
Психотерапевтическая коррекция.
20.ДЕЛИРИЙ
Делирий – состояние помрачения сознания, сопровождающееся истинными зрительными, слуховыми галлюцинациями и иллюзиями.
Обязательным компонентом делирия является образный бред и психомоторное возбуждение, по сюжету связанные с галлюцинациями.
Ориентировка в месте и времени на период делирия утрачивается. Характер галлюцинаций часто устрашающий, сами видения очень правдоподобные,
объѐмные, подвижные, реалистичные. Чаще всего объектом галлюцинаций выступают животные.
Вызвать наплыв галлюцинаций может любое воздействие, приводящее к нарушению работы мозга. Наиболее подвержены таким воздействиям дети и старики. У первых делирий вызывает любое интенсивное воздействие – шок,
ожоги, сильное повышение температуры тела. У людей пожилого возраста любая тяжелая соматическая патология также может вызвать делирий.
В целом причины делирия можно разделить на следующие основные группы:
Неврологические заболевания, сопровождающиеся очаговой симптоматикой и имениями в спинномозговой жидкости: менингит разной этиологии; кровоизлияния в мозг или под мозговые оболочки; опухоли,
аневризмы сосудов и травмы височных и стволовых отделов мозга. Частой причиной делирия данной группы являются последствия гипертонической болезни.
Хирургические и соматические заболевания без явной неврологической симптоматики: тяжелые инфекционные болезни, сопровождающиеся высокой температурой (малярия, сепсис, тифы, пневмония); переохлаждение;
повышение уровня гормонов щитовидной железы; тяжелая недостаточность внутренних органов; посткоматозный и послеоперационный делирий.
Острая интоксикация, синдром отмены и состояния после судорожных припадков: алкогольная и лекарственная абстиненция (особенно седативных препаратов); передозировка лекарств (различные стимулирующие препараты и растительные алкалоиды, гормоны); послеприпадочные галлюцинаторные синдромы.
Все перечисленные причины стимулируют ствол мозга и продолговатый мозг, которые являются одними из самых древних отделов головного мозга. Этим вызван устрашающий характер галлюцинаций и частое их возникновение в тѐмное время суток или во время засыпания.
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Наиболее вероятно возникновение делирия при сочетании нескольких причин, например, гипертермия при обширных ожогах у детей или послеоперационное состояние у пожилого человека с гипертонической болезнью и атеросклерозом.
Все проявления делирия можно разделить на психические и соматические.
Основные соматические симптомы, помимо проявлений основного заболевания, следующие: перепады АД,
слабость,
тремор конечностей,
потливость,
тошнота или рвота,
повышенная частота сердцебиения,
неустойчивая походка,
колебания температуры тела.
Психические симптомы делирия гораздо разнообразнее и лучше изучены. Галлюцинации возникают в вечерние и ночные часы или при переходе от сна к бодрствованию, в том числе ранним утром. Иногда они воспринимаются больным как продолжение кошмарных снов.
Начало делирия всегда острое, с паники и тревоги, сопровождающейся психомоторным возбуждением и описанными выше соматическими нарушениями. Больные сохраняют осознание собственной личности, однако дезориентированы в пространстве и времени. Дезориентировка во времени обычно ограничивается периодом от нескольких дней до месяца в прошлом или будущем.
Пациенты демонстрирую лѐгкую внушаемость, веря всему, что им говорят окружающие или медперсонал. Так, больной может держаться за несуществующую верѐвку, которую ему якобы дал врач, смотреть выключенный телевизор. Зрительные образы появляются в форме галлюцинаций, иллюзий или парейдолий. Поведение больного во время
наплыва галлюцинаций определяется их содержанием. Чаще всего это бегство, защита, борьба, поиск, нападение, характерные для профессии больного действия. Взгляд больного не фиксирован, он следит за передвижением мнимых противников и не реагирует на реальных людей и объекты. Характерен растерянный и блуждающий взгляд.
Эмоциональное состояние неустойчиво, наблюдаются резкие перепады настроения, не адекватные действительности. Бредовые идеи при делирии не систематизированы и формируются под влиянием галлюцинаций. Обычно это бред преследования, отношения, воздействия, включающий магические или фантастические элементы.
Снижение двигательной активности, появление мелких обирающих движений руками, смена внятной громкой речи бормотанием – признаки ухудшения состояния. Они свидетельствуют о переходе делирия в более тяжелые формы помрачнения сознания – аменцию или кому.
Обычно не вызывает сложности непосредственно постановка диагноза
«делирий». Симптомы его явные и очень характерные. Несколько сложнее выяснить непосредственную причину делирия, так как опросить больного не представляется возможным. Информацию о предшествующем состоянии пациента можно получить у лечащего врача или родственников. Наиболее распространѐнный алкогольный делирий можно заподозрить по информации об употреблении больным алкоголя и выраженному психомоторному возбуждению, вызванному многочисленными устрашающими галлюцинациями. Симптомы делирия на фоне употребления других психоактивных веществ различны и зависят от конкретного препарата (рис.
36).
При инфекционных заболеваниях наблюдается постепенное ухудшение состояния – на первых этапах это минимальные нарушения, такие как сонливость, головные боли, ночные кошмары. Они сменяются состоянием оглушенности с нарушением запоминания, восприятия, затруднением речи.
При ухудшении состояния развивается делирий, который может смениться
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/