4 курс / Оториноларингология / Старческая_тугоухость_Лопотко_А_И_,_Плужников_М_С_,_Атамурадов_М
.pdfшесть слоёй клеток. Д ля всех уровней нейронального восходящего пути, от ганглия и до коры, характерна топотопическая организация.
В опытах с разрушением отдельных звеньев аффе рентной слуховой дуги и при изучении суммарных элек трических ответов различных ее отделов установлено, что восприятие простых тонов (частоты, интенсивности) возможно уже иа уровне кохлеарных ядер, оливарного комплекса и заднего двухолмия (диэнцефалический и
мезэнцефалический уровни)- |
Перцепция |
же |
сложных |
||
звуков и реализация |
механизмов тонкого |
обнаружения |
|||
и различения сигналов (маскировка, |
пространственный |
||||
слух, временная последовательность, |
память |
и др.) яв |
|||
ляются привилегией |
вышележащих |
отделов |
слуховой |
||
системы. |
|
|
|
|
|
Функциональное |
значение |
нисходящего |
слухового |
пути изучено слабо. Считается (J. Fex, 1962), что оли вокохлеарный пучок оказывает тормозное влияние в слу
ховой системе, способствует |
дифференцпровке звуко |
вых стимулов, уменьшению эффектов маскировки. |
|
Г Л А В А |
3 |
СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ПРЕСБИАКУЗИСА
Проблема старения нервной системы, включая ана лизаторы, является одной из важнейших в геронтоло гии и гериатрии. В настоящее время считается, что старческие изменения проявляются как цепь непрерыв ных количественных и качественных перестроек на раз личных уровнях нервной системы — от -клеточных структур до уровня системной организации, функции целого организма (А. Я Минц, 1970; Н. Б. Маньковский, А. Я- Мииц, 1972 и др.)- При этом старческие изменения одних образований по времени и выражен ности их развития опережают или отстают от других. Вместе с тем для нервной системы отмечается высокая степень саморегуляции, обеспечивающей ей длительную функциональную активность. Для понимания старения нервной системы, включая анализаторы, весьма важным становится вопрос о взаимоотношении структуры и функции. При старении изменения функций не всегда
31
йДут Параллельно с морфологическими изменениям^ (Н. Б. Маньковский, А. Я. Минц, 1972). Эту концепцию, вероятно, правомерно отнести к невральным структурам слуховой системы, слуховому анализатору, старческой тугоухости.
3.1. Локализации и характер |
возрастных |
(сенильных) |
||
|
изменений в слуховой системе |
|
||
При определении старческих изменений слуха име |
||||
ется большое количество |
терминов: «старческая туго |
|||
ухость», |
«сенильная глухота», |
«presbycusis», «presbys- |
||
cusis», |
«presbyacusis», |
«presbyacusia» (M. N. Miller, |
||
R. G. Ort, 1965; H. Davis, S. R. Silverman, |
1966 и др.). |
В некоторых случаях, где ухудшение слуха увязывается со старением организма, а не старостью, более право мерен, с нашей точки зрения, термин «возрастная» туго
ухость. |
В сам термин «пресбиакузис», |
предложенный |
в 1893 |
г Цваардемакером, нередко вкладывают разный |
|
смысл. |
Одни авторы (L. Pietrantoni et |
al., 1956) пони |
мают под этим термином возрастные нарушения слуха, обусловленные инволюционными сдвигами только в улитке, другие — во всех отделах слуховой системы (A. Glorig, Н. Davis, 1961; R. Hinchliffe, 1962). Б. Прок тор (В. Proctor, 1961) и другие под пресбиакузисом имеют в виду одну из форм хронической прогрессирую щей тугоухости, развивающейся иа фоне возрастного инволюционного процесса в различных структурах слу ховой системы.
Логическим следствием изложенного явилось выде ление различных форм прссбиакузиса. Так, А. Саксен и Н. Фиаид (A. Saxen, N. Fieandt, 1937) выделяли две формы; ганглионарную, обусловленную сенильной атро фией спирального ганглия, и ангиосклеротическую, свя занную с капилляросклерозом различных структур пере пончатой улитки. Аналогичные формы описал и X. Ф. Шукнехт (Н. F. Schuknecht, 1955), назвав их эпи телиальной и «невральной». Позднее ои расширил число форм до четырех: сенсорная, невральная, метаболиче ская и механическая. Первую из них он связывает с атрофией волосковых клеток спирального органа; вто рую—с редукцией клеток спирального ганглия, волокои слухового нерва и центральных структур слухового иев-
32
ралыгого пути; третью — с атрофией сосудистой полос ки, приводящей к ослаблению метаболических процес
сов |
в улитке; |
четвертую —- с уплотнением |
основной |
||||||||
мембраны улитки. Все формы пресбиакузиса при жизни |
|||||||||||
яроявляются, как утверждает автор, выраженными на |
|||||||||||
рушениями тонального слуха, а невральная — и рече |
|||||||||||
вого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В. |
Гудхилл (V. Goodhili, 1969) |
|
выделил |
как само |
|||||||
стоятельную форму «кондуктивный» пресбиакузис, об |
|||||||||||
условленный |
дегенеративными |
изменениями |
различных |
||||||||
структур среднего уха, а А. Глориг |
и X. Девис (A. Glo- |
||||||||||
rig, Н, Davis, 1961) — соответственно внутреннего уха. |
|||||||||||
Многообразие клинических форм пресбиакузиса, боль |
|||||||||||
шой |
разброс данных |
по оценке слуховой |
функции у лю |
||||||||
дей пожилого и старческого возраста заставило П. Мо- |
|||||||||||
иньер-Кюна и соавт. |
(P. Mounier-Kuhn |
et |
at., |
1965) |
|||||||
выделить |
три |
формы |
пресбиакузиса: |
«чистую», |
«уско |
||||||
ренную» |
и |
форму, |
обусловленную |
«дегенеративными |
|||||||
изменениями нервной системы». А. Глориг н Г. Никсон |
|||||||||||
(A. Glorig, |
G. Nixon, 1960) |
считают |
целесообразным |
||||||||
говорить не столько о различных формах пресбиакузиса, |
|||||||||||
сколько о |
различных |
типах тугоухости |
|
у отологически |
здоровых людей в пожилом и старческом возрасте. Эти авторы выделяют: а) пресбиакузис — тугоухость, обус ловленную возрастными изменениями в различных отделах слухового анализатора; б) социокузис— про грессирующую с годами тугоухость, обусловленную мно
голетним воздействием |
на орган слуха |
окружающего |
||
непромышленного шума; |
в) |
профессиональную туго |
||
ухость — нарушение слуха, |
вызванное |
воздействием |
||
промышленных факторов, прежде всего, шума. |
||||
3.1.1. С т р у к т у р н ы е |
с е н и л ь н ы е |
и з м е н е н и я |
||
с л у х о в о й с и с т е м ы |
|
|||
Старение наружного |
и среднего |
уха |
проявляется |
различным образом. Ушная раковина истончается, стаиовится дряблой (реже оссифицируется и теряет элас тичность) . На ней появляются пигментные пятна и Длинные одиночные волосы (ушная бородка). Часто ушная раковина приобретает вытянутую форму и отто пыривается вниз (Г. М. Магомедов, 1965). Иногда слу ховой проход в области перешейка сужается и коллаптирует, миграция эпителия в нем снижается. Все это Может приводить к задержке серы в слуховом проходе,
3 -44ЇЗ |
33 |
несмотря на снижение ее секреции (P. Pialoux, 1958), а также полному его перегибу в процессе аудиометрии, когда используется «жесткая» телефонная гарнитура (J. Ventry et а!., 1977 и др.). Люди старших возрастных групп нередко страдают экземой и нейродермитом кожи наружных слуховых проходов — заболеваниями, чаще
сопутствующими диабету, |
в том числе — «старческому». |
Б ар аб ан н ая перепонка |
у старых людей утолщается, |
теряет блеск, становится мутной, на ней исчезает свето вой рефлекс. У старых людей появляются липоидные отложения в виде серых помутнений с желтоватым отли вом вокруг рукоятки молоточка и фиброзного тимпа
нального кольца, (последнее |
известно |
как «старческая |
дуга»). В отдельных случаях |
перепонка |
не утолщается, |
а, наоборот, атрофируется, за |
счет чего |
просматривает |
ся длинный отросток наковальни (P. Piaioux, 1958). По нашим данным, частота указанных возрастных
изменений проявлялась неодинаково. Из полутора ты сяч обследованных возрастные изменения барабанной перепонки имели место у 72%, старческая экзема слу ховых проходов — у 4, коллапс наружного слухового прохода — у 0,3% обследуемых.
Еще в прошлом столетии большое значение в пато генезе старческой тугоухости придавали возрастным изменениям среднего уха, которые проявлялись в анкилозировании сочленений слуховых косточек с развити ем сращений между барабанной перепонкой, слуховыми косточками и промонториумом, в оссификации круговой связки и т. д. Указанная точка зрения на характер воз растных изменений в среднем ухе поддерживается ря дом ученых и в настоящее время. В частности, исследо вания аутопсированных височных костей у людей старше
60 лет |
показали уменьшение |
в |
костной ткани элас |
||
тичных |
фибрилл, |
пролиферацию |
ннтрацеллюлярных |
||
масс (И. М. Соболь, |
А. Г. Лисс, |
1962; |
G. Nixon et al., |
||
1962; |
V. Chladek, |
К. Zelinka, |
|
1966). |
P. Хинчлифф |
(R. Hinchliffe, 1962) нашел у старых животных (мор ские свинки) неспецифические остеиты в слуховых кос точках, дегенеративные изменения в их сочленениях; изменения в круговой связке и мембране круглого окна
(Е. |
A. Bolz, |
D. |
J. Lim, |
1972). Б. Этолм |
и |
А. Белая |
(В. |
Etholm, |
A. |
Belal, |
1974) установили, |
что |
по мере |
старения человека наблюдаются явления артрита в инкудостапедальном и в инкудомалеолярном сочленениях,,
34
истончаются их суставные поверхности, гиалииизнруется и кальцифицируется капсула.
В. Гудхилл (V. Goodhill, 1969), исследуя людей раз ного возраста, отметил особую форму подобного нару шения — «синдром фиксированного молоточка», кото рый в дальнейшем определил как «механический», или «кондуктивиый» пресбиакузис. Н. А. Паутов (1960) утверждает, что у людей старческого возраста нмеет
место |
дивертикулез |
слуховых труб. |
На ненормальное |
|||||
состояние |
труб, |
проявляющееся |
в |
их зиянии, |
указы |
|||
вает |
ряд |
авторов. |
Г. П. Троицкая-Трегубова |
еще в |
||||
1933 |
г. выявила |
определенные |
возрастные изменения |
|||||
в структуре сосцевидных |
отростков. |
С. М. Компанеец |
||||||
(1939) |
и Т. Быстшаповска |
(1965) |
отмечают возможность |
уменьшения с возрастом эластичности костей черепа и, соответственно,— нарушение костной звукопроводимо сти. Большое значение возрастным изменениям в сред нем ухе придает Н. А. Васильев (1958). Эти изменения, по свидетельству автора, проявляются в склерозирова нии мышц, связок и суставов среднего уха.
Я. С. Темкин (1957) определенное значение придает склерозированию слизистой оболочки среднего уха, при водящему к так называемому «склероотиту>>. Все пере численные выше исследователи видят в возрастных из менениях наружного и среднего уха, если не примат, то, по крайней мере, одну из причин пресбиакузнса. Одна ко ряд ученых, признавая наличие возрастных измене ний на уровне механических структур наружного и среднего уха, не усматривает связи между ними и раз витием пресбиакузнса (Б. М. Сагалович, 1978 и др.).
Уже в конце прошлого столетия высказывалось мне ние, что старческая тугоухость предопределяется, в пер вую очередь, дегенеративными изменениями в зв у к о воспринимающем аппарате уха. При этом предполага лось, что основные нарушения происходят в мембранах улитки, которые по мере старения человека становятся ригидными, утолщаются и деформируются. В них отла гается жир (А. А. Ланцов, 1984). Рейсснерова мембрана вакуолизируется, что приводит к нарушению транс порта ионов через нее. Между мембранами и спираль
ным органом образуются синехии |
(М. |
В. Jorgensen, |
N. Balslow, 1961). Утолщение мембраны |
связано с от |
|
ложением в ией кальция (A. Saxen, |
1952). |
35
Большое место в развитии возрастных нарушений слуха отводят инволюционным изменениям нейроэпите
лиальных |
элементов |
спирального |
органа. |
Волосковые |
||
клетки |
подвергаются |
деструкции только |
в базальной |
|||
части |
улитки, тогда |
как опорные |
обнаруживают |
то |
||
тальную |
деструкцию, |
первично локализованную в |
апи |
кальных и базальных частях улитки (A. Saxen, 1952;
С. С. |
Hansen, |
R. Reske-Nielsen, 1965; G. |
Breadberg-, |
1968 |
и др.)- |
Обнаружены высокая степень |
индивиду |
альной вариабельности таких изменений и отсутствие четкой корреляции между морфологическими находками и тональной аудиограммой, снятой при жизни. В связи с этим авторы полагали, что повреждения волосковых клеток спирального органа ие могут быть главной при чиной избирательного снижения слуха на высокие час тоты в позднем возрасте. Этот тезис поддерживается многими исследователями (A. Saxen, 1952; К- Fleischer, 1956 и др .).
Редукцию числа биполярных клеток спирального ганглия можно назвать наиболее постоянным морфоло гическим проявлением старения улитки человека и жи вотных. Было установлено, что только от рождения до Третьего десятилетия жизни число клеток спирального ганглия уменьшается до 14%. При гистологических ис следованиях пирамид височных костей очень старых людей выявляется почти полная редукция ганглиозных клеток. Соглашаясь с наличием таких изменений спи рального гаиглия, некоторые авторы не считают ее главной причиной снижения слуха в старости.
Определенное место в развитии пресбиакузиса от водится инволюционным изменениям, локализующимся в стволе слухового нерва. При этом предпочтение отда ется волокнам, идущим от чувствительных клеток спи
рального |
органа |
к спиральному |
ганглию |
(А. К- Поко- |
тиленко, |
1968; |
W. P. Covell, 1957: Н. F. Schuknecht, |
||
1955; А. |
|
А |
1958). |
Вместе с тем |
К- Serger, J. Krmpotic, |
наличие таких изменений отрицает большая группа ав торов (Э. Л. Скопииа, 1965; М. В. Jorgensen, 1961 и др.).
Инволюционно-дистрофические изменения в улитке могут быть или первичными или вторичными, обуслов ленными дисфункциями питающих их сосудов (Д. Д. Б а
хания, 1966; Г. Н. Григорьев, 1968; |
К. А. Малхазова, |
|
1969 , 1971). Данной |
точки зрения |
придерживались |
А. Саксен и Н. Фианд |
(A. Saxen, N. Fieadt, 1937), выде- |
36
лившие форму возрастной дисфункции слухового органа
под названием «ангиосклеротическая |
дегенерация». |
Эта форма возрастных изменений, наряду |
с невральной, |
является, по мнению авторов, чисто возрастным фено меном, не имеющим отношения к общему атеросклерозу, к. А. Малхазова из 23 пирамид, выделенных у лиц, умерших в возрасте от 40 до 91 года, обнаружила воз растные изменения в сосудах в 6 случаях. Последние проявлялись в изменении сосудистой сети базилярной мембраны, уменьшении количества венул и артериол в ней, нарушении рисунка капиллярных сетей. Особенно выраженными они были в начальных отделах основной мембраны нижнего завитка. В этих же отделах отмече ны недостаточная васкуляризация сосудистой полоски и спиральной связки, уменьшение количества и калибра артериол и венул. В ряде случаев обнаружены варнко- зоподобные расширения капилляров сосудистой по лоски
Сенильным изменениям на уровне периферических структур слуховой системы отводят существенное место. Вместе с тем высказывается мнение, что приматом та
ких изменений |
могут быть и центральные ее |
отделы |
|
(Э. |
Л. Скопина, |
1965; J. Matzker, 1959; С. С. Hansen, |
|
R. |
Reske-Nielsen, |
1965 и др.). И. Кирике и соавт. |
(I. Kj- |
rikae et а]., 1964) обнаружили на аутопсированном ма териале старых людей дегенеративные изменения на уровне клеток верхнего ядра, верхней оливы и внутрен него колликулюса. С. Шейдеггер (S. Scheidegger, 1963) также обнаружил у таких пациентов явление общей диффузной атрофии центральных путей и ядер. Сениль ные дегенеративные изменения проявляются в форме пикноза ядер нервных клеток, вакуолизации и плазмо лиза этих клеток. На возрастные инволюционные изме нения ядер указывают И, Номура и соавт. (J. Nomura, 1968). К- К- Хансен и Р. Реске-Нильсен (С. С. Hansen, R. Reske-Nielsen, 1965) обнаружили значительные деге неративные изменения глиальных элементов слухового нерва, белого вещества ствола мозга и слуховых цент ров. Наиболее значительные изменения обнаружены в белом веществе полушарий и* стволе мозга, а менее вы раженные — в ядрах. В последних эти изменения про являлись атрофией клеток и пикнозом ядер. А. Саксен (A. Saxen, 1952) описал одного больного с выраженным
при жизни пресбиакузисом, у которого после смерти *
37
не было найдено никаких изменений во внутреннем ухе. Из этого ои сделал предположение о возможной роли центральной нервной системы в этиологии старческой тугоухости. Необходимо отметить, что преимущественное понижение слуха на высокие частоты (основной аргу мент защитников «периферической» теории пресбиакузиса) может определяться сенильными изменениями про водящих путей и центров. В пользу этого свидетель ствуют имеющиеся экспериментальные и клинические исследования (А. В. Жукович, 1966; Н. \V. Adcs, 1961 и др.)-
Таким образом, роль в геиезе пресбнакузических изменений на уровне центральных структур слуховой системы получает в последние годы все большую попу лярность. Изложенные данные в отношении анатомиче ского субстрата пресбиакузнса можно с известными ого ворками уложить в первую редакцию схемы А. Шукнехта (1955), в соответствии с которой выделяются два типа инволюционных сдвигов — эпителиальный, прояв ляющийся поп жизни нарушением тонального слуха, и невральный, проявляющийся еще и нарушением рече вого слуха.
3.1.2. |
С е н и л ь н ы е |
и з м е н е н и я |
с л у х о в о й |
|
|
с и с т е м ы по д а н н ы м |
|
||
|
э л е к т р о ф и з и о л о г и ч е с к и х |
|||
и г и с т о ф и з и о л о г и ч е с к их |
и с с л е д о в а н и й |
|||
Если |
сам факт гетеротопного |
развития сенильных |
||
(обычно |
преждевременных) |
изменений |
в слуховой си |
стеме не вызывает сейчас сомнений, то вопросы преи мущественной топики и последовательности их развития
дискутируются |
в литературе (A. Schuknecht, 1964; |
К- А. Малхазова, |
1971 и др.). Разрешение этих проблем |
потребовало проведения специальных эксперименталь |
ных исследований элсктрофизиологического и гистофи-
зиологического плана. |
|
|
||
Интерпретация |
полученных |
данных основывалась, |
||
С ОДНОЙ СТОрОНЫ , |
П а у ч е т е |
И ЗВ Є С Т нЬ іХ С т р у к т у р Н О - ф у НК' |
||
циональных |
зависимостей, |
а с другой — и а изучении |
||
изменений, |
развивающихся |
в |
различных структурных |
образованиях в ответ на воздействие адекватного раз
дражителя |
(Я. С. Винников, Л. |
Н. Титова, |
1959; |
В. Ф. Аничин, |
1969; К. Nybert, |
1953; N. I. |
Kiang, |
.W. Peak, 1960 |
и др.). |
|
|
38
Электрофизиологические исследования. При изуче нии биоэлектрической активности улитки у животных принималась во внимание зависимость микрофонного потенциала от функционирования наружных волоско вых клеток и ригидности базилярной мембраны спи рального органа, а потенциала действия — от деятель
ности |
нейронов |
спирального ганглия |
(G. |
Pestatozza |
||
et |
ai , |
1955; N. |
I Kiang, W. Peak, |
I960; |
H. |
Davis, |
S. |
R, |
Silvermann, |
1966 и др.). На основании |
этих |
пред |
посылок у старых животных по сравнению с молодыми выявлены возрастные изменения на уровне всех упомя
нутых |
структур улитки |
(G. Pestalozza et ai., 1955). Ре |
|
зультаты |
собственных |
электрофизиологических исследо |
|
ваний |
(А. |
И. Лопотко, |
1975), базирующихся на тех же |
предпосылках, позволили отметить, что областью преи мущественных сенильных сдвигов следует считать спи ральный ганглий.
Так, нами установлено, что у молодых наркотизиро ванных животных при отсутствии звуковой нагрузки амплитуда микрофонного потенциала в ответ на звуко
вой |
фильтрованный |
щелчок |
(0,1 мс) |
интенсивностью |
||
54 |
дБ составила 18,8, а |
акционного |
потенциала — |
|||
51,3 мкВ. |
У старых |
животных |
эти величины соответ |
|||
ствовали |
17,4 и 44,4 |
мкВ. При |
увеличении интенсивно |
|||
сти |
стимулирующего |
сигнала |
(акустического щелчка) |
до 66 дБ амплитуда микрофонного и акционного потен циалов возрастали. У молодых животных (рис. 7) при
рост |
амплитуды микрофонного потенциала составил |
19,5, |
а для акционного — 30,7 мкВ. У старых живот |
ных прирост был небольшой, особенно для акционных потенциалов,— соответственно 17,2 и 23,2 мкВ.
После звуковой нагрузки уменьшение биоэлектриче ской активности периферического отдела слуховой си стемы шло, прежде всего, за счет уменьшения амплиту ды акционного потенциала. У старых животных это па дение было несколько большим, составляя в среднем 14,9 мкВ, против 9,7 — у молодых.
Изучение вызванных потенциалов слуховой зоны Коры у людей пожилого и старческого возраста позво лило и здесь выявить определенные патофизиологиче ские сдвиги. Последние выражались в более быстром, Чем у молодых людей, проявлении феномена «насыще ния» (Б. М. Сагалович и др., 1978).
39
Рис 7 Биопотенциалы |
с мембраны круглого окна |
у молодой (б, |
в) |
|||||||
и старой (бь |
В)) кошки |
в ответ |
на звуковой щелчок |
0,1 |
мс |
при |
||||
интенсивности |
у конца |
зв^ковода |
54 дБ |
(б п |
б() |
и 66 |
дБ |
(в и |
Bj) |
|
относительно |
2* 10—5 |
Па. |
Калибровка |
(а) |
— |
отметка |
времени |
0,5 мс — по горизонтали и амплитуды 50 мкВ — по вертикали
Авторадиографическое |
исследование использова |
лось с целью установления |
преимущественной топики |
и патогенеза возрастных инволюционных изменений на различных уровнях слуховой нервной системы. Метод применялся потому, что позволял по интенсивности и количеству треков (автографов) меченого вещества, введенного в организм, судить о содержании и активно сти этого вещества на уровне органа, ткани и даже клетки (Д Бойд, 1957; В. Ф. Аничии, 1969). В качестве индикатора прн оценке белкового обмена бралась одна из незаменимых серосодержащих аминокислот — ме тионин, меченая радиоактивным изотопом 35S. Вне со
става белков |
эта аминокислота быстро ассимилирует |
ся, являясь |
источником метальных групп. В организ |
ме используется для метилирования различных азоти стых соединений.
Исследования |
проводились |
на молодых |
и старых |
|
морских свинках |
в условиях звуковой нагрузки тоном |
|||
4000 Гн, интенсивностью 100 дБ у перепонки |
от уров |
|||
ня 2-10~5 Па при экспозиции |
1; 3 и 6 ч |
Умерщвление |
||
животных и время окончания |
звуковой |
нагрузки при- |
40