4 курс / Оториноларингология / Старческая_тугоухость_Лопотко_А_И_,_Плужников_М_С_,_Атамурадов_М
.pdfванный ниже вариант определения С основывается на учете разрешающей способности анализатора — его абсолютной и дифференциальной чувствительности.
В качестве меры пропускной способности принимали величину С, которая рассчитывалась следующим обра зом:
C = log2m , + l o g 2m
где С — пропускная способность; га — эксперименталь но найденные дифференциальные пороги к изменению звука по частоте (v) и по интенсивности (<р) в диапазо не от абсолютного слухового порога до уровня верхней
динамической границы |
слуха |
(уровня |
звукового дис |
|
комфорта) . Д ля |
наглядности, наряду с |
величинами С, |
||
устанавливали |
такж е |
значения |
потерь |
информацион |
ной емкости, которые рассчитывали как разность экспе риментально определяемой для какой-либо возрастной группы пропускной способности и величиной С базовой (контрольной) группы (18—25 лет). Учет показателей абсолютной и дифференциальной слуховой чувствитель
ности проводили вблизи |
аудиометрических |
частот: |
16, |
32, 64, 125, 250, 500, 1000, |
2000, 4000, 8000 и 10 000 |
Гц. |
|
Эти частоты ограничивали |
зоны (полосы), |
в каждой |
из- |
которых измеряли число ячеек, то есть различимых па
частоте |
и интенсивности |
градаций |
сигналов. |
Д л я всех |
|||
зон можно |
найти |
две |
величины |
С: |
C i=Tog22iT],/ и |
||
С2— log22m,y, |
где |
С! — пропускная |
способность для |
||||
простых, |
а С2 — для |
многокомпонентных |
сигналов. |
Расчет Сі и Сг проводили для восьми возрастных групп:
16— 19, |
20— 29, |
30— 39, |
40— 49, |
50— 59, |
60— 69, |
70— 79, |
80 лет и старше. |
|
|
|
|
|
|
Таким способом устанавливали Сі и |
С2 для |
каждой |
возрастной группы с учетом возрастных изменений по рогов абсолютной и дифференциальной слуховой чув ствительности. Значения дифференциальных порогов по
частоте (Д П Ч или v) для |
всех возрастных групп |
брали |
||
по литературным данным |
(J. |
Hirsh, 1962; |
Е. |
Konig, |
1957). Учет дифференциальных |
порогов по силе |
звука |
||
(ДПС или ф) проводили как по литературным |
(J. Hirsh, |
1952), так и собственным данным. Последние принима ли во внимание и в отношении возрастных сдвигов слу ховой чувствительности верхней границы воспринимае мых частот; верхней динамической границы слуха,
■основывающейся на критерии осязательного ощ ущ е ния.
Величины С рассчитывали без учета семантической значимости принимаемых сообщений и распределения фонологических речевых ф ормант в диапазоне воспри
нимаемых |
человеческим ухом |
частот. |
При расчете |
С |
||
опускали |
зависимость |
изменения разреш аю щ ей способ |
||||
ности ан ал и зато р а |
в |
функции |
энтропии |
стимулов. |
|
|
Р я д допущений |
был связан |
с упрощением расчета |
С |
или неполнотой имеющихся сведений в отношении и с
ходных |
величин. Так, поскольку диф ф еренциальны е |
|
пороги |
при интенсивности выше 40 д Б |
менялись м ало |
над уровнем слуховой чувствительности, |
то их значения: |
учитывали только в зависимости от частоты. Значения диф ф еренциальны х порогов при околопороговых уров нях слуховой чувствительности мы не принимали в р а с чет. Д опускали, что пороги тактильного ощущения на звуки большой интенсивности у людей различного воз р аста одинаковы . Значения диф ференциальны х порогов по частоте и интенсивности ниже 125 и выше 8000 Гц приравнивали к значениям соответствующих граничных
частот. |
Возрастную |
поправку |
для диф ф еренциальны х |
|||
порогов |
по интенсивности |
вводили |
лишь |
для людей |
||
старш е |
70 лет. Величины этих |
поправок устанавливали |
||||
экспериментально |
только |
д л я |
двух |
частот — 250 и |
||
2000 Гц |
по чувствительности к |
амплитудной |
модуляции |
для этих звуковых стимулов.
При всех сделанных допущ ениях остается основное
преимущество |
информационной |
|
оценки |
анализаторной |
|||||||||
деятельности, связанное с возможностью интегрального |
|||||||||||||
вы раж ени я |
емкости |
слухового |
ан ал и зато р а |
— вы раж е- |
|||||||||
• ния, |
учитываю щ его |
возрастные |
функции, |
с |
учетом раз- - |
||||||||
ных |
факторов: |
изменения |
слухового |
поля |
и значений |
||||||||
порогов диф ференциальной |
слуховой |
чувствительности |
|||||||||||
по силе и частоте. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
П риведенный выш е |
разнохарактерны й |
и емкий м ате |
|||||||||||
риал |
|
компактно в ы р аж ается |
при помощи |
величин С |
|||||||||
пропускной |
способности |
анализатора, |
|
|
|
||||||||
По указанной схеме рассчитывались значения С для |
|||||||||||||
всех |
|
рассм атриваем ы х |
|
возрастных |
групп |
(рис. 34). |
|||||||
М ож но |
видеть, |
что |
для |
С[ |
(см. рис. 34а) |
возрастные |
|||||||
изменения |
разви вали сь |
в |
форме |
монотонного падения |
|||||||||
от 17,5 |
бит |
на |
символ |
( б/с) |
для |
молодого возраста до |
112
e/cf С
19 £.0‘Е9 |
5^73 ?Э SO ЛвТ ІЛ СТАРШЕ |
|
возраст |
Рис. 34. Возрастная динамика пропускной способности для чистых тонов (а) и многокомпонентных сиг налов (б): 1 — информационная емкость системы; 2— потеря информационной емкости системы относительно
данных первой |
(контрольной) |
возрастной |
группы. По |
||
-оси |
ординат |
информационная |
емкость |
(С) |
н бчтах |
на |
символ (б/с); по оси абсцисс — возраст |
исследуе |
|||
|
|
мых. |
|
|
|
&—4413 |
1ІЗ |
13,5 б/с — для самой старшей |
возрастной группы. Д ля |
С2 (см. рис. 346) эти значения |
соответственно состави |
ли 145,2 и 91,6 б/с. Падение Сі и С2 с возрастом стати чески весьма существенно апроксимировалось линейной зависимостью. Линейный градиент падения Сі составлял 0,05, а С2 — 0,5 б/с в год. Более точные значения зави симости, установленные при помощи линейного регрес
сионного |
анализа |
для |
значення |
градиентов, |
соответ |
ственно |
составили |
0,06 |
и 0,82 |
(уравнение |
регрессии |
Сі = 0,0612Т + 18,88 |
и С2 = 0,821 + 165,43 с надежными |
||||
коэффициентами регрессии г (0,97 и 1,0). |
|
На основании изложенного можно считать, что опи сываемая сложными нелинейными зависимостями дея тельность слухового анализатора выражается при вы числении возрастных сдвигов пропускной способности в внде простой линейной функции. Эта статистически надежная линейность позволила верифицировать исход ное предположение о фундаментальности информаци онной характеристики анализаторной деятельности. Сле
дует подчеркнуть, |
что |
эта линейность |
была |
получена |
||
в условиях |
приема |
как |
простых ( С J , |
так и |
многоком |
|
понентных (С2) сигналов. |
|
|
|
|||
Оценка |
С пропускной способности |
може г быть |
ис |
|||
пользована |
в клинико-аудиологической практике, |
где |
требуется интегральная оценка слуховой функции, при разработке технических средств реабилитации слуха, при экспертизе тугоухости, в инженерной психологии и ^ связи.
2.7. Слуховая адаптация
Определенное место в аудиологических исследова ниях вообще и при пресбиакузисе в частности занима ют тесты по исследованию слуховой адаптации. Под слуховой адаптацией понимается повышение слуховых порогов, возникающее в результате звуковой стимуля ции. При этом интенсивность звукового стимула может быть на уровне или выше порога его слышимости (ме тодика пороговой и надпороговой адаптации). Многие авторы предполагают, что надпороговая адаптация патогномонична для кохлеарной патологии (Г. М. Ко-
114
марович, 1952, В. Ф. Ундриц и соавт., 1962), а порого
вая — для ретрокохлеарных форм нарушений |
(А. С. Ро- |
||
зенблюм ,1975; М. R. Dix, J. D. Hood, |
1953; |
J. Jerger, |
|
1955; R. Carhart, |
1957; S. D. Stephens, |
K. Hinchliffe, |
|
1968). |
|
|
|
Возможность |
проявления пороговой |
адаптации при |
кохлеарной патологии иногда связывается с развитием восходящего неврита, при котором наряду с рецептор
ными |
образованиями |
спирального |
органа |
патологиче |
||
ским |
процессом захватываются |
и |
более |
центральные |
||
структуры |
слуховой |
системы |
(И. Я. Темкина, 1965; |
|||
С. Г. Кристостурьян, 1967; Е. Owens, 1964 и др.). |
||||||
Анализ |
имеющихся |
данных в отношении надпорого- |
вой адаптации у людей старческого возраста показал, что по этому вопросу нет единой точки зрения. Однн авторы указывают на наличие сдвига порогов слыши мости (остаточная маскировка) и удлинение времени восстановления слуховой чувствительности — «времени
обратной |
адаптации» (И. |
М. |
Соболь, А. Г. Лисс, 1962 |
и др.); Другие (R. Manzini |
et |
al., 1956) — придержива |
|
ются противоположного мнения. |
|||
Работ |
по исследованию у старых людей пороговой |
||
адаптации |
(Tone Decay Test) |
с учетом ее диагностиче |
ского значения мало и носят они противоречивый харак тер. Некоторые авторы установили, что явление порого вой адаптации проявляется чаще в старческом возрасте, особенно на частоте 4000 Гц (К. Giavenes, Т. Sohoel, 1969). Учитывая, что этот феномен чаще и выраженней наблюдается при ретролабиринтных поражениях слуха,
предлагалось |
использовать тест пороговой |
адаптации |
|||||
в |
диагностике |
|
невральной |
формы |
пресбиакузиса |
||
(S. |
D. Stephens, |
R. Hinchliffe, |
1968). |
Вместе |
с тем |
||
С |
Розен (S. Rosen, 1962), |
обследуя |
старых |
людей |
|||
г. Нью-Йорка |
и |
некоторых племен Судана, |
не |
нашел |
корреляции между степенью проявления пресбиакузи
ческих |
сдвигов и величиной пороговой адаптации. |
К. П. |
Готзингер и соавт. (С. P. Goetzinger et al., 1961), |
исследовавшие 90 чел. в возрасте 60—90 лет на часто тах 500, 1000 и 2000 Гц, не нашел у них проявления пороговой адаптации.
Результаты собственных данных по оценке порого вой адаптации базировались иа исследовании 87 отоло* гнчески здоровых людей в возрасте 75—89 лет.
Измерения проводились с использованием 3 сигна-
П5
лов (4000, 500 Гц и «белого» шума). Время |
их предъяв |
|
|||||||||||||
ления составляло 2 мин. Отмечено, что величины поро |
|
||||||||||||||
говой |
адаптации были |
у |
всех |
исследуемых |
небольши |
|
|||||||||
ми (рис. 35). Однако в старческом возрасте они были |
|
||||||||||||||
выше, чем у молодых людей. Указанные возрастные раз |
|
||||||||||||||
личия |
лучше |
проявлялись |
на |
частоте |
4000 |
Гц |
н для |
• |
|||||||
«белого» шума. Упомянутые возрастные различия иллю- |
|
||||||||||||||
стративнее |
наблюдались |
при |
анализе |
распределения |
|
||||||||||
величин пороговой адаптации. Отмечено, что у 78% лю |
|
||||||||||||||
дей молодого возраста величины пороговой адаптации, |
|
||||||||||||||
устанавливаемые в пределах 2 мин на частоте 4000 Гц, |
|
||||||||||||||
не превышали 5 дБ, а у 100% — 10 дБ; у людей стар |
|
||||||||||||||
ческого |
возраста величины пороговой |
адаптации |
до |
|
|||||||||||
10 дБ |
наблюдались только |
у 6%, а выше |
10 — у 66% |
|
|||||||||||
обследуемых, в том числе выше |
15 дБ |
— у 37%. |
|
|
|
||||||||||
дБ |
|
|
■ а |
|
|
Рис. |
35. |
Пороговая |
адаптация |
||||||
|
|
|
|
у отологически здоровых лю |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
дей |
молодого |
и старческого |
|||||||
|
|
|
|
|
|
возраста1 а— усредненные ве |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
личины |
пороговой |
адаптации |
|||||||
|
|
|
|
|
|
для |
различных |
сигналов |
(м ар |
||||||
|
|
|
|
|
|
кировка на графике) у людей |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
молодого |
(непрерывные |
л и |
|||||||
|
|
|
|
|
|
нии) |
и |
старческого |
(пунктир) |
||||||
|
|
|
|
|
|
возраста. По оси ординат — |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
сдвиг |
порога |
слышимости |
в |
||||||
|
|
|
|
|
|
дБ; по оси абсцисс — время |
|||||||||
% |
|
|
|
|
|
экспозиции сигналоз |
в |
мин; |
|||||||
і |
|
|
|
|
|
б — гистограмма распределе |
|||||||||
50 |
|
|
|
|
|
ний величин пороговой адап |
|||||||||
4о |
|
|
|
|
|
тации для частоты 4000 Гц у |
|||||||||
50 |
|
|
|
|
|
людей |
|
молодого |
(светлые |
||||||
|
|
|
|
|
столбики) |
н |
старческого |
воз |
|||||||
20 |
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
раста |
(темные). |
По |
оси |
абс |
||||||
( |
|
|
|
|
|
||||||||||
|
и |
|
|
д Б |
цисс |
— |
величины |
пороговой |
|||||||
О |
5 |
*5 2.0 Zb |
^ 3 0 |
адаптации |
в дБ; |
по |
оси орди |
||||||||
Ю |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
нат — |
число |
наблюдении |
з |
процентах.
В соответствии с имеющимися: значениями величин пороговой адаптации больше 10— 15 дБ считаются патогномоничиыми для поражения спирального ганглия и ствола слухового нерва (А. С. Розенблюм, 1971; R. Сагhart, 1957). Следовательно, можно предположить, что у 37— 66% лиц старческого возраста наблюдается в со ответствии с терминологией Лангенбека (В. Langenbeck, 1963) «ганглионарный» тип нейросенсорной тугоухости.
116
і
То, что случаи высоких значений пороговой адаптации наблюдались чаще для 4000 Гц, по-видимому, связано с тем, что из числа тестирующих сигналов эта частота лежит в более ранимой для пресбиакузнса области. Отсутствие сдвига порогов слышимости для «белого» шума у всех исследуемых, вероятно, объясняется нали чием у этого сигнала флюктуаций его спектральных со ставляющих.
Таким образом, можно считать, что у людей старче ского возраста значения величин пороговой адаптации
(для |
частоты 4000 |
Гц) |
выше, чем у молодых людей. |
||||
То, |
что таких |
возрастных |
особенностей |
не |
нашли |
||
К. П. |
Готзингер |
и |
соавт. |
(С. |
P. Goetsinger et |
aL, |
1961) |
объясняется, с нашей точки зрения, тем, что авторы в качестве тестирующих использовали сравнительно низ
кие частоты (ниже 4000 Гц). |
|
Изложенное позволяет рекомендовать данный |
тест |
в героаудиологической практике для выявления |
ган |
глионарного компонента пресбиакузнса. С другой сторо ны, полученные данные целесообразно учитывать как нормативные при диагностике других форм тугоухости у лиц старческого возраста.
2.8.Пороги слышимости тонов в условиях
одновременной маскировки «белым» шумом
В |
настоящее время |
в |
клинической аудиологии |
||||
широко |
используются |
два |
вида |
одновременной |
мас |
||
кировки |
для тональных |
сигналов: |
инсилатеральная и |
||||
контралатеральная. |
При первой |
маскируемый и мас |
|||||
кирующий |
сигналы |
предъявляются одновременно |
на |
одно и то же ухо, при второй — одновременно, но раз дельно на оба уха (А. Г. Рахмилевич, 1971; В. И. Паль-
гов, В. М. |
Терещенко, |
1972; |
В. |
Langenbeck, |
1963; |
L. Ebihara, |
1968; R. G. |
Paul, |
S. I. |
Barry, 1972 |
и др.). |
По существующим представлениям методика одновре
менной |
ипсилатеральной |
маскировки патогномонична |
|||||||
для |
диагностики |
«ганглионарных» |
|
форм |
тугоухости |
||||
(В. |
Langenbeck, |
1963), |
а одновременная |
контралате |
|||||
ральная |
— для |
выявления |
ее |
центральных форм |
|||||
(Г. В. Гершуни, |
А. А. Князева, |
1955; |
Г. А. Антропов, |
||||||
1959; J. Zwislocki, |
1969; I |
Snuder, 1973 и др.). |
|
||||||
|
Целесообразность использования |
указанных |
методик |
||||||
в оценке |
слуховой функции у людей |
старших |
возраст |
117
ных групп определялась современными представления ми о пресбиакузисс как инволюционном процессе, раз вивающемся на всех уровнях слухового анализатора. По данному вопросу имеется небольшое количество ис
следований. |
Так, |
К. Флейшер |
(К. |
Fleischer, |
1956) и |
Б. Лангенбек |
(В. |
Langenbeck, |
1963) |
считают, |
что для |
пресбиакузиса характерен так называемый ганглионар ный тип тугоухости. В частности, Ф. Флейшеру удалось проследить корреляцию между степенью слуховых на рушений у лиц старше 49 лет и выраженностью дегене ративно-дистрофических изменений спирального гаиглия на аутопсии. Тезис о возможности ганглионарного пресбиакузиса по результатам шумовой аудиометрии по Лангенбеку поддерживают Т. Быстшановска (1965) и М. Л. Лонгин (1967).
В отношении характера слуховой чувствительности в условиях мешающего действия шума, предъявляемого на второе ухо, у людей старческого возраста нам не удалось найти соответствующих сведений. В связи с этнм мы посчитали целесообразным привести по рас сматриваемому вопросу собственные данные (А. И. Лопотко, 1973; 1975).
2.8.1.П о р о г и к о н т р а л а т е р а л ь н о й
ма с к и р о в к и
Метод основывается на измерении порогов слышимо сти для тонов в диапазоне 125^-8000 Гц в дБ относи тельно 2-Ю-5 Па на фоне мешающего действия «бело го» шума, подаваемого на противоположное ухо (контралатерально). Шум подавался через головные телефо
ны камерного |
типа, заглушающая |
способность |
которых |
в диапазоне |
измеряемых частот |
лежала в |
пределах |
9— 16 дБ. Пороги контралатеральной маскировки уста навливали методом границ при различных уровнях мас кирующего шума (+20, +40, +60, а если позволял аудиометр,— то и +80 дБ относительно порога слыши мости пациента).
При исследовании отологически здоровых лиц моло дого и старческого возраста, а также людей, страдаю щих профессиональной шумовой тугоухостью, установ лено, что мешающее действие шума при определении порогов слышимости для тонов, предъявляемых на контралатеральное маскеру ухо, проявлялось неодина
118
ково у разных групп испытуемых. У молодых людей с нормальным слухом при интенсивности шума 80 дБ слу ховая чувствительность понижалась на 11—23 дБ (в среднем на 17,5 дБ). При профессиональной тугоухости это понижение соответствовало 14,2— 24,3 дБ (в среднем 18 дБ), а кривые маскировки при подаче шума возрас тающей интенсивности по отношению друг к другу рас ходились не больше, чем иа 5 дБ. У лиц старческого возраста, мешающее действие шума проявлялось силь нее. При интенсивности шума 80 дБ слуховая чувстви тельность па контралатеральное ухо ухудшалась на 13,4—36,1 дБ (в среднем 26 дБ ). Это ухудшение прояв лялось в диапазоне 125*^-2000 Гц на 24—36 дБ (рис. 36).
Аудиограммы, снятые на фоне шума возрастающей интенсивности, имели по отношению друг к другу р аз рыв 10—20 дБ. Известно, что пороги слышимости, уста навливаемые при контралатеральном предъявлении маскера, могут обусловливаться переслушиванием мас кирующих сигналов при больших их уровнях вторым ухом (чрезмерная маскировка), а также пределами адаптационных возможностей слухового анализатора противостоять мешающему действию этих сигналов (центральная маскировка). Поскольку в настоящей работе условия проведения всех исследований были, одинаковы, а характер тонального рельефа для обеих рассмотренных здесь форм тугоухости был схож и до статочно симметричен на оба уха, ожидалось, что прояв ление чрезмерной маскировки у них должно быть оди наковым. В связи с этим более низкую помехоустойчи вость слуха у людей старческого возраста, наблюдае мую даже при невысоких уровнях маскирующего шума, связывали с «центральной» маскировкой.
2.8.2.« Ш у м о в а я » а у д и о м е т р и я
по Л а н г е н б е к у
Метод основывается на установлении порогов слы шимости для тонов (125^-8000 Гц) в дБ относительно 2*10~5 П а на фоне шума возрастающей интенсивности, подаваемого на то же ухо (В. Langenbeck, 1963). В ка честве маскера использовался «белый» шум, спектр которого ограничивался лишь частотной характеристи кой телефонов. Шум подавался при интенсивности 20, 40 и 60 дБ над порогом его слышимости. Обследован
А 5 4 128 |
512 2040 81^2 Ш 528 512 |
20Д8 8192 Ш 128 |
512 2048 |
8192 Ш |
Б 54 123 .^12 704В 3192 Ш 1?3 512 |
204S Є1*?2 Ш ’П |
5^ 2043 8(92 Ш |
Рис. 36. Пороги одновременной контралатеральной |
(А) |
и ипсилатеральной |
(Б) |
маскировки |
тонов |
широкопо |
|||
лосным шумом |
в норме и при различных |
формах |
тугоухости (усредненные |
данные)-, |
а — отологически |
||||
здоровые люди молодого возраста; б — профессиональная «шумовая» тугоухость; |
в— старческая |
тугоухость |
|||||||
Параметры кривых маскировки — интенсивность |
маскирующего шума: |
1— 20 |
дБ; |
2—40 дБ; 3—60 дБ; 4— |
|||||
80 дБ. N— пороги |
слуховой чувствительности |
в тишине |
у контрольной группы исследуемых |
и П— |
у тугоухих; |
||||
Ш— уровень шума |
в дБ. Обозначение осей |
координат аудпограммы — стандартные. |
|
|
|