5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Неврология_и_психиатрия_в_клинических_примерах_В_А
.pdfвнутриутробные и постнатальные вирусные инфекции (краснуха,
токсоплазмоз, цитомегалия, герпес).
Синдром Аспергера является сложным общим (первазивным)
нарушением, накладывающим отпечаток на все стороны личности ребенка.
Структура расстройства включает трудности социализации,
узконаправленные, но интенсивные интересы; особенности речевого профиля и поведения. В отличие от классического аутизма, у детей с синдромом Аспергера имеется средний (иногда выше среднего) интеллект и определенная лексикографическая база.
Обычно характерные для синдрома Аспергера признаки становятся заметными к 2‒3 годам и могут варьировать от умеренных до тяжело выраженных. В младенческом возрасте синдром Аспергера может проявляться повышенным спокойствием ребенка или, напротив,
раздражительностью, подвижностью, нарушением сна (затрудненным засыпанием, частыми пробуждениями, чувствительным сном),
избирательностью в питании. Рано проявляются специфические для синдрома Аспергера нарушения общения. Дети, посещающие детский сад, с
трудом расстаются с родителями, плохо адаптируются к новым условиям, не играют с другими детьми, не вступают в дружеские отношения, предпочитая держаться обособленно.
Расстройство социального поведения у детей с синдромом Аспергера проявляется в нечувствительности к эмоциям и чувствам других людей,
выраженным мимикой, жестами, оттенками речи; неспособности к выражению собственного эмоционального состояния. Поэтому дети с синдромом Аспергера часто кажутся эгоцентричными, черствыми,
эмоционально холодными, бестактными, непрогнозируемыми в своем поведении. Многие из них плохо переносят прикосновения других людей,
практически не смотрят в глаза собеседнику либо смотрят необычным фиксированным взглядом (как на неодушевленный предмет).
Наибольшие сложности ребенок с синдромом Аспергера испытывает при общении со своими сверстниками, предпочитая общество взрослых или детей младшего возраста. Во время взаимодействия с другими детьми
(совместных игр, решения задач) ребенок с синдромом Аспергера старается навязать окружающим свои правила, не идет на компромисс, не может сотрудничать, не принимает чужие идеи. В свою очередь, детский коллектив также начинает отторгать такого ребенка, что приводит еще большей социальной изоляции детей с синдромом Аспергера. Подростки тяжело переносят свое одиночество, у них может наблюдаться депрессия,
склонность к суициду, наркотической и алкогольной зависимости.
Коэффициент интеллекта у детей с синдромом Аспергера может находиться в пределах возрастной нормы или даже превышать ее. Однако при обучении детей выявляется недостаточный уровень развития абстрактного мышления и способности к осмыслению, отсутствие навыка самостоятельного решения задач. При наличии феноменальной памяти и энциклопедических познаний, дети порой не могут адекватно применить свои знания в нужных ситуациях. Вместе с тем, дети ‒ аспергеры часто добиваются успехов в тех областях, которыми увлеченно интересуются:
обычно это история, философия, география, математика, программирование.
Круг интересов ребенка с синдромом Аспергера ограничен, однако своим увлечениям они отдаются страстно и фанатично. При этом они чрезмерно сосредотачиваются на деталях, концентрируются на мелочах, «зацикливаются» на своем хобби, постоянно пребывают в мире своих мыслей и фантазий.
У детей с синдромом Аспергера не отмечается темповой задержки развития речи, и к 5‒6 годам их речевое развитие значительно опережает сверстников. Речь ребенка с синдромом Аспергера грамматически правильная, но отличается медленным или ускоренным темпом,
монотонностью и неестественным тембром голоса. Излишняя академичность
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
и книжный стиль речи, наличие речевых шаблонов способствуют тому, что ребенка часто называют «маленьким профессором».
Дети с синдромом Аспергера могут очень долго и подробно рассказывать об интересующем их предмете, не отслеживая при этом реакцию собеседника. Зачастую они не способны первыми начать разговор и поддержать беседу, выходящую за область их интересов. То есть, несмотря на потенциально высокие навыки речи, дети не способны использовать язык в качестве средства коммуникации. У детей с синдромом Аспергера часто встречается семантическая дислексия – механическое чтение без понимания прочитанного. При этом дети могут иметь повышенные способности к письменному изложению своих мыслей (рис. 49).
Рисунок 49. Факторный подход к дифференциальной диагностике синдрома Аспергера.
Детей с синдромом Аспергера характеризует расстройство сенсорной чувствительности, которое проявляется в повышенной восприимчивости к различным визуальным, звуковым, тактильным стимулам (яркому свету,
звуку капающей воды, уличному шуму, прикосновениям к телу, к голове). С
самого детства аспергеров отличает излишняя педантичность и стереотипность поведения. Дети изо дня в день следуют рутинным ритуалам,
а любое изменение условий или порядка действий приводит их в замешательство, вызывает тревогу и беспокойство. Очень часто дети с синдромом Аспергера имеют строго определенные гастрономические пристрастия и категорически отрицают любые новые блюда.
Ребенок с синдромом Аспергера может иметь необычные навязчивые страхи (боязнь дождя, ветра), которые отличаются от страхов детей их возраста. При этом в опасных ситуациях у них может отсутствовать инстинкт самосохранения и необходимая осторожность.
Как правило, у ребенка с синдромом Аспергера нарушены моторные навыки и координация движений. Они дольше, чем сверстники, не могут научиться застегивать пуговицы и завязывать шнурки; в школе имеют неровный, неаккуратный почерк, из ‒ за чего получают постоянные замечания. У детей ‒ аспергеров могут наблюдаться стереотипные навязчивые движения, неуклюжесть, нарушения осанки и походки.
Клинический пример.
Пациент 6 лет поступил в детское отделение ПНД. Со слов родителей ребенок практически не общается с другими детьми, тяготится, если они подходят к нему, эмоционально неустойчив.
Анамнез заболевания. В 6 лет пошел в «мини‒школу» с целью социальной адаптации в детском коллективе. Ходил с желанием, хорошо занимался, но воспитатели ‒ педагоги обратили внимание родителей, что ребенок не играет с детьми, замкнут, часто отвлекается, «думает о своем».
Рекомендовали обратиться к психиатру. Получал Thioridazini, пантагам.
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Стал вялым, лечение отменили. Помимо школы, с 6 лет 4 мес. занимался в кружке начального технического моделирования, с интересом, успешно мастерил авиамодели. С 6,5 лет стало меняться настроение, без внешних причин начинал плакать, тут же от слез переходил к смеху. Помещен в дневной стационар для детей при ПНД.
Анамнез жизни. Психозов у родственников не выявлено. Ребенок от 1‒й
беременности, протекавшей в первой половине с небольшими проявлениями токсикоза. Роды в срок. Закричал сразу. Масса тела 3500 г, длина 52 см. К
груди приложили на 2‒й день, сосал активно, из роддома выписали на 5‒е
сутки. В грудном возрасте спокойный, не требовал, чтобы его брали на руки, выделял мать, не шел к незнакомым людям. Раннее моторное развитие своевременное. Речевое развитие: гулил с 2 мес, лепет с 7 мес, к 12 мес произносил 20 слов, после года ‒ короткие фразы, к 1,5 годам отмечалась правильная фразовая речь. Навыки опрятности сформированы до 2 лет.
Всегда был избирательным в пище, плохо переносил ее новые виды. После года любил все блестящее, движущееся, собирал пирамидку, складывал башню из кубиков, играл в машины, рассматривал, катал их, показывал основные части. Следил за движением машин на улице. К 3 годам появился интерес к инструментам отца, мастерил вместе с ним, клеил, пилил. В 4
года сам научился читать, а затем увлекся рисованием, забросил машинки,
остальные игрушки, занимался только этим. В этом возрасте его пытались отдать в детский сад; он к детям не привык, и от посещения сада отказались. Играл преимущественно один. Детей не замечал, тяготился,
если те подходили к нему. Когда ему было 5 лет, родилась сестра. Ревности не испытывал, привязался к ребенку, опекал ее, никогда не обижал.
Психический статус. В отделение вошел без слез, спокойно расстался с матерью. Черты лица тонкие, выражение глаз грустное. Пассивно подчинился распорядку. Держался в стороне от детей. В игрушки не играл.
Предпочитал сидеть в углу игровой комнаты. Сам почти ни с кем не заговаривал, на вопросы отвечал тихим голосом, односложно. Когда куда ‒
либо шел, движения были замедленными. Плохо ел. Отмечались запоры.
Долго не засыпал по вечерам. Через несколько недель внезапно настроение стало повышенным, строил из кубиков замки, разъяснял окружающим, что он построит. Говорил много, скороговоркой, громким голосом,
комментировал все свои действия. Постепенно настроение выровнялось.
Пытался выборочно играть с детьми, вступал в диалог, иногда старался незаметно для персонала обидеть ребенка. На занятиях с логопедом,
педагогом ‒ дефектологом, психологом был усидчив, внимателен, с
заданиями справлялся.
Данные объективного обследования. Соматический статус без
особенностей.
Неврологический статус. Минимальная мозговая дисфункция (ММД),
субкомпенсированная гидроцефалия.
Клинический диагноз. Синдром Аспергера.
Рекомендации по лечению.
Курсы психотерапии
Р‒р Risperidoni, внутрь по 0,5 мл 2 р/д
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
42. ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА И РАССТРОЙСТВА
ПОВЕДЕНИЯ, НАЧИНАЮЩИЕСЯ ОБЫЧНО В ДЕТСКОМ И
ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ
Расстройства поведения характеризуются стойким типом диссоциального, агрессивного или вызывающего поведения.
Диагноз основывается на чрезмерной драчливости или хулиганстве,
жестокости к другим людям или животным, тяжелых разрушениях собственности: поджогах, воровстве, лживости, прогулах в школе и уходах из дома, необычно частых и тяжелых вспышках гнева; вызывающем провокационном поведении, постоянном откровенном непослушании.
Эмоциональные расстройства могут принимать различные формы, часто включая некоторую регрессию с потерей ранее приобретенных навыков
(например, контроль над функцией кишечника и мочевого пузыря) и
тенденцией к младенческому поведению. Часто ребенок пытается копировать младенца, чтобы получить от родителей больше внимания (например,
посредством кормления). Обычно возрастает конфронтационное или оппозиционное поведение по отношению к родителям, вспышки гнева и дисфории, проявляемые в форме тревоги, депрессии или отгороженности.
Может нарушаться сон, и часто возрастает назойливое поведение с целью получения от родителей большего внимания, особенно в ночное время.
43. ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА.
Данная группа расстройств характеризуется ранним началом; сочетанием чрезмерно активного, слабо модулируемого поведения с выраженной невнимательностью и отсутствием упорства в выполнении любых заданий.
Поведенческие особенности проявляются в любых ситуациях и постоянны во временном интервале.
Гиперкинетические расстройства возникают обычно в первые 5 лет жизни. Их главными особенностями являются отсутствие настойчивости в познавательной деятельности, тенденция переходить от одного задания к
другому, не завершая ни одного из них; чрезмерная, но непродуктивная активность. Эти характеристики сохраняются в школьном возрасте и даже во взрослой жизни. Гиперкинетичные дети часто безрассудны, импульсивны,
склонны попадать в затруднительные ситуации из ‒ за необдуманных действий. Взаимоотношения со сверстниками и взрослыми нарушены, без чувства дистанции.
Вторичные осложнения включают дисоциальное поведение и сниженное чувство собственного достоинства. Часто наблюдаются сопутствующие трудности в освоении школьных навыков (вторичная дислексия, диспраксия,
дискалькулия и другие школьные проблемы) (рис. 50).
Рисунок 50. Коморбидность при СДВГ
Гиперкинетические расстройства встречаются в несколько раз чаще у мальчиков, чем у девочек (3:1). В начальной школе расстройство наблюдается у 4 ‒ 12% детей.
Основные признаки ‒ нарушения внимания и гиперактивность,
проявляющиеся в различных ситуациях ‒ дома, в детских и лечебных учреждениях. Характерна частая смена и прерывание любой деятельности,
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
без попыток ее завершить. Такие дети чрезмерно нетерпеливы, неусидчивы.
Они могут вскакивать с места во время любой работы, чрезмерно болтать и шуметь, ерзать... Диагностически значимым является сравнение поведения таких детей с другими детьми данной возрастной группы.
Сопутствующие клинические характеристики: расторможенность в социальном взаимодействии, безрассудство в опасных ситуациях, бездумное нарушение социальных правил, прерывание занятий, необдуманные и неправильные ответы на вопросы. Довольно часто наблюдаются нарушения обучения и двигательная неуклюжесть. Они должны кодироваться под рубрикой и не должны являться частью данного расстройства.
Наиболее ярко клиника расстройства проявляется в школьном возрасте. У
взрослых гиперкинетическое расстройство может проявляться в дисоциальном личностном расстройстве, токсикомании или другом состоянии с нарушениями социального поведения.
Наиболее трудно дифференцировать от расстройств поведения. Однако если имеется большинство критериев гиперкинетического расстройства, то следует ставить его диагноз. Когда имеются признаки выраженной общей гиперактивности и расстройств поведения, ставится диагноз
«гиперкинетическое расстройство поведения».
Явления гиперактивности и невнимательности могут быть симптомами тревоги или депрессивных расстройств, нарушений настроения. Диагноз данных расстройств ставится при наличии их диагностических критериев.
Двойной диагноз возможен тогда, когда имеется отдельная симптоматика гиперкинетического расстройства и, например, нарушений настроения.
Наличие острого начала гиперкинетического расстройства в школьном возрасте может быть проявлением реактивного (психогенного или органического) расстройства, маниакального состояния, шизофрении,
неврологического заболевания.
Клинический пример
Пациент 8 лет поступил на стационарное лечение в ПНД. Со слов бабушки, ребенок «довел учительницу», расторможен, неусидчив,
отвлекаем, срывает уроки, ходит по классу, мешает. Дерется с детьми.
Анамнез заболевания. С 2‒х лет был беспокойным, крикливым ребенком.
Периодически – агрессивное поведение, «истерики». Неусидчивость. Д/сад посещал с 2‒х лет, где удерживался плохо, был крикливым, беспокойным,
ломал игрушки. В школе с 7 лет, материал усваивал, но поведение было грубо нарушено. Педагоги настаивают на домашнем обучении, т.к. в школе ‒ гимназии не удерживается.
Анамнез жизни. Мать уехала в другую область, забирала ребенка, не заботилась, не кормила, лишена родительских прав в 2014 г. Амбулаторная карточка утеряна. Мать с образованием 8 классов, была недалекой, «странноватой», сейчас в розыске. Дед по отцу был офицером, служил в морской авиации, сейчас пенсионер, бабушка ‒ опекун, работала на разных работах, ухаживает за внуком. Мать, якобы, разъезжала по разным местам, около 6 мес. жила в Санкт ‒ Петербурге у «цыганского барона»,
вышла в очередной раз замуж, родила еще ребенка, сейчас в федеральном розыске. Родной отец 1981 г.р., обр. ЖД техникум, электрик,
мастеровитый, последние годы злоупотребляет алкоголем, попадает в вытрезвитель, около 5 лет не работает, лишен родительских прав. От 1
брака имеет дочь 20 лет, студентка, здорова. Живут в 3‒х комнатной квартире.
Беременность 2‒я, 1‒выкидыш, во время 2‒й беременности мать курила,
лежала на сохранении. Роды в срок, тяжелые, якобы, «собирались выдавливать», вес 2600г, закричал сразу, выписаны на 6 день. Был здоровым,
вскармливание искусственное, сидит с 5 мес., пошел в 10 мес., первые слова в
1 год, фразовая речь к 3 годам, вначале был спокойным, в 2‒х летнем возрасте мать забрала ребенка и уехала к родным на хутор, где за ребенком не ухаживала, был голодным, через 4 мес. бабушка забрала внука, т.к. мать
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/