4 курс / Оториноларингология / Старческая_тугоухость_Лопотко_А_И_,_Плужников_М_С_,_Атамурадов_М
.pdfных перестроек, которые захватывают все этажи слухо вой системы. Не вызывает сомнений, что очередность, скорость и степень выраженности этих перестроек могут обусловливаться болезнями старческого возраста и соыиокузией, по крайней мере, при преждевременной форме пресбиакузиса.
Часть вторая
АУДИОЛОГИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯТЫ ПРЕСБИАКУЗНСА
Г ЛАВА I
СЛУХОВАЯ ФУНКЦИЯ У ЛЮДЕЙ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП ПО ДАННЫМ ТОНАЛЬНОЙ «ПОРОГОВОЙ» АУДИОМЕТРИИ
1.1. Пороги СЛЫШИМОСТИ по воздушной звукопроводимости
Еще в конце прошлого столетия Цваардемакер опре
делил |
старческую |
тугоухость |
как |
прогрессирующую с |
|
годами слуховую |
дисфункцию |
иа |
высокие |
частоты. С |
|
этого |
времени закономерное |
снижение |
с возрастом |
«верхней» границы воспринимаемых частот стали назы вать законом Цваардемакера.
Изучение возрастных изменений слуха получило но вый толчок с внедрением в клиническую практику аудиометрических методов. К последним следует отне сти прежде всего тональную «пороговую» аудиомет рию—методику по установлению абсолютных слуховых порогов, порогов слуховой чувствительности, поро гов слышимости у людей различного возраста (С. Розен, 1969; А. И. Лопотко, 1973, 1975; О. И. Симбирцева, 1973; В. Е. Остапкович и соавт., 1976). У разных авторов возрастные сдвиги слуховой чувствительности достигают
для отдельных |
частот |
30—40 дБ |
(М. Обри, 1960; |
||||
В. Ф. Ундриц |
и соавт., |
1962; |
С. Розен, |
1972; |
Маїгкег |
||
et al., 1959; М. N. Miller, R |
G. Ort, |
1965 и др.). Варьи |
|||||
рует у них и возраст (от 20 до 40 лет), |
когда |
начинают |
|||||
проявляться |
эти |
нарушения |
слуха. |
Н. |
В. Тимофеев и |
72
К. П Покрывалоэа (1950, 1953) считают, что оптимум слуховой чувствительности в возрасте 40 лет лежит в диапазоне 3000, а 60 л ет — 1000 Гц. Этими же авторами
установлено: при |
обследовании] |
людей в возрасте от 7 |
||||
до 80 |
лет |
наибольшая |
острога |
слуха |
наблюдается |
|
в 14— 19 лет. |
|
|
|
|
||
Отмечено, что в старческом возрасте пороги, полу |
||||||
ченные |
с |
помощью «автоматической» |
аудиометрии, |
|||
выше, |
чем |
при |
обычном |
методе |
(G. F. Corso, 1956; |
|
К- Jokinen, |
1969, |
1970). Имеются |
разные точки зрения и |
в отношении области звуковых частот, в которой преиму щественно проявляются пресбиакузические сдвиги Одни авторы (С М. Компанеец, 1939 и др.) считают, что это в основном область низких частот, а другие — область высоких частот, выходящих за рамки аудиометрических (Rosen et al , 1964 и др.) и т. д. Такая несогласован ность в оценке различных аспектов возрастных сдвигов слуховой чувствительности затрудняет интерпретацию аудиометрических данных. Учитывая изложенное, мы провели исследования возрастных сдвигов слуховой чув ствительности к тонам по воздушной проводимости в диапазоне 20-^- 10 000 Гц, возрастных изменений верх ней границы воспринимаемых частот, особенностей кон фигурации тональных рельефов при нормальной стар ческой тугоухости, а также факторов, предопределяю щих разброс порогов слышимости в старческом возрасте (индивидуальные колебания порогов, половые разли чия, роль социокузин в установлении возрастных норм). При решении этих вопросов мы придерживались сле дующих методических правил. Пороги устанавливали методом «границ». Чтобы учесть возможные ошибки, обусловленные инертностью двигательных (или рече вых) реакций в ответах испытуемых старческого эозраста (явление, которое можно определить как персеве рация), скорость и ритм предъявления тестирующего сигнала меняли в процессе исследования
Пороги воздушной проводимости в диапазоне 125-г* 8000 Гц определяли на аудиометре АК-02 с телефонами TD— 48. Теми же телефонами с помощью стандартногозвукового генератора ГЗ-ЗЗ, прецизионного аітеиюатора со ступенями в 1 дБ определяли пороги олуха на часто ты в диапазоне 20-г-100 и 9000^ 10 000 Гц. На той же аппаратуре устанавливали верхнюю границу воспринН' маемых частот при фиксированном (120 дБ) уровне
73
интенсивности. В качестве |
излучателя брали |
высоко |
||
частотный |
игольчатый громкоговоритель |
типа ИГ-2. |
||
Р азм е р ы |
последнего позволяли использовать |
его как |
||
головной телефон с амбушюром. |
|
|
||
При симметричном слухе на оба уха за показатель |
||||
слуховой |
чувствительности |
испытуемого |
для |
каждой |
частоты брали среднюю арифметическую величину для порогов правого и левого уха. При асимметричном слухе
( > 2 0 дБ ) |
за порог слышимости принимали данные луч- |
||
дне слышащего уха. |
|
||
Обследовано |
576 отологически здоровых |
людей в |
|
пределах |
восьми |
возрастных групп: 16— 19 |
(базовая |
группа), |
20—29, |
30— 39, 40— 49, 50— 59, 60— 69, 70— 79 |
и старше 80 лет (80— 92 года). По мере старения чело века абсолютные слуховые пороги закономерно повыш а ются, особенно иа высокие частоты (табл. 3). Графиче ски это проявлялось нисходящей к высоким частотам
аудиограммой (рис. |
22). Крутизна |
спада |
усредненной |
||
аудиограммы |
была |
плавной, не |
круче |
10— 13 дБ |
иа |
октаву, начиная |
со средних частот |
(500— 1000 Гц). |
Эти |
изменения проявлялись уже в возрасте 30—39 лет, но были более выражены у людей старше 50 лет. После 50—60 и, особенно 70 лет, отмечалось некоторое пони жение слуха и иа низкие частоты. Н аряду с возрастным повышением порогов слышимости с той ж е закономер ностью (более выраженно иа высокие частоты) повы шался разброс этих порогов (см. табл 3).
С возрастом отмечалось закономерное ограничение и верхней границы воспринимаемых частот. Это ограниче ние аппроксимировалось линейной зависимостью приб лизительно по 1500 Гц на десятилетие (табл. 4). В ре зультате у людей в возрасте 70—79 лет пороги на частоте 8000 Гц не устанавливались в 2, а в возрасте старше 79 лет — уж е в 12,5% случаев (табл. 4)
Анализ распределения аудиограмм по предваритель но выделенным типам (рис. 23) свидетельствует о не большом их разнообразии. У практически здоровых людей пожилого и старческого возраста с неотягощеи- 1ым отологическим анамнезом доминирующее место занимали «нисходящие» к высоким частотам аудиограм мы (87% случаев). Из числа последних превалировали аудиограммы с плавно нисходящим рельефом (53% наблю дений).
Рис 22 Усредненные тональные аудиограммы по воздушной зву копроводимости а диапазоне 20-=-10000 Гц, построенные методом скользящего среднего у отологически здоровых людей различных возрастных гр>пп Вертикальные столбики — доверительные грани цы при уровне значимости 0,01. 1 — 16— 19 лет (базовая группа исследуемых); 2 — 20—29, 3 — 30—39, 4 — 40—49; 5 — 50—59;
6 — 60—69, 7 — 70—79; 8 — 80 лет и старше (80—92 года).
Насколько рассмотренные выше формы тонального рельефа (преимущественный и плавный спад аудио-
75
3. Возрастные сдвиги порогов слышимости
при воздушной звукопроводимости (Xdrt’S x ), дБ
Частота, Гц
20
40
62
125
2Ь0
500
юоо
2000
*; 4000
8000
JOOOO
Возрастные группы, лет
2 0 - 2 9 /з 0—39 І40—49 50— 59/б0—69/70—7!э| > 8 0
0 |
- 1 , 0 |
3,9 |
3,4 |
4,4 11,2 12,6 |
||
± 0 , 6 |
± 1 , 2 |
± 0 , 7 |
± 1 , 9 |
± 2 , 2 |
± 5 , 6 |
± 1 , 8 |
- 0 , 4 |
0,5 |
4,2 |
2,6 |
5,7 |
12,5 |
14,6 |
± 0 , 7 |
± 1 , 9 |
± 2 , 1 |
± 1 , 9 |
± 3 , 6 |
± » , 6 |
± 2 , 3 |
0,4 |
0,9 |
2,5 |
2,1 |
5,8 |
13,1 |
17,4 |
± 0 , 8 ± 2 , 2 ± 2 , 2 ± 3 , 5 ± 3 ,1 ± 2 , 6 ± 9 , 3
ч |
3,8 |
6,9 |
11,2 |
17,0 |
20,8 |
25,4 |
± 0 , 8 ± 2 ,1 |
± 2 , 8 ± 5 , 2 ± 6 , 0 ± 5 , 9 ± 1 0 ,3 ' |
|||||
4,1 |
5 ,0 |
7,1 |
13,2 |
18,0 |
20,2 |
27,2 |
± 0 , 9 |
± 2 , 5 |
± 3,3 |
± 4 , 7 |
± 5 , 2 |
± 5 , 2 |
± 1 0 ,» |
4 ,0 |
7 ,0 |
7,1 |
13,7 |
20,7 |
23,1 |
31,5 |
± 0 , 8 ± 2 , 4 |
± 2 , 2 ± 4 , 7 ± 5 , 9 ± 6 , 2 ± 1 2 , 7 |
|||||
3,8 |
5,4 |
7,7 |
12,0 |
2! .4 |
29,7 |
34,3 |
± 0 , 7 ± 2 , 4 ± 3 , 3 ± 3 , 9 ± 8 , U ± 7 , 2 ± 1 3 ,8 |
||||||
4,6 |
6,7 |
9,8 |
17,0 |
27,0 |
35,1 |
42,2 |
± 0 , 7 ± 2 , 6 |
± 3 , 6 ± 4 , 4 |
± 9 , 4 |
± 9 ,4 ± 1 4 ,5 |
|||
4,5 |
8,2 |
14,0 |
27,0 |
41,1 |
45,7 |
54,9 |
± 0 , 8 ± 2 , 4 |
± 4 , 1 ± 7 , 7 |
± 1 0 ,6 ± 6 , 5 ± 1 6 ,2 |
||||
4,0 |
6,4 |
21,0 |
№ ,0 |
43,9 |
57,2 |
61,4 |
± 0 , 9 ± 3 , 1 |
± 4 , 7 |
± 9 , 4 |
± И ,9 ± 5 , 9 ± Н , 2 |
|||
7,0 |
10,6 |
31,9 |
39,0 |
51,3 |
65,9* |
76,4* |
± 1 , у |
± 4 , 9 |
± 13,7 |
± 1 3 ,5 |
± 2 7 ,6 |
|
|
|
|
|
. |
|
1 |
|
Обозначения: X —средняя арифметическая порогов слышимо сти в дБ относительно данных «базовой» группы исследуемых в возрасте 16— 19 лет, t- S iT — доверительный интервал при уровне значимости 0 ,0 1 , 41 — вероятность установления слуховых порогов статистически недостоверна,
грамм в сторону высоких частот) патогномоничны для пресбиакузнса?
Лучше всего иа этот вопрос можно ответить, исполь зуя метод продольного (лоигитудинального) сечения. Суть метода, которому сейчас в геронтологии уделяют большое внимание, заключается в изучении тех или: иных признаков в организме, нарастающих в процессе старения индивидуума (А. Я- Минц-, 1972). Литература по исследованию пресбиакузнса этим методом немного численна (Е. P. Fowler, 1963; V. S Dayal, М. Nussbaum,
16
?25 2 5 0 5 0 0 'ООО 2СЭ0 ^ 0 0 0 3050 525 2 5 0 SCO 10G3 2000 4 0 0 0 М О »
|
А |
|
,___j £ A |
гооо босо іц |
5000 6*!»“ \ |
_ 9 !>3 250 500 100G 2000^0008300 |
\1Ч ЇЇП 500 5000 2000 НООО |
С1 |
$ |
JCO |
3000 бОООГц |
з о о а е о о о Г ц |
|
125 250 БОО 1000 2000 40006000 |
|
—Ю— ■» — ------ ----- —*—1—і |
|
^соо с.:ооГц
Рис 23 Распределение тональных аудиограмм (%) по воздушной звукопроводимости по предварительно выделенным идеализирован ным типам у людей пожилого и старческого возраста: а —плавно нисходящая (спад аудиограммы с 500, 1000, 2000 к 4000 Гд не превышает 20 дБ на октаву), 6 — круто нисходящая (спад аудио граммы превышает 20 дБ/окт.), в — с преимущественным «зава лом» иа 4000 Гц, г — «плоская» (неравномерность аудиограммы не превышает 10 дБ); д. — прочие. Оси координат аудиограмм—стан
дартные.
4. Верхняя граница воспринимаемых частот у людей различных
в о з р а с т н ы х групп (Xzfct-SjT)
Возраст, лет Верлняя граница слуха, Гц
1971). Так, Е. П. Фовлер, (Е. P. Fowler, 1963), наблю давший за слуховой чув ствительностью отологиче ски здорового человека в течение 23 лет, отметил, что с возрастом слух иа
16— 1J |
17500 ± |
620 |
частоты |
ниже 2000 Гц п рак |
|||||
2 0 - 2 9 |
|||||||||
15800 ± |
735 |
тически |
ие |
меняется. |
В то |
||||
3 J — |
1380 0± |
625 |
|||||||
40 -4І |
13900+1005 |
ж е |
время |
иа |
частоты |
||||
50— 59 |
1220 0± |
650 |
> 2 0 0 0 |
Гц |
пороги |
слыши |
|||
( 0 - 0 9 |
1167 0± |
532 |
мости |
|
повышались. |
П ри |
|||
7 0 - 7 9 |
|
||||||||
8 3 0 0 ± |
995 |
этом |
повышались |
и |
значе |
||||
>80 |
7 2 0 0± 1550 |
||||||||
|
|
|
ния их годовых колебаний. |
||||||
В. С. Д а я л |
и Н. Нассбаум |
(V. S. Dayal, N. Nussbaum , |
|||||||
1971) приводят данные по исследованию |
слуха у 25 чел. |
в возрасте 52— 84 лет в среднем за 9 лет. Авторы отме тили практически равномерное снижение слуха на все частоты в пределах 40 дБ. П ри этом в 88% исходная аудиограмма была нисходящей, а в 12% — плоской.
Результаты наших лонгитудинальных исследований базировались иа аудиометрических данных 6 практиче
ски здоровых |
людей старческого |
возраста, которые |
наблюдались |
в течение 3— 8,5 лет. |
Аудиометрические |
исследования проводили в стандартном диапазоне час тот по воздушной проводимости с дополнительным уста новлением «верхней» границы воспринимаемых тонов. Исходный возраст больных 73— 80 лет (табл. 5). П олу ченные данные свидетельствуют о том, что медленно1 нарастающ ие пресбиакузические сдвиги на область вы соких частот сопутствуют ие только среднему, пож ило му, но и старческому возрастам. Закономерно снижается верхняя граница воспринимаемых частот. В настоящее время широко распространено мнение, что старение — явление недетерминированное (X. П. Хаи, 1972). Р е зультаты наших исследований подтверждают этот тезис и в отношении возрастных изменений слуха. Так, не смотря на тщательный отбор испытуемых, величины доверительных интервалов росли с возрастом с той же закономерностью, что и среднегрупповые значения по рогов слышимости. Подтверждением изложенному мо ж ет служить значительное несоответствие возрастных норм для слуховой чувствительности к тонам у разны х авторов. Сложность в нормировании показателей д л я
78
5. Лвнгитудинальные исследования слуховой чувствительности
к тонам по воздушной звукопроводимости у людей старческого возраста
Возраст при і-ервом и с сл е д о в а
нии,
лет
Интервал |
Р азличия в порогах слуховой |
|
||||
ч увствительности меж ду двумя |
|
|||||
п овтор |
|
|||||
|
исследованиями |
|
|
|||
ного |
и с |
|
|
|
||
|
|
|
верхняя |
|||
У хо с ледова |
|
кГц |
|
|||
|
|
граница |
||||
ни я, |
г о |
0 ,1 2 5 /0 ,2 5 / |
0 , 5 j 1 1 2 |
4 I 8 |
||
слуха |
||||||
ды |
|
|||||
|
|
дБ |
|
Гц |
||
|
|
|
|
76 |
Г! |
8,5 |
15 |
|
10 |
10 |
|
0 |
15 |
45 |
15 |
9100 |
|
|||
|
Л |
8,5 |
5 |
|
0 |
|
|
!) |
|
0 |
|
5 |
10 |
5 |
7150 |
|
73 |
п |
4 |
- 1 0 |
|
0 |
|
0 |
|
25 |
|
30 |
- |
— |
8150 |
|
|
|
л |
4 |
0 |
|
5 |
|
0 — |
5 |
— |
5 |
-- |
7950 |
||||
74 |
п |
4 |
5 |
|
10 |
|
0 — 5 |
— 5 |
0 |
5 |
9000 |
|
||||
|
л |
4 |
— 5 |
- 1 0 |
|
|
0 — 10 |
|
0 |
0 |
5 |
8500 |
|
|||
80 |
п |
4 |
■ о |
— о — 5 |
|
5 - |
5 |
0 |
25 |
8100 |
У |
|||||
|
л |
4 |
0 |
- |
5 |
|
|
0 |
|
10 — |
5 |
5 |
0 |
7100 |
|
|
77 |
п |
3 |
0 |
— |
5 |
- |
|
5 |
- |
5 |
- 1 5 |
10 |
0 |
8000 |
|
|
|
л |
3 |
— 25 |
- 1 0 |
- |
|
5 |
- |
5 - 1 0 |
- 1 0 |
0 |
6900 |
|
|||
75 |
п |
5 |
-10 |
|
0 |
- 2 0 |
- 1 0 |
|
0 |
- 1 0 |
15 |
9200 |
|
|||
|
л |
5 |
0 |
|
5 |
|
5 |
- |
5 |
10 - 1 0 |
15 |
8900 |
|
|||
различных |
возрастных групп определяется еще и не- |
|
||||||||||||||
очерченностью самого представления о возрастной нор |
|
|||||||||||||||
ме, даж е |
в условиях нормального, |
|
физиологического |
|
||||||||||||
старения. Остается неясным, рассматривать ли |
указан |
|
||||||||||||||
ный критерий как универсальный или выводить его с |
|
|||||||||||||||
учетом таких факторов, как пол, индивидуальная флю к |
|
|||||||||||||||
туация |
порогов, |
географический |
|
регион |
проживания |
|
ит д.
Вотношении возрастных сдвигов слуховой чувстви
тельности к тонам в зависимости от пола исследуемых существуют различные мнения. Одни авторы не усмат
ривают |
здесь |
достоверных различий |
(G. |
Pestalozza, |
I. Shore, |
1955; |
С. P. Goetzinger et al., |
1961 |
и др }, дру |
гие такие различия находят, хотя и ие единодушны в отношении частот, где пресбиакузические сдвиги прояв ляются сильнее и в возрасте, когда они становятся более
заметными |
(R. Hinchliffe, 1959; G. F. Corso, 1963; |
Т. В. Weston, |
1964). |
Результаты наших исследований показали, что воз растные изменения слуха более выражены у мужчин.
Однако достоверно эти |
различия проявлялись |
не во |
всех возрастных группах |
и ие для всех частот. По |
наше- |
79
Рис 24. |
Усредненные |
пороги |
слуховой |
чувствительности |
у |
мужчин |
||
ж ен щ и н |
различного возраста: |
1 — |
16— І 9, |
2 — 20— 29; |
3 — |
30— 39; 4 ■ |
||
40— 49, |
5 — 50— 59, |
6 — 60— 69, |
7 — 70— 79; 8 — |
80 лет |
и |
старше. |
му мнению, поправку на пол в пределах 5— 10 дБ, целе сообразно учитывать лишь для людей старше 59 лет на частоіьі 4000 н 8000 Гц (рис. 24).
При изучении индивидуальных колебаний порогов слышимости по воздушной проводимости нами исполь зовались два психофизиологических метода: «границ»
и«установки».
Спомощью рутинной тональной аудиометрин опре
деляли (методом границ) характер индивидуальных
колебаний |
абсолютных |
слуховых |
порогов при |
повтор |
|
ных |
(3— 5 |
раз) исследованиях с |
интервалом в |
несколь |
|
ко |
дней; |
с помощью |
автоматической аудпометрпи по |
Бекеши (методом установки) — характер установления слуховой чувствительности в процессе самого исследо
вания.
Полученные данные показали, что у молодых людей индивидуальные колебания порогов слышимости при использовании рутинной тональной аудиометрни состав ляли 3,5'—5,5 дБ, у старых людей — в 1,5— 2 раза выше (табл. 6). Эта ж е тенденция для людей старческого возраста проявлялась и при установлении абсолютных слуховых порогов по Бекеши (табл. 7).