4 курс / Оториноларингология / Старческая_тугоухость_Лопотко_А_И_,_Плужников_М_С_,_Атамурадов_М
.pdfРис 16 Основной завиток молодой (1) и старой (2) морских свинок, не подвергнутых звуковому воздействию В наружных волосковых клетках старой морской свинки гликогена меньше, чем у молодой. Микрофото:
ок 7Х» об 4QX Окраска по Ш абадашу.
Y*
I
3.1.3. Д и с т р о ф и ч е с к и е и з м е н е н и я ч е р е п а и е г о з в у к о п р о в о д и м о с т ь у л и ц
с т а р ч е с к о г о в о з р а с т а
Дистрофические изменения черепа в старческом воз расте являются таким же постоянным спутником старо сти, как и дегенеративно-дистрофические изменения опорно-двигательного аппарата в целом (В. Ю. Фукс, 1967; J. Krmpotic, 1969 и др.)- Исследователи, зани мающиеся вопросами пресбиакузиса, не могли пройти мимо этого факта, и непропорциональное в ряде слу чаев возрастное ухудшение слуха по воздушной и кост но-тканевой звукопроводимости связывали с инволюци онно-дистрофическими изменениями тканей головы.
Эти предположения были подкреплены нами (А. И. Лопотко, 1976) прямыми акустическими измере ниями (рис. 17). Сущность последних заключалась в следующем: вибрации черепа, вызываемые излучателем генератора механических колебаний, преобразовывались с помощью вибролриемников в электрическое напряже ние. В качестве меры измерения звукопроводимости
Рис. 17. Функциональная схема установки для прозвучивания чере па: 1—звуковой генератор; 2—генератор механических колебаний; 3, 4 — звукоприемники; 5—испытуемый; б—коммутатор; 7—усили тель; 8—осциллограф; 9—вольтметр.
брался коэффициент поглощения звука (а), который отражал особенности поглощения звуковых колебаний
между местом их ввода в череп с пЬмощью звуко-
52
і
(вибрационных) приемников. Расчет коэффициента (а) проводился следующим образом. Если обозначим амплитуду «вводимого» звука через Ао, а «принятого»— через А х,то Ах ="Ао-е~“х, где е = 2,7 — основание нату ральных логарифмов; а — коэффициент поглощения звука черепом; х — расстояние между местом ввода звука и его приемом. Приведенная формула позволяет рассчитать коэффициент поглощения. Одиако эта мето дика требует измерения абсолютных величин; амплиту ды колебаний, вводимых в череп (А0) ; амплитуды зву ковых колебаний, принятых приемником (Ал ); расстоя ния (х) между излучателем и приемником.
Метрологически более надежной и менее трудоем кой является методика, где отсутствуют абсолютные измерения амплитуд звуковых колебаний, а коэффици ент поглощения а рассчитывается из измерений напря жений. В связи с этим нами разработана и использова на методика с двумя звукоприемниками, находящимися на различном расстоянии от излучателя. В соот ветствии с приведенной выше формулой величина ам плитуды звуковых колебаний на каждом из приемников будет определяться: Аі = А0‘Є~ахі ; А2 = А о - е ^ ах2 , где Aj и Аз — амплитуды звуковых колебаний в месте рас
положения |
приемников |
(Ді и Д 2); |
Ао |
— амплитуда |
вводимого |
в пациента |
звука; Хі и |
х2 |
—■ расстояние |
звукоприемников от звукоизлучателя. Если теперь по делим обе части формул друг на друга, то получим:
А2
7—— e~ R(x--Xi). Такая методика установления коэффициAi
ента поглощения исключает необходимость измерять величину вводимой в череп амплитуды звука (Ао).
При подборе звукоприемников с линейной амплитуд ной характеристикой можно считать, что напряжения на их выходе будут пропорциональны амплитуде звуковых колебаний, поступающих на их вход. Таким образом,
приведенная |
выше |
формула |
может |
быть трансформи- |
|
рована так: |
и 2 |
|
“ х‘ .При постоянном расстоянии |
||
= е |
|||||
излучателя |
от |
приемников |
можно |
допустить, что |
|
и 2 |
есть |
установление коэффициента поглоще- |
|||
’ то |
53
ния звука (а) сводится к установлению логарифма отношения напряжений, снятых с виброприемников Ді и Дг в дБ. Результаты этих исследований устанавливали для каждой из используемых частот у людей молодого и старческого возраста. Анализ возрастных особенно стей звукопроводимости черепа рассчитывали с учетом пола испытуемых (табл. 1, рис. 18).
и* дБ
45^
44 48-25 лет 75 лет и старше
43-
42
44
40-
9 -
6
7 -I
<4Ь |
125 |
250 |
5 0 0 |
63 |
|
125 |
250 |
500 £ГЦ |
|||
|
S3 |
|
|||||||||
Рис. |
18. |
Звукопроводимость |
черепа |
(тканей |
головы) |
у людей |
моло |
||||
дого |
и |
старческого |
возраста: 1— женщины; |
2— мужчины. |
П о |
оси |
|||||
абсцисс |
— частота звуковых (вибрационных) колебаний в |
|
Гц; |
по |
|||||||
оси |
ординат — соотношение |
напряжений |
Uj и U 2, |
снятых |
с |
з а ж и |
|||||
|
|
|
мов звукоприемников |
8 дБ. |
|
|
|
|
У людей молодого возраста не отмечено-достоверных различий в проведении звука как от выбора тестирую щей частоты (63 -г-500 Гц), так и пола исследуемых. Вместе с тем такие различия обнаруживались у людей старческого возраста, составляя в диапазоне 6 3 ^ 5 0 0 Гц у мужчин б дБ, у женщин —■3, а у группы в целом — 4,5 дБ. Графически эта зависимость представлялась в виде «восходящих» кривых. Величина перепада звукопроводимости черепа для частот 63 и 500 Гц у старых мужчин была на 7 дБ выше, чем у молодых.
В старческом возрасте в отличие от молодого отме чена зависимость звукопроводимости черепа и от пола исследуемых. У женщин в диапазоне используемых частот (особенно высоких) она была хуже, чем у муж
чин.
1.Коэффициенты поглощения звука тканями головы
улюдей молодого н старческого возраста (X zbST)
Возрастная груп- |
Пол |
Частота колебаний, Ги |
||||
па, лет |
|
63 |
Ш |
250 |
500 |
|
|
|
|||||
|
|
|
||||
18—25 |
|
М |
ю ,о ± 1 ,о |
11,0 + 0,8 |
10.0 + 0,8 |
9,0 + 0,9 |
|
|
Ж |
S /J + 0,6 |
П , 1± 0 ,7 |
!0,1 ± 0 ,8 |
9,0 + 0,0 |
|
|
Всего |
9 ,4 + 1 ,2 |
11,0+ 1,1 |
10,0 ± 0 .8 |
9,1 ± 0 ,9 |
> 75 |
|
М |
6 ,1 ± 1 ,2 |
9 , 0 + 1 , С 12,0 + 0,8 |
12,1 + 1,0 |
|
|
|
Ж |
Ю, 1 ± 0 ,9 |
И.О + О.Ь |
13,0 + 0,9 |
13,1 + ! ,0 |
Достоверность |
воз |
Всего |
8 ,1 ± 1.4 |
10,0+1 ,4 12,5 + 0,9 |
12,fi±l ,0 |
|
М |
< 0 ,0 ^ |
> 0 ,0 5 |
< 0 ,0 5 |
< 0 ,0 5 |
||
растных раа.'шчин(Р)* |
У< |
> 0 ,0 5 |
>0,0Л |
<0,(>5 |
< 0,01 |
|
|
|
Вссго |
> 0 ,0о |
> 0 ,0 5 |
< 0 ,0 5 |
< 0 ,0 5 |
Примечание. |
* |
— вероятность |
«нуль-гипотезы» |
отверга |
||
лась при Р<0,05. |
|
|
|
|
|
|
Резюмируя изложенное, можно присоединиться к мнению тех авторов, которые связывают возрастное повышение порогов по костно-тканевой звукопроводи мости (по крайней мере, для тонов выше 125 Гц), не только с инволюционными изменениями звуковоспри нимающего аппарата, но и с состоянием звукопроводя щих тканей черепа (Т. Быстшановска, 1965 и др.).
3.2. «Преждевременный» пресбиакузис
инекоторые факторы, предрасполагающие
его развитие
Вопрос о механизме сенильных изменений в улитке дискутируется в литературе. Часть авторов считает, что эти изменения могут проявляться как первичный инво
люционный |
процесс, |
обусловливая |
развитие физиоло |
||
гического, |
первичного |
пресбиакузиса |
(A. Saxen, |
1952; |
|
Н. F. Schuknecht, |
1955, |
1964; М. В, Jorgensen et a l , 1961 |
|||
и др.). |
часть |
исследователей рассматривает |
воз |
||
Другая |
растные сдвиги в улитке как вторичные, обусловленные сопутствующими возрасту факторами. К числу таких патогенетических факторов относят атеросклероз, усу губляющий развитие ангносклеротических изменений в микроциркулярном русле улитки (К- А. Малхазова, 1969; G. Pesfalozza, I. Shore, 1955; Н. F. Schuknecht, 1964); периневральные и ннтерневральные разрастания
55
соединительной ткани с последующей атрофиеи нерв ных волокон; появление псамозных (агатовых) телец в периинтерневральных соединительно-ткаиных оболоч ках слухового нерва (А. К. Покотиленко, 1968); остеодистрофические процессы в области дна внутреннего слухового прохода и колонки улитки (W. P. Covel, 1957;
А. К- Sercer, J. Krmpotic, 1958; I. Krmpotic, 1969;
л
1. Krmpotic et al., 1972, 1973); возрастные вертеброгенвые гемодинамические нарушения в бассейне вертебробазилярной и внутренней слуховой артерии (Г. Н. Гри горьев, 1968).
С нашей точки зрения, в список предрасполагающих
моментов |
можно дополнительно внести факторы на |
||
следственности, диабет и социокузию. |
|
||
32.1. |
А т е р о с к л е р о з |
и п р е с б и а к у з и с |
|
В общей геронтологии атеросклерозу отводится су |
|||
щественное место. По данным В. Г. Вогралика |
(1972), |
||
по мере |
старения человека |
частота выявления |
атеро |
склероза закономерно увеличивается, составляя у людей до 40 лет 6,5%, от 50 до 59 лет — 78,1 и от 60 лет и старше — почти 100% случаев. По мере старения уча щаются и случаи атеросклероза сосудов головного моз
га (церебросклероза), составляющие у |
лиц старческого |
возраста и долгожителей около 50% |
(Н. Н. Сачу к. |
А. Я- Минц, 1965). По данным этих же авторов, общее число лиц, у которых не был установлен церебросклероз, из числа обследованных старческого возраста составило
по Московской |
области 50, |
а по Туркменской ССР |
— |
||
87%. |
|
|
|
|
|
Сейчас принято |
считать, |
что возрастные |
изменения |
||
в организме способствуют развитию атеросклероза, |
но |
||||
не идентичны |
ему |
(В. В. Фролькис, 1969) |
Взгляд |
на |
атеросклероз как болезнь старческого возраста разделя ют многие авторы (А. Л Мясников, 1965; М. Burger, 1960; W. Koreiichewsky, 1961 и др.)- М- Burger, отме чая сходство возрастных и атеросклеротических изме
нений в сосудах, разграничивает эти |
изменения, выде |
||||
ляя особую |
форму |
склероза |
сосудов |
— |
физиосклероз. |
С развитием |
этих |
процессов |
начинают |
проявляться и |
\
вторичные синдромы, обусловленные нарушениями кро вотока в разных областях организма (П. Эммрих, 1972).
Разграничить в клинической практике атеросклеро тические и возрастные процессы per se очень трудно. Старость является фоном, на котором развивается ате росклероз. Наоборот, атеросклероз с его возможностью развития в отдельных участках сосудистой системы при водит к гетеротопности и гетерохронности вторичных возрастных инволюционных изменений, развитию преж девременной, «патологической» старости. Рассмотрен ные здесь общегеронтологические концепции, можно отнести и к отогеронтологин, включая такой ее частный аспект, как «преждевременная» старческая тугоухость - (presbyacusis ргаесох). Имеется ли корреляция между выраженностью атеросклероза, отдельными его симпто мами (артериальной гипертонией, гиперхолестеринеми-
ей) и кохлеарной дисфункцией? |
В литературе нет одно |
|||
значного ответа на этот вопрос. А. Л. Мясников |
(1965), |
|||
С. Розен |
(1969, 1972), |
К- |
А. Малхазова |
(1969), |
М. К- Микушкин и соавт. |
(1981), А. А. Ланцов |
(1984) |
||
такую связь |
усматривают. |
При |
этом нарушения «то |
нального» слуха, чаще проявляются на частотах выше 1000 Гц (М. М. Френкель, 1959; И. П Русанова, 1970) Нарушение слуха к звукам речи нередко бывает боль шим, чем к тонам и проявляется тонально-речевой дис социацией (М М. Френкель, 1959; А Г. Ганиев, 1969). Менее категоричен в отношении корреляции структур ных атеросклеротических изменений в улитке и слухом А. Саксен (A. Saxen, 1952), проследивший ее лишь в половине случаев. Следует отметить, что приматом структурных атеросклеротических изменений могут быть различные отделы слуховой системы и даже перепонча той улитки (А. К. Покотиленко, 1967; Ю. С. Кривицкая,
Ш. |
А. |
Максумова, |
1968; |
К. А. Малхазова, |
1969; |
М. |
В. |
Jorgensen, 1961; |
Н. F. |
Schuknecht, 1964). |
|
Нередко нарушение слуха рассматривается не только как обязательный, но и как ранний симптом атероскле роза, в частности церебральной и коронарной его формы
(Д. Д. Бахания, 1966; С. Розен, 1969; 1972; |
F. V. M ar |
tin, 1969). |
|
В исследованиях С. Розена и П. Олвина |
(S. Rozen, |
P. Olvin, 1965) показано, что прн снижении у |
пациентов |
с помощью специальной диеты холестерина |
в крови с |
57
6,94 до 5,72 ммоль/л достигалось улучшение слуха к тонам по воздушной проводимости на 10— 15 дБ.
Нами изучено состояние слуховой функции в зави симости от степени выраженности атеросклероза у 147 больных. В качестве показателей последнего принимали значения артериального давления, содержание общего холестерина в крови и клинический синдром церебраль ного атеросклероза в целом. В качестве ауднологических коррелятов использовали средние значения порогов слышимости по воздушной проводимости в зоне низких (125-г-500 Гц) и высоких (1000-^8000 Гц) частот; уро вень максимальной разборчивости для неискаженной и преобразованной (фильтрованной) словесной звонкой речи. При отборе больных руководствовались тем, что в условиях физиологического старения показатели ар териального давления у пожилых и старых людей, по стоянных жителей Ленинграда, не должны превышать 150/95 мм рт. ст. (О. В. Коркушко и соавт., 1965), а уровень холестерина в крови— 4,16—6,0 ммоль/л. Диаг ноз «церебральный атеросклероз» устанавливался нами на основании клинического симптомокомплекса: голов ная боль, шум в голове и ушах, несистематизированные головокружения, раздражительность, страх, нарушение памяти, снижение объема восприятия и скорости позна вательной деятельности; нередко рассеянная невроло гическая микросимптоматика. Контингент обследуемых по степени выраженности указанных симптомов ранжи ровали по трем степеням. Больные с рассеянной очаго вой неврологической микросимптоматикой, выраженны ми нарушениями памяти, объема восприятия и скоро сти познавательной деятельности включались нами в группу больных с третьей степенью заболевания. На основании собственных исследований отмечалось, что слуховые расстройства заметно коррелировали с синд ромом церебросклероза (коэффициент корреляции ле жал в пределах 0,6 — 0,75). Слуховые нарушения прояв лялись здесь как в отношении тонов (особенно для частот выше 500 Гц), так и речи (особенно акустически преобразованной). Зависимость же слуха от отдельно взятых признаков атеросклероза (артериальной гипер тензии, содержания холестерина в крови и т. д.) прояв лялась нерезко: практически здесь имелась средняя и низкая корреляционная связь. Коэффициент корреля ции соответствовал 0,26нг0,58.
58
3.2.2.Д е г е н е р а т и в н о - д и с т р о ф и ч е с к и е
и з м е н е н и я ш е й н о г о о т д е л а п о з в о н о ч н и к а и п р е с б и а к у з и с
По мере старения человека частота и выраженность дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, включая его шейный отдел, закономерно растут, о чем свидетельствуют многочисленные литературные данные (В. К- Пинчук, 1961; А. И. Борисевич, 1966; Д. И. Чопчик, 1966; Н. С. Косинская, 1969; В. С. Олисов, 1973 и др.). Эти изменения весьма разнообразны и проявляются вялотекущей клинической симптоматикой. Остеохондроз позвоночника, как правило, сочетается с узлами Шморля, спондилезом, артрозом унковертебральных и меж позвонковых суставов. Эти изменения захватывают большую часть позвоночника, но чаще его шейный, поясничный и пояснично-крестцовый отделы.
Такая закономерность в развитии сенильных деге неративных изменений позвоночника дала повод Д. Шону (D. Schoen, 1956) рассматривать последние как фи зиологическое явление, а Я- Ю. Попелянскому (1966) — отнести их целиком к проблеме геронтологии и гериат рии. Дегенеративные изменения шейного отдела позво ночника могут осложняться вторичными нарушениями мозгового, в том числе лабиринтного, кровообращения
(Н. С. Косииская, |
1969; |
Я- |
Ю. Попелянский, |
1966; |
Г. Н. Григорьев, |
1968; |
В. С. |
Олисов, 1973; 1. |
Kaiser- |
Meirhardt et al., 1976 и др.). Причиной тому—особенно сти кровоснабжения и вегетативной иннервации лаби ринтных н ретролабириитных структур уха. Дегенеративные изменения в костно-хрящевых структурах шейно го отдела позвоночника приводят к сдавлению и травматизации позвоночной артерии. Прн этом на первый план выходят изменения, обусловленные травматизацней , симпатического нерва Франка и его ветвей, входящих в симпатическое сплетение позвоночной артерии. Р аз вивается синдром Барре-Льеу, нли шейная мигрень, в котором кохлео-вестибулярные нарушения занимают существенное место. Поскольку улитка иннервируется верхним шейным симпатическим узлом, кохлео-вестибу лярные нарушения чаще проявляются, если дегенера тивно-дистрофические изменения позвоночника захваты-
59?
вают зону от 5-го до 7-го шейного позвонков. Следует
отметить, что |
кохлео- |
вестибулярные |
нарушения могут |
проявляться не |
только |
в комплексе цервико-энцефаль- |
|
ного синдрома, |
но и изолированно. |
Это, естественно, |
затрудняет их диагностику. Нарушения слуха могут про текать по типу «высокочастотной» смешанной тугоухос
ти, |
нередко с преимущественным поражением |
одного |
||||
уха |
(I. Kaiser-M einhardt et аЦ 1976). |
|
|
|||
|
Вертеброгеиные нарушения слуха в старческом воз |
|||||
расте |
проявляются |
далеко |
не всегда. |
По |
данным |
|
Я. Ю. |
Попелянского |
(1966), |
количество |
больных с р а з |
личными клиническими симптомами шейного остеохонд роза и спондилоартроза достигает максимума к 50 го дам, а затем падает. Многие авторы связывают это с развитием компенсаторных механизмов, приводящих к уменьшению, а иногда к полному исчезновению клини ческих симптомов вертебробазилярной недостаточности (Н. С. Косинская, 1969 и др.). Проявление же синдрома вертебробазилярной недостаточности у людей пожилого и старческого возраста эти авторы связывают с атеро склеротическими проявлениями, а не вертеброгенными. Однако И. Стрелка (J. Strelka, 1974) на основании па- толого-анатомических и клинических исследований при шел к выводу, что атеросклероз не является ведущим в патогенезе данного синдрома. Основная роль, по его мнению, принадлежит шейному симпатическому нерву. А. Н. Колтовер с соавт. (1972) нарушение мозгового кровообращения связывают с перегибом позвоночных и
сонных артерий. Вместе с |
тем Г. Н. Григорьев (1968) |
||
полагает, |
что возрастные |
уиковертебральные измене |
|
ния в шейном отделе позвоночника могут леж ать |
в ге- |
||
иезе старческой тугоухости. |
|
|
|
И зучая |
этот вопрос, мы |
(А. И. Лопотко, 1980) |
про |
вели сопоставление старческих изменений слуха со сте пенью выраженности дегенеративно-дистрофических из менений шейного отдела позвоночника и особенностей гемодинамики в бассейне вертебробазилярных артерий. В качестве параметра слуховых расстройств брали ус редненную для каждого человека потерю слуха в зоне низких (125 -г- 500 Гц) и высоких (1000-^8000 Гц) частот по воздушной проводимости. Степень выраженности дегенеративно-дистрофических изменений шейного отде ла позвоночника оценивали рентгенологически в четырех проекциях: передней, боковой и двух косых. Результа