4 курс / Оториноларингология / Старческая_тугоухость_Лопотко_А_И_,_Плужников_М_С_,_Атамурадов_М
.pdfпрофилактика и |
терапия |
пресбиакузнса долж ны |
отра |
|
ж ать имеющиеся |
общегериатрические |
установки, |
быть |
|
направленными и адекватными. |
|
|
||
Общегериатрические |
концепции |
применительно к |
пресбиакузису можно сформулировать следующим об разом:
— пресбиакузис является частным проявлением ин волюционных возрастных процессов, развивающихся в организме, требующих не только специализированно го, но и общегериатрического лечения;
— медицинское обслуживание пациента, страдаю щ е го пресбиакузисом, должно быть комплексным, вклю чающим не только фармакотерапевтические средства,, ыо и различные виды реабилитации (медицинской, со циальной, психологической, а в некоторых случаях и: трудовой);
—при использовании различных терапевтических средств следует учитывать особенности герофармакодинамики лекарственных препаратов и адаптационные возможности стареющего организма;
—лечение старческой тугоухости должно быть, как
игеротерапня в целом, комплексной и многофакторной.
Наряду с изложенным следует помнить, что отогеронтолог в своей практической деятельности чаще
встречается с преждевременным пресбиакузисом. П о этому лечение желательно проводить с учетом, предрас полагающих его факторов. В плане изложенного д о л ж ны настораживать и приниматься в расчет такие пока затели, как быстро прогрессирующее ухудшение слуха,
выходящее |
за |
рамки возрастных |
норм, асимметричный |
|
( > 2 0 |
дБ) |
для |
правого и левого |
уха его характер, раз |
витие |
старческой тугоухости на |
фоне сопутствующих |
||
возрасту заболеваний и высокого |
уровня шумового з а |
грязнения окружаю щ ей среды.
Современная аудиология позволяет уточнить преиму щественный урозень и степень выраженности пресбиакузичсских расстройств.
При интерпретации аудиологическпх данных, касаю щихся уровня инволюционных сдвигов при пресбиаку зисе следует руководствоваться устоявшимися пред ставлениями об их диагностическом значении.
Существующий арсенал аудиологических методик позволяет выделить следуюшие, не совсем равнознач ные, но диагностируемые компоненты пресбиакузисаг
210
ганглионарный (корешковый); рецепторный (волосковый); центральный; метаболический; кондуктивный, включающий различные структуры черепа, наружного, среднего и отчасти внутреннего уха. Результаты прове денных нами исследований позволили выделить для каждого из компонентов пресбиакузиса их аудиологические корреляты (табл. 27). Диагностика и выделение этих компонентов необходимы при проведении адекват
ной и направленной терапии старческой |
тугоухости. |
|
Б настоящее |
время дискутируется вопрос не только |
|
о правомерности |
выделения различных |
компонентов |
пресбиакузиса, их количестве, но и проблема преиму щественной топики этих изменений. Результаты наших исследований показали, что при условии относи тельно нормального (физиологического) старения про исходит сложный комплекс инволюционных сдвигов на всех уровнях слуховой системы. Эти изменения могут в известной мере взаимодействовать и затруднять диаг ностику того или иного компонента пресбиакузиса Тем не менее, говоря о преимущественной топике и наиболее частом проявлении возрастных инволюционных сдви гов, их следует рассматривать в такой последователь ности: периферические; центральные невральные струк туры слуховой системы, начиная со слуховых ядер; раз личные структуры звукопроводящего аппарата. Из пе риферических структур неврального аппарата слуховой системы надо отдать предпочтение клеткам спирального ганглия перед рецепторными клетками спирального органа.
Слуховые расстройства центрального генеза прояв ляются, вопреки ожиданиям, нерезко. Однако у людей старческого возраста они встречаются достаточно зако номерно. Кондуктивные нарушения занимают опреде ленный удельный вес в проявлении пресбиакузических сдвигов, которые в зависимости от используемой мето дики наблюдаются у лиц старческого возраста от 3 до 23% случаев. Кондуктивные проявления старческой тугоухости не являются ведущими. С одной стороны, они определяются ухудшением звукопроводимости тка ней головы, а с другой — уменьшением податливос ти механических структур среднего и отчасти внутрен него уха. Первый из вариантов кондуктивных наруше ний слуха проявлялся повышением порогов слышимости до ЮдБ по костно-ткаиевой, а второй — до 5 дБ по
211
27. Клинико-аудиологическая характеристика |
различных компонентов пресбиакузиса |
|||||
Компонен гы |
Преимущест |
Ауднологические |
признаки |
Диагностика |
||
ПреібИ^К}- |
венная |
локализа |
||||
СООІВЄТСТВИЯ (корреляты) |
||||||
зис.а |
ция |
поражения |
|
|||
|
|
|
I 2
Ганглионарный Спиральный (корешковый) ганглий и слухо
вой нерв преиму щественно ОСНОВ' ного завитка улитки
Плавно-нисходящая в сторону вы |
|
Клиническое |
обследование |
|
|
||||||||
соких |
частот |
тональная |
аудиограмма |
|
Тональная |
|
аудиометрия |
по |
воз |
||||
< 2 0 дБ/окт |
|
|
|
|
душной и костно-тканевой звукопро |
||||||||
Снижение |
помехоустойчивости |
в водимости |
в |
широком |
диапазоне |
||||||||
гесте |
ннсилатеральиои |
маскировки |
частот |
|
|
|
|
|
|
||||
шумом и тесте пороговой адаптации |
|
Тесты по прямой и косвенной оцен |
|||||||||||
для |
высокочасі о гного |
тонального |
ке |
функции |
|
громкости |
(установле |
||||||
сигнала |
|
|
|
|
ние уровней комфортной и диском |
||||||||
Отсутствие |
ФУНГ (ДП С в тесте |
фортной |
громкости, чувствительности |
||||||||||
Люшера > 0 ,4 дБ; |
умеренное повы к |
изменениям |
амплитудной |
модуля |
|||||||||
шение |
или |
неустановленно порогов |
ции и т |
д ) |
|
|
|
|
|
||||
дискомфорта |
и |
акусшческого |
мы |
|
Регистрация |
акустического |
мы |
||||||
шечного рефлекса) |
|
|
|
шечного |
рефлекса |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
Ш умовая |
|
аудпометрня |
по |
Лан- |
||
|
|
|
|
|
|
геїібеку |
или |
другие тесты по ипси- |
|||||
|
|
|
|
|
|
латеральной |
маскировке |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Тест |
пороговой адаптации |
|
|
Рецепторный
(волосковый)
Центральный
Волосковые |
|
Крутонисходящая в сю рону высо |
Те ж е методики, что |
II в п п. I |
|||
клетки |
спираль |
ких частот ( > 2 0 |
дБ/окт) тональная |
||||
|
|
||||||
ного органа, |
пре аудиограмма |
|
|
|
|||
имущественно |
ос |
Положительный |
ФУНГ |
|
|
||
новного |
завитка |
|
|
|
|
||
улитки |
|
|
|
|
|
|
Невральные |
; Синдром |
фонемической |
регрессии, |
Клиническое |
обследование |
||||||||||||
структуры |
слухо проявляющимся |
более .заметно в |
ус |
Речевая |
ауднометрия |
неискажен |
|||||||||||
вой |
системы, |
на ловиях |
ограничения |
избыточной |
ин ной |
речью |
с |
построением |
|
артикуля |
|||||||
чиная |
с |
первич формации |
в |
речевых |
сигналах |
|
ционных |
кривых |
и сопоставлением |
||||||||
ных слуховых |
Снижение |
|
помехоустойчивости |
экспериментальной и расчетной раз |
|||||||||||||
ядер |
|
|
анализатора |
нри |
контралатеральной |
борчивости |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
маскировке |
|
|
|
|
|
|
Сенсибилизированная |
|
р еч евая |
|||||
|
|
|
Умеренное |
снижение |
прострапст |
аудиометрия (аудиометрия |
акусти че* |
||||||||||
|
|
|
венного |
слуха |
|
|
|
|
ки преобразованной |
речыо) |
|
||||||
|
|
|
Увеличение |
индивидуальной флюк |
Тональная аудиометрия в услови- |
||||||||||||
|
|
|
туации |
порогов |
слуховой чувстви |
ях |
контралатеральной |
маскировки |
|||||||||
|
|
|
тельности |
|
|
|
|
|
|
«белым» шумом |
|
|
|
||||
|
|
|
IНарушение |
способности |
различать |
Определение |
величин |
временной |
|||||||||
|
|
|
крутизну фронта нарастания звуко суммации |
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
вых стимулов |
|
|
|
|
|
Ауднометрия звуковыми |
сигнала |
|||||||
|
|
|
Нарушение |
слуховой памя ги |
при |
ми при альтернативном их предъяв |
|||||||||||
|
|
|
альтернативном предъявлении звуко лении |
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
вых сигналов |
|
|
|
|
|
Определение |
способности |
различе |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ния |
фронта |
нарастания |
|
звуковых |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стимулов |
|
|
|
|
|
Метаболиче |
Сосудистая |
по |
|
|
|
|
|
|
|
ский (скальный) |
лоска, |
ж идкост Уплощенная |
аудиограмма, |
высо |
Клиническое |
обследование |
|
||
|
ные |
среды |
лаби кий уровень |
разборчивости |
неиска |
Тональная |
ауднометрия |
по воз |
|
|
ринта |
|
женной речи |
(по Шукнехту) |
|
душной и |
костно-тканевой |
звуко |
|
|
|
|
|
|
|
проводимости |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Речевая |
ауднометрия неискажен |
||
|
|
|
|
|
|
ной речью |
|
|
|
|
|
|
|
її |
|
|
|
|
Окончание |
табл. 27 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Кондуктивный |
Ткани |
головы Более |
высокие |
(до |
10 дБ) |
пороги |
Клиническое |
обследование |
|
|
||
«А» |
(черепа) |
слышимости по |
костно-тканевой |
зву |
Тональная |
аудиометрия |
по |
воз |
||||
|
|
копроводимости |
в |
сравнении |
с |
воз душной и костно-тканевой звукопро- |
||||||
|
|
душной |
|
|
|
|
|
|
ВОДИЧОС1Й |
|
|
|
|
|
Более |
высокие |
(до |
3 дБ) |
пороги |
Исследование костно-тканевой зву |
|||||
|
|
слышимости, |
устанавливаемые |
со |
копроводимосіи с разных точек че |
|||||||
|
|
лба в сравнении |
с порогами |
с |
сос' |
репа |
|
|
|
|||
|
|
цевидных |
огростков |
|
|
|
Виброметряческ:те измерения |
тка |
||||
|
|
Ухудшение ( > 4 |
д Б ) т особенно |
для |
ней головы |
|
|
|
||||
|
|
высоких |
частот, |
звукопроводимости |
|
|
|
|
||||
|
|
тканей головы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кондуктивный
«Б»
Механические |
Повышение значений импеданса ба |
ст рукту ры ср ед не~ |
рабанной перепонки (>4000 Ом) с |
го уха |
учащением импедансо- и фонобаро |
|
грамм типа Лг |
Клиническое обследование Тональная аудиометрия Импеданснан аудиометрия Фонобаромстрия
Кондуктивный |
Перепончатый |
Более высокие пороги слышимости |
Клиническое обследование |
|||||||
«в» |
отдел наружного |
(> 2 0 |
дБ) |
по воздушной |
звукопро- |
Тональная аудиометрия с дилата- |
||||
|
слухового |
про- |
ведомости |
в сравнении |
с |
порогами цией наружного |
слухового прохода |
|||
|
хода |
|
по костно-тканевой; |
обрывы тональ по |
воздушной |
к костно-тканевой |
||||
|
|
|
ной |
аудиограммы |
на |
высоких час звукопроводимости |
||||
|
|
|
тотах |
|
|
|
|
|
|
|
воздушной звукопроводимости. Сочетание обоих видов слуховых расстройств может предопределить скрытый (до 10— 15 дБ) резерв улитки.
Вотдельных случаях кондуктивные нарушения слуха
встарческом возрасте могут обусловливаться окклю зией перепончатого отдела наружного слухового прохо
да, вследствие старческого коллапса последнего в соче
тании со скоплением |
серы |
в. ушах |
в условиях примене |
||||
ния некоторых типов телефонных гарнитур. |
|
||||||
Невральные компоненты пресбиакузиса могут, по-ви- |
|||||||
димому, |
развиваться |
или |
в виде |
первичной |
сенильной |
||
атрофии |
различных |
невральных |
элементов |
слуховой |
|||
системы, |
|
или вторичной |
дегенерации этих |
элементов |
|||
вследствие |
ангиосклеротических |
изменений |
питающих |
||||
их сосудов |
(В. С. Олисов, |
А. И. |
Лопотко, К. |
А. М алха |
зова, 1976). Последний вариант развития пресбиакузи ческих сдвигов является, вероятно, ведущим. В пользу этого говорят и результаты наших аудиологических и экспериментальных исследований.
Диагностика различных компонентов пресбиакузиса или других форм тугоухости у людей старших возраст ных групп может быть осуществлена при достаточно очерченном представлении об аудиологическом синдроме «нормальная старческая тугоухость» — синдроме наи более типичном и часто встречаемом у людей старче ского возраста. Результаты наших исследований позво
лили |
охарактеризовать его |
следующими |
признаками: |
||||||
симметричная |
на |
оба |
уха |
плавно нисходящая |
к высо |
||||
ким |
частотам |
тональная |
аудиограмма |
(не |
круче |
||||
20 дБ/окт, за |
исключением |
спада на 8000 |
Гц) |
по воз |
|||||
душной и костно-тканевой |
проводимости; |
пропорцио |
|||||||
нальное |
или |
более |
ускоренное (до 10 дБ) |
нарастание |
|||||
пресбиакузических |
сдвигов |
по костно-тканевой прово |
|||||||
димости |
в сравнении |
с воздушной в диапазоне 250-ь |
4000 Гц; умеренно выраженная фонемическая регрес сия, проявляющаяся в снижении различения акустиче ски преобразованной речи, и отчасти неустаковления высоких уровней разборчивости (90— 100%, 70—80%) для неискаженной речи; частое отсутствие ФУНГ, по крайней мере сверхрекруитмента; снижении защитной функции мышц барабанной полости к интенсивным, осо бенно высокочастотным и импульсным шумам.
Установление характера слуховой функции у людей старших возрастных групп и сопоставление их с синдро
215
мом нормальной старческой тугоухости позволяет вы являть симптомы преждевременной тугоухости, а также слуховые нарушения другой этиологии у данного кон тингента людей. В свою очередь, правильная диагнос тика различных компонентов пресбиакузиса обеспечи вает своевременное и избирательное построение плана медицинской помощи людям старших возрастных групп. С учетом всего изложенного, нами разработаны общие принципы комплексного направленного многофакторно го лечения и профилактики пресбиакузиса, а также реабилитации лиц, страдающих этим недугом (схе ма 2).
2.2.Фармакогериатрические средства общего действия
Вгериатрической практике все большее распростра нение получают биологически активные вещества или комбинация лекарственных средств, оказывающих на организм стареющего или старого человека общестимулирующее, общеукрепляющее действие. Эти вещества общего неспецифического действия составляют арсенал фармакогериатрических средств (гериатрнка), в число которых входят витамины, новокаин, биогенные стиму ляторы (препараты тканевой терапии, апилак), гормо нальные препараты, микроэлементы, сосудорасширяю
щие средства и т. д. |
(Д. Ф. Чеботарев, 1972, 1973; |
Д. Ф. Чеботарев, Н. |
5. Манъковский, 1973 н др.). |
2 2.1 . В и т а м и н ы и и х а н а л о г и
Витамины и их аналоги относят к гериатрическим средствам, влияющим преимущественно на процессы тканевого обмена. Эти вещества широко используются в профилактике и лечении преждевременного старения. В старческом возрасте витаминотерапия должна допол нять методы лечения других заболеваний, поскольку она усиливает терапевтическую активность этих методов, уменьшает побочные действия некоторых медикаментоз ных веществ.
Витамины — катализаторы обмена веществ, без ко торых невозможно действие ферментов, входящих в состав клеток и тканей организма. В гериатрии ис
пользуются в |
изолированном или комбинированном |
||
виде |
витамины |
С, |
Р, В ь Вб, В]2, В]5, В с, РР , А, Е й др. |
(Д. |
Ф. Чеботарев, |
1972 и др.). |
21о
|
|
г КТВ1Ш АЯ |
1-ІНОГОФАКТ.1OPН/-Я НРЮ ИЛАКТШ |
|
||
|
|
Естественный |
(физаслопїческкл) |
|
||
Общая |
(неспецифиче |
ТІ р е с |
6 и |
а |
к у з и с |
|
ская) |
ге-рсфармако- |
|
||||
герзшш Xгериагрика) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Прсвдевгаденикй |
(в отологический) |
а |
||
|
|
|
|
|
|
Вторичная многофак торная профилактика и лечение болезней, сопутствующих ста рости
~ Т Г |
------------п |
|
т |
|
|
|
Тералия |
к |
Терапия |
и профилак |
Терапия |
и |
про- |
лго<*илах- |
тика окклюзионных |
филактика |
не |
|||
тика ^геро- |
поражений магист |
которых |
фОрЫ |
|||
|
|
ральных |
сосудов шел |
даабета |
взрос |
|
|
|
|
|
лых |
|
|
Направленная терапия отдель ных клинических проявлений (компонентов) пресбиакузнса
Терапия сениль-- «ііх поражений звукопроводяще го аппарата
Терапия сенильшх поражений звуковоспршги-
м ащ его аппара-
та
Улучшение |
Нормализация |
1 |
Воздействие |
Воздействие |
||
Нормализация физико- |
ка перифери |
ка |
централь- |
|||
кророснаб- |
процессов ме |
химических свойств |
ческие струк |
НЦЄ |
С'ГруКТу. |
|
женил и |
таболи агла в |
крови я сосудистой |
туры |
слухо |
ры |
слуховой |
гемодина- |
мозгу, борь |
проницаемости (ооръ- |
вой |
системы |
системи |
|
АЕШШ |
ба с гипок |
ба с гиперхолестери- |
|
|
|
|
|
сией |
немией и повышенной |
|
|
|
|
|
|
свертываемостью кро |
|
|
|
|
|
|
ви) |
|
|
|
|
улучшение |
Улучшение |
УСИЛЄНИЄ мозгового |
|
|
|
|
ооцей г е - |
сердечной |
и лабиринтного кро |
|
|
|
|
модинами- |
деятельно |
вотока |
|
|
|
|
ки |
сти |
|
|
|
|
|
Схема 2. Общие принципы речения пресбиакузнса,
ном. белковом, жировом и водном обмене. Даже при нормальном поступлении в организм старого человека этого витамина, особенно при злоупотреблении угле водной диетой и нарушении всасывательной способности желудочно-кишечного тракта, может развиваться эндо генный Вг авитаминоз. Витамин Bj улучшает синапти ческую передачу нервного импульса. Следует помнить, что витамин обладает слабыми ганглиоблокирующими свойствами, поэтому, несмотря на хорошую переноси мость в гериатрической практике, его лучше назначать энтерально в виде таблеток. Применяют витамин Bi внутрь в таблетках после еды по 0,002 г 2 раза в день. При необходимости парентерального введения тиамина бромида или хлорида их начинают вводить с малых доз {не более 0,5— 1,0 мл 2,5%-ного раствора тиамина хло« рида или 0,5— 1,0 мл 3%-ного раствора тиамина броми да). Тиамин бромид или хлорид противопоказан лицам, склонным к аллергическим реакциям. Препараты вита мина Bi используются для лечения преждевременного пресбиакузиса, особенно протекающего на фоне заболе ваний желудочно-кишечного тракта с нарушением вса сывательной способности последнего, а также на фоне невритов, невралгий, нейрогенных дерматозов и т. д. Витамин В; содержится в дрожжах, оболочках зерен пшеницы, овса, гречихи, в хлебе грубого помола.
Витамин В 2 (рибофлавин) участвует в процессах уг леводного, белкового и жирового обмена. В гериатри ческой, в том числе отогериатрической практике приме няется в комплексе с другими витаминами. Препараты
рибофлавина следует принимать |
из расчета |
0,01 г |
1— 2 раза в день курсами по 20 дней |
с перерывом |
меж |
ду курсами в 2—3 месяца. Содержится в мясных и мо лочных продуктах, дрожжах, рыбе, печени, горохе, обо лочках зерновых культур.
Витамин В5 (кальция пантотенат) участвует в угле водном и жировом обмене, синтезе ацетилхолипа, сти мулирует образование кортикостероидов. В гериатрии используется как метаболит при недостаточности крово обращения в комплексе с другими витаминами в порош
ках |
или таблетках из расчета |
0,2 г, |
2—4 раза в день, |
||
в течение 1—4 месяцев. Препарат хорошо |
переносится. |
||||
Его |
пищевой источник — дрожжи, печень, |
почки. |
|||
|
Витамин Be, |
(пиридоксин) |
активно |
участвует в про |
|
цессе белкового |
и жирового |
обмена. |
При атероскле |
219
розе улучшает липидный обмен. Играет существенную роль в обмене гистамина. Препараты витамина хороша переносятся, но их следует назначать с осторожностью больным с острой сердечной недостаточностью и язвен ной болезнью. При паркинсонизме его не следует назначасть вместе с /-дофа, так как действие последнего ос лабляется. В гериатрической практике целесообразна энтеральное его применение, лучше в комплексе с дру~ гими витаминами. Используется при лечении и профи лактике старческой тугоухости, особенно протекающей на фоне атеросклероза, сахарного диабета, лабиринтопатий, паркинсонизма и др. Принимать в таблетках па 0,002 (0,005) г 1 раз в день, в течение месяца.
Содержится в тех же пищевых продуктах, чго и дру гие витамины группы В.
Витамин В L (фолиевая кислота) — вместе с вита мином Bj2 стимулирует эритропоэз, участвует в синтезе аминокислот, нуклеиновых кислот, пуринов и пиримидинов, в обмене холина В отогериатрической практике применяется с витаминами Bi2 и С при сенильных из менениях слуха, протекающих на фоне медикаментозных анемий и лейкопений. Наиболее целесообразно энте ральное применение витамина по 0,001 г два раза: в день, в течение 20—30 дней, фолиевая кислота содер жится в свежих овощах, а также в печени животных.
Витамин В \2 (цианокобаламин) является фактором роста, участвует в синтезе белков, оказывает благопри ятное влияние на функцию печени и нервной системы, а также на обмен углеводов и липидов. При атероскле розе он понижает содержание холестерина в крови, по вышает лецитин-холестериновый индекс. Применяется витамин В12 при лечении и профилактике старческой тугоухости, особенно протекающей на фоне атероскле роза, мигрени, диабетических невритов, лекарственных анемий. В гериатрической практике препараты витами на В)2 используются энтерально в комплексе с другими витаминами, в частности с фолиевой кислотой. Таблетки, содержащие 50 мкг цианокобаламнна и 5 мг фолиевой
кислоты, рекомендуется принимать по |
одной 3 раза |
в день после еды. |
|
Витамин В хь (пангамат кальция) |
благоприятно |
влияет на обмен веществ, повышая усвоение тканями кислорода, уменьшая явления гипоксии и улучшая ли пидный обмен. Витамин Вjs применяют как один из ин-
220