5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Неврология_и_психиатрия_в_клинических_примерах_В_А
.pdfположительна с правой стороны (демонстративно не попала). В позе Ромберга неустойчива отклоняется влево. Походка типа «заплетания косы», при закрытии глаз падает вправо.
Клинический диагноз. Диссоциативное (конверсионное) расстройство.
Рекомендации по лечению.
Таб. Hydroxyzini 25 мг, ½ таб 3 р/д
Таб. Sulpiridi 200мг, 1 таб 2 р/д
Таб. Escitaloprami 10 мг 1 таб 1 р/д
30.СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА.
Соматоформные расстройства ‒ группа психогенных заболеваний,
характеризующихся физическими патологическими симптомами,
напоминающими соматическое заболевание, но при этом не обнаруживается никаких органических проявлений, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни, хотя часто имеются неспецифические функциональные нарушения.
Среди факторов риска развития соматоформных расстройств выделяют две большие группы: внутренние и внешние.
К внутренним факторам относят врожденные свойства эмоционального реагирования на дистресс любой природы. Эти реакции регулируются подкорковыми центрами. Существует большая группа людей, которая на эмоциональный дистресс реагирует соматическими симптомами.
Квнешним факторам относят:
микросоциальные ‒ существуют семьи, в которых считают внешние проявления эмоций не заслуживающими внимания, не принятыми, человек с детства приучается к тому, что внимание, любовь, поддержку родителей можно получить, лишь используя «поведение больного»; этот же навык он применяет и во взрослой жизни в ответ на эмоционально значимые стрессовые ситуации;
культурно‒этнические ‒ в разных культурах имеются разные традиции проявления эмоций; китайский язык, например, обладает относительно небольшим набором терминов для обозначения различных психоэмоциональных состояний, этому соответствует то, что депрессивные состояния в Китае представлены в большей степени соматовегетативными проявлениями; этому же может способствовать ригидное воспитание в строгих рамках любого религиозного и идеологического фундаментализма,
где эмоции не столько плохо вербализуются, сколько осуждается их выражение.
На сегодня в качестве патогенетической теории формирования соматоформных расстройств принято рассматривать нейропсихологическую концепцию, в основе которой лежит предположение о том, что лица с
«соматическим языком» имеют низкий порог переносимости физического дискомфорта. То, что одни ощущают как напряженность, при соматоформных расстройствах воспринимается как подобные болевым ощущения. Эта оценка становится условно ‒ рефлекторным подкреплением возникающего порочного круга, мнимо подтверждая мрачные ипохондрические предчувствия больного (рис. 13).
Рисунок 43. Замкнутый круг соматоформного расстройства
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
В качестве пускового механизма необходимо рассматривать личностно значимые стрессовые ситуации. При этом чаще встречаются не очевидные,
такие, как смерть или тяжелая болезнь близких, неприятности на работе,
развод, а мелкие неурядицы, хронические стрессовые ситуации дома и на работе, на которые окружающие обращают мало внимания.
Клинические проявления соматоформных расстройств разнообразны.
Пациенты обращаются, как правило, в первую очередь к участковым терапевтам, затем, будучи не удовлетворенными отсутствием результатов лечения ‒ к узким специалистам. Однако за всеми этими жалобами стоят нарушения психической сферы, которые могут быть выявлены при тщательном расспросе: сниженное настроение, не достигающее уровня депрессии, упадок физических и умственных сил, кроме того, часто присутствуют раздражительность, чувство внутренней напряженности и неудовлетворенности. Обострение заболевания провоцируется не физической нагрузкой или изменением погодных условий, а эмоционально значимыми стрессовыми ситуациями.
Клинический пример.
Мужчина 28 лет в сопровождении матери обратился к уч. врачу ‒ психиатру. По направлению врача госпитализирован в ВОКПНД с жалобами на боли в животе, «жжение в глотке», плохое настроение, тревогу, страх за состояние своего здоровья.
Анамнез заболевания. Считает себя больным с осени 2014г., когда обратил внимание на «потемнение кожи половых органов и мошонки»,
обратился за помощью к дерматологу, после назначенного лечения (мазь,
название не помнит) «стало ещѐ хуже» ‒ стал обращать внимание на «свои вены, которые набухают, краснеют, половой орган потемнел, суставы крутят, сердце стало тише биться, давление поэтому низкое, не слышу сердце, желудок воспалился, т.к. гастрит, весь организм рассыпался».
Весной 2015г. вновь ухудшилось состояние ‒ вновь появились слабость «хочу
в прошлое, когда был здоровым», а теперь и «вены плохие, суставы, сердце бьѐтся тише, жжѐт правую половину мозга, кишечник не работает или стоит, плохо работает». Отмечает апатию, быструю утомляемость,
плохой аппетит. Постоянно думает о своѐм здоровье «заклинило меня на этом, думаю только об этом, не могу принять себя таким», стал раздражительным, плохо спал по ночам, просыпался рано, в голове «были постоянные мысли о своем здоровье», обращался за помощью ко многим врачам, острой патологии не обнаружено.
Анамнез жизни. Наследственность психопатологически отягощена эпилепсией дяди по линии отца. Единственный ребенок у матери, родители в разводе, проживает с матерью, холост. Беременность у матери протекала с токсикозом в первом триместре. Родился в 7‒ми‒ месячном возрасте,
лечился в отделение недоношенных детей в связи с малым весом (1800г,
выписан через месяц с массой 2300г). Раннее развитие ‒ отставал от сверстников «на месяц или два позже сидел, ходил». Наблюдался у детского невролога по месту жительства. Посещал ДДУ. По характеру спокойный,
мягкий, мнительный и впечатлительный, имел немного друзей. В школу пошел с 8 лет. Учился плохо, был рассеянным, отвлекаемым. Окончил 9
классов, далее в станкостроительный техникум на платной основе по специальности техник по тех. обслуживанию автомобилей. Окончил в 2004г.
В РА не служил в связи с «грудо‒поясничным сколиозом, искривлением поясничной части позвоночника». По специальности не работал. Временно работал водителем, слесарем, продавцом. В настоящее время (последний год) не работает. На учете у психиатра и нарколога ранее не состоял.
Психический статус. Двигательно спокоен. Внешне опрятен.
Продуктивному контакту доступен. Ориентирован полностью. Фон настроения снижен, временами плаксив. Беспокоит общая слабость,
повышенная утомляемость, запоры. Сохраняются жалобы на боли в животе, «жжение в глотке», плохое настроение, тревогу, страх за состояние своего здоровья. Фиксирован на своих ощущениях. Продуктивной
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
психосимптоматики в виде бреда, галлюцинаций не выявляет, суицидальных тенденций нет. Мышление с элементами стереотипии. Критика снижена.
Данные объективного обследования. Соматический статус без особенностей. Неврологический статус без особенностей.
Клинический диагноз. Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы. Ипохондрический синдром.
Рекомендации по лечению. Курс психотерапии Таб. Fluvoxamini 100мг, по 1 таб 1р/д вечером Таб. Sulpiridi 200 мг, по 1 таб 2 р/д утро, обед Таб. Hydroxyzini 25 мг, по 1 таб 2 р/д
31.РАССТРОЙСТВА ПРИЕМА ПИЩИ.
Расстройство приема пищи (нарушение пищевого поведения) ‒
психогенно обусловленный поведенческий синдром, связанный с нарушениями в приѐме пищи.
Выделяется несколько видов расстройств приема пищи: нервная анорексия, атипичная нервная анорексия, нервная булимия, атипичная нервная булимия, переедание, рвота и другие.
Основные признаки расстройств приема пищи: чрезмерные опасения увеличения веса; значительные усилия по контролю за весом (строгая диета,
вызывание рвоты, прием слабительных, избыточные физические упражнения); отрицание субъективной значимости проблемы веса и приема пищи.
НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ
Анорексия – заболевание, в основе которого лежит нервно ‒ психическое расстройство, проявляющееся навязчивым стремлением к похуданию, страхом ожирения. Больные анорексией прибегают к потере веса с помощью диет, голодания, изнурительных физических упражнений,
промывания желудка, клизм, вызова рвоты после еды. При анорексии наблюдается прогрессирующее снижение веса, нарушение сна, депрессия,
возникает чувство вины при приеме пищи и голодании, неадекватная оценка своего веса. Следствие заболевания – нарушение менструального цикла,
мышечные спазмы, бледность кожи, ощущение холода, слабость, аритмия. В
тяжелых случаях – необратимые изменения в организме и летальный исход.
Высокая опасность анорексии заключается в специфических особенностях заболевания.
Анорексия – заболевание с высокой смертностью – погибает до 20% от общего числа больных. Причем, более половины смертных случаев являются следствием самоубийства, причиной же естественной смерти анорексика в основном становится сердечная недостаточность вследствие общего
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
истощения организма. Практически 15% женщин, увлекшихся диетами и похудением, доводят себя до развития навязчивого состояния и анорексии,
большинство анорексиков – подростки и молодые девушки. Анорексия и булимия – бич профессиональных моделей, этими заболеваниями страдает
72% девушек, работающих на подиуме.
Анорексия может стать следствием приема определенных лекарственных препаратов, особенно в избыточных дозировках. Подобно алкоголикам и наркоманам, больные анорексией не признают наличие у себя каких‒либо нарушений и не воспринимают серьезность своего заболевания.
Поведение при нервной анорексии может быть двух типов (причем один и тот же человек может действовать обоими способами в разные моменты времени):
волевое, строгое соблюдение диет, постов, разного рода методик голодания;
на фоне попыток регулировать питание случаются приступы неконтролируемого переедания (булимии) с последующим стимулированием очищения (рвота, клизмы).
Как правило, практикуется избыточная физическая нагрузка вплоть до
тех пор, пока не разовьется мышечная слабость.
Симптомы нервной анорексии.
Проявления со стороны пищевого поведения:
навязчивое желание похудеть, несмотря на недостаточность (или соответствие норме) веса;
фатфобия (навязчивая боязнь лишнего веса, полноты);
навязчивые идеи, связанные с едой, фанатичный подсчет калорий,
сужение интересов и фокусировка их на вопросах похудения;
регулярный отказ от еды, мотивируемый отсутствием аппетита или
недавним принятием пищи, ограничение еѐ количества (аргумент – «я уже
сыт(а)»);
превращение приемов пищи в ритуал, особо тщательное пережевывание (иногда проглатывание не жуя), сервировка маленькими порциями, нарезка мелкими кусочками;
избегание мероприятий, связанных с приемом пиши, психологический дискомфорт после еды.
Другие поведенческие признаки:
стремление к повышенной физической нагрузке, раздражение, если не получается выполнить упражнения с перегрузкой;
предпочтительный выбор просторной мешковатой одежды (чтобы скрыть свой мнимый лишний вес);
жесткий, фанатичный, не способный к гибкости тип мышления,
агрессивность в отстаивании своих убеждений;
склонность к избеганию общества, уединению.
Психическое состояние:
угнетенное состояние психики, депрессии, апатии, снижение способности к сосредоточению, работоспособности, уход в себя,
зацикленность на своих проблемах, недовольство собой, своей внешностью и своими успехами в похудении;
часто – психологическая лабильность, нарушения сна;
ощущение утраты контроля над своей жизнью, неспособности к активной деятельности, тщетности усилий;
анорексик не считает, что он болен, отказывается от необходимости лечения, упорствует в отказе от пищи;
Физиологические проявления
масса тела значительно (более 30%) ниже возрастной нормы;
слабость, головокружение, склонность к частым обморокам;
рост тонких и мягких пушковых волос на теле;
снижение сексуальной активности, у женщин расстройство менструального цикла вплоть до аменореи и ановуляции;
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
слабое кровообращение и, как следствие, постоянное чувство холода.
Результатом длительного отсутствия поступления в организм необходимых питательных веществ становится дистрофия, а затем кахексия
– физиологическое состояние, характеризующееся выраженным истощением организма (рис. 44).
Рисунок 3 Последствия нервной анорексии
Симптомы кахексии: брадикардия (замедленный сердечный ритм) и
выраженная гипотония, бледность кожных покровов с апикальным цианозом
(посинение пальцев, кончика носа), гипотермия, руки и ноги холодные на ощупь, склонны к повышенной чувствительности к низкой температуре.
Клинический пример.
Девушка 17 лет направлена участковым врачом психиатром на стационарное лечение в ПНД с жалобами на навязчивые негативные мысли о своем внешнем виде (боится поправиться), снижение аппетита,
раздражительность, сниженное настроение.
Анамнез заболевания. Считает себя больной в течение 3‒х лет, когда резко за 3 месяца похудела на 30 кг. В школе дразнили «толстой», много кушала. Стала пить слабительные, вызывать рвоту после еды. Обещала матери этого не делать, но продолжала вызывать у себя рвоту. Стала раздражительной, выпадали волосы, путался месячный цикл.
Самостоятельно обратилась за помощью к участковому врачу‒психиатру.
Анамнез жизни. Наследственность психопатологически не отягощена.
Вторая из 3‒х детей в семье. Старшая сестра трагически погибла. Роды у матери протекали без особенностей. Развивалась соответственно возрасту. По характеру общительна, добрая. ДДУ посещала мало.
Воспитывалась матерью, бабушкой по линии отца. Проживает с матерью,
сестрой 10 лет. В школу пошла с 6 лет. Училась средне. Окончила 11
классов. В настоящее время учится заочно на 1 курсе института. С 5 класса жила и воспитывалась у бабушки. Часто принимала различные таблетки
(но‒шпа, слабительные, давала бабушка). ЧМТ, ТВС, ВИЧ инфекции,
малярию, вирусный гепатит, онко, вен. заболевания отрицает. Дисфункцию кишечника за последние 3 недели отрицает. Аллергический анамнез не отягощен.
Психический статус. Внешне опрятна. Охотно вступает в беседу.
Пытается представить себя с лучшей стороны. В отделении адаптировалась быстро. На фоне лечения состояние улучшилось:
уменьшилась раздражительность, не наблюдались приступы переедания и
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/