4 курс / Оториноларингология / Старческая_тугоухость_Лопотко_А_И_,_Плужников_М_С_,_Атамурадов_М
.pdf20.Характеристика субъективных шумов в ушах по высоте
улюдей пожилого и старческого возраста (60—89 лет)
|
|
R* |
і |
|
|
S |
|
|
|
NJ і |
а |
|
Д о п о л н и |
|
|
|
|
Л » |
(V |
о |
|
||
|
|
о 3 2 |
* |
тельные ха |
и |
||
М етодика |
Х а р а к т е р н е ■ |
сс £ |
о |
£ |
|||
е- ° с |
2 |
р актеристи |
*- |
|
|||
ш у м о м етр и и |
тика ш у м а |
<j Q- 2 |
л |
|
*£, |
||
^ ® о >* |
ческие |
гг |
OJ |
||||
|
|
^ * |
и 3 |
|
|
||
|
|
XX |
|
|
пр и зн а ки |
к |
О) |
|
|
5-s-K о |
о |
||||
|
|
3 |
Л о |
|
о |
||
|
|
^ ь х н |
|
|
Шумометрия |
фиксиро Д о |
1000 |
Гц |
|
8 |
||||
ванными |
аудиочетриче- |
В |
пределах |
|
14 |
||||
скими частотами в пре |
1 0 0 0 - 4 0 0 0 |
Гц |
|||||||
делах |
125 — 8000 Гц |
|
Выше 40GQ |
Гц |
29 |
||||
Шумометрия |
ампли- |
Д о |
1000 |
Гц** |
1 |
||||
тудно-модулированны |
В |
пределах |
|
|
|||||
ми тонами или |
шумами 1000т4000 Гц** |
1 |
|||||||
|
|
|
|
|
Выше 4000 |
Гц |
3 |
||
|
|
|
|
|
«Белый |
шум» |
I |
||
Шумометрия |
|
при |
Д о |
1000 |
Гц |
|
--- |
||
плавном |
изменении |
час |
В |
пределах |
|
I |
|||
тоты |
тона |
|
|
Ю00-М000 |
Гц |
||||
|
|
|
|
|
Выше 4000 |
Гп |
4 |
||
Шумометрия |
стацио /ср полосы** |
|
|||||||
нарными |
широко- и |
у з |
до |
1000 |
Гц |
|
— |
||
кополосными шумами |
/ср |
полосы |
в |
1 |
|||||
|
|
|
|
|
пределах |
|
|
||
|
|
|
|
|
1000-4000 Гц** |
|
|||
|
|
|
|
|
/ср полосы вы |
|
|||
|
|
|
|
|
ше |
4000 |
Гц** |
2 |
|
|
|
|
|
|
«Белый» |
шум |
|
||
Шумометрия |
корот |
«Белый» |
шум |
__ |
|||||
кими сигналами |
< 1 0 |
мс |
|
|
|
|
|
||
Идентифицировать |
|
|
|
|
|
і |
|||
субъективный |
шум |
в |
|
|
|
|
|
||
ушах |
не |
удалось |
|
|
|
|
|
|
|
41 |
Частота м о |
|
дуляции ^ 1 |
8 |
Гц, глуоина |
|
модуляции |
|
8 ~ 1 6 дБ |
|
__ |
5 |
__ 8
Длмтел ь- |
2 |
ность 3 —■10 |
|
мс, соотно |
|
шение сиг- |
36 |
нал^пауза 1 1 |
Примечания- * — у многих людей шум носил полифонический характер; ** — диапазон частот для тонов и среднегеометрических частот ( f cp) для полосовых шумов.
ся вовсе (табл. 20, 21). В табл. 20 изложены данные по идентификации субъективных шумов по высоте (темб ру), а в табл. 21 — по громкости. Как видно из табл. 20, с помощью традиционной дискретной тональной аудио
метрии высоту (спектр) шума удалось установить |
у |
41% исследуемых из числа жаловавшихся на шум |
в |
150
ушах. С помощью специальных способов шумометрии идентификация шумов по высоте осуществлена еще у 23% людей. Таким образом, субъективный шум удалось определить по высоте (тембру) в общей сложности у 64% людей с жалобами на шум в ушах. Из них шумы, носящие монофонический характер (сопоставляющиеся только с одной частотой), выявлены у 68%, а полифо нические (идентифицирующиеся с двумя или более час тотами, а также шумами)— у 32% людей. Большинство выявленных субъективных шумов по высоте (тембру) имели «высокочастотный» характер, поскольку иденти фицировались тонами и шумами выше 500 Гц. Частота проявления таких шумов, носящих монофонический характер или являющихся элементом полифонических, составила 45% из числа всех жаловавшихся на шум людей.
Результаты идентификации субъективного шума в ушах по громкости показали, что у 23% обследуемых шум был установлен с помощью методики ипсилатерального баланса громкости, у 55% — контр алатер ал ь* ного баланса громкости и у 13% — методики перекры тия широкополосными и узкополосными шумами. У 9% пациентов старше 70 лет уровень громкости шума опре делить не удалось (табл. 21).
Таким образом, мы смогли охарактеризовать субъек тивный шум по громкости у 91% обследуемых. Гром кость субъективного шума у 42% людей лежала в пре делах 8— 10 дБ выше порога слышимости тестирующих сигналов; у 33% обследуемых —- в пределах 15—25 дБ;
21. Характеристика субъективных шумов в ушах |
по громкости |
|||||
у людей пожилого и старческого возраста |
(60—89 |
лет) |
|
|||
|
|
Уровень |
громкости |
|
||
|
|
субъективного |
шума |
|
||
|
|
над порогом |
слыши |
|||
Методика шумометрии |
|
мости, дБ |
|
|||
|
|
5—10115—25|з0—60[б5—90 |
||||
|
|
число |
наблюдений, |
% |
||
Контралатеральная |
методика |
баланса |
33 |
|
3 |
— |
громкости |
|
19 |
|
|||
Ипсилатеральная |
методика |
баланса |
|
|
|
|
громкости |
|
23 |
— |
|
— |
— |
Методика перекрытия |
— |
— |
|
— |
13 |
|
Субъективный шум в ушах |
не иден |
9 |
|
|
|
|
тифицируется по громкости |
А |
|
|
|
|
у 16%' ■— в пределах 30 дБ и выше. Иитеисивиость шума по данным методики перекрытия леж ала в преде лах 60—90 дБ при использовании широкополосного «бе лого» шума и 50—60 дБ — узкополосных шумов.
Наибольшая трудность при определении параметров шума отмечалась у людей старше 70 лет. У некоторых из этих лиц, не жаловавшихся на субъективный шум в ушах, последний нередко появлялся в процессе ауднометрического исследования, что было связано, по-види мому, с пребыванием испытуемых в тишине сурдокаме ры, а такж е с быстрой их утомляемостью
Следует отметить, что хотя с возрастом встречае мость субъективного шума в ушах нарастает, он не яв ляется обязательным спутником старости. У людей стар ше 70 лет, не обращавшихся за помощью по поводу ту гоухости, такой недуг выявлялся лишь в 29%, а у обра щавшихся — в 47% случаев. Можно полагать, что для нормальной старческой тугоухости, не осложненной сопутствующими возрасту заболеваниями, субъектив ный шум в ушах не является определяющим признаком. У жалующихся на ушной шум людей пожилого и стар ческого возраста он достаточно хорошо опознается по громкости (91%) и несколько хуже — по высоте (64% ). В отношении акустической специфичности субъектив ных шумов по высоте следует отметить, что у рассмат риваемого контингента людей преобладали шумы выше 500 Гц. Шумы, которые носили чисто шумящий харак тер, выявлены у 18% обследуемых. У рассматриваемо го контингента людей в 8% встречались пульсирующие шумы. Эти данные согласуются с указаниями Е. Донека и соавт. (Е. Donek et al., 1968), хотя последние не у к а зывают на наличие у старых и пожилых людей субъек тивных шумов, носящих пульсирующий, шумящий или царапающий характер.
Громкость ушного шума у практически здоровых
лиц была небольшой и в 75% |
случаев |
не превышала |
25 дБ. У 78% обследуемых |
громкость |
субъективного |
шума удалось установить методом громкостного балан са и у 13% — методом перекрытия. В 9% случаев громкость ушного шума установить не удалось В заключение необходимо отметить, что при идентифика ции ушных шумов у людей старческого возраста требу ется настойчивость и внимание не только со стороны пациента, но и врача.
152
Данные, приведенные в этой главе, показали, что при
старческой |
тугоухости |
проявляются |
нарушения |
слуха |
|
различного |
характера. |
Значительное |
место занимает |
||
нейросенсорная |
тугоухость, которую |
в соответствии с |
|||
терминологией |
Б. Лангенбека (В. |
Langenbeck, |
1963) |
можно определить как ганглионарную. В пользу этого говорят данные по оценке ипсилатеральной маскировки
и пороговой |
адаптации. |
Д ля |
пресбиакузиса |
ФУНГ не |
|
является |
определяющим |
явлением. Вместе |
с тем Э Т О Т |
||
феномен |
в |
зависимости |
от |
методики и тестирующего |
сигнала встречается у людей старческого возраста от 9
до |
46% случаев |
(по результатам |
сопоставления Д П С |
|
н |
уровней дискомфортной громкости для |
частоты |
||
4000 Гц — в 23% |
случаев). |
|
|
|
|
В старческом |
возрасте отмечено |
сужение |
динамиче |
ского диапазона между порогами слышимости и рефлек са Исходя из концепции И Метца (1. Metz, 1952), это явление тоже связывают с ФУНГ. Однако сужение ди
намического диапазона |
рефлекса |
(Д Д Р ) |
при Старче |
||
ской тугоухости было меньшим, чем |
при |
пейросенсор- |
|||
ной тугоухости |
с явным |
ФУНГ. Д ля |
последней формы |
||
патологии Д Д Р |
нередко |
достигал |
40 дБ |
и менее. При |
этом сами пороги АМР при установлении их от нормаль ного порога слышимости часто были ниже, чем в норме, в то время как при пресбиакузисе они обычно не изме нялись или даже повышались
Возможность проявления ФУНГ при пресбиакузисе можно объяснить существованием наряду с ганглионар ным еще и рецепторного (эпителиального) компонента пресбиакузиса. Эта концепция укладывается в представ ление о пресбиакузисе (по крайней мере, преждевре менной его форме) как о системном инволюционном процессе, проявляющемся, в силу ряда экзо- и эндоген ных факторов, гетеротопно в виде рецепторного, ганглио нарного и центрального компонентов В пользу этого указывает динамичность аудиологической картины по мере старения человека. Конечно, в старческом воз расте ФУНГ может предопределяться не только сениль ными изменениями, но и сопутствующими пресбиакузису кохлеарными формами тугоухости.
При диагностике рецепторного компонента пресбиа кузиса, проявляющегося с ФУНГ, методом выбора сле дует считать установление уровней дискомфортной
громкости. Этот тест в отличие от теста Люшера и SISI методически более прост и понятен пациентам, дает более устойчивые данные н реализуется с помощью стандартной аудиометрической аппаратуры. С этой же целью целесообразно использовать импедансометриче ский тест Метца. При выявлении ганглионарного компо нента пресбиакузнса наиболее приемлем тест порого вой адаптации и тест по установлению порогов нпсилатеральной маскировки с учетом энергетических характе ристик сигналов. Снижение помехоустойчивости у лиц старческого возраста в условиях контралатеральной маскировки, нарушение способности различать крутизну фронта нарастания звуковых стимулов, ухудшение слу ховой памяти позволили предположить наличие цент ральных компонентов пресбиакузнса.
Результаты аудиологических и морфологических ис следований свидетельствуют о том, что пресбиакузис -есть прежде всего иейросенсорный тип тугоухости. ВместЧ^с тем в сложном комплексе сенильных изменений определенное место надо отдать и возрастным сдвигам на уровне кондуктивного аппарата уха. В соответствии 'С данными, изложенными ранее, степень выраженности слуховых расстройств кондуктивного генеза невелика. Оин определяются двумя факторами — уменьшением звукопередающнх свойств структур среднего, отчасти и внутреннего уха, снижением адаптационной функции мышц барабанной полости и ухудшением звукопрово дящих свойств черепа. Этн расстройства могут прояв ляться по костно-тканевой звукопроводимости до 1— 7, а по воздушной — до 5 дБ.
Поскольку оба вида упомянутых расстройств могут сочетаться, коидуктивный компонент пресбиакузнса может достигать =^10 дБ, а для отдельных лиц и более. Учитывая изложенное, выделение кондуктивного компо нента пресбиакузнса является правомерным. Необходи мо отметить, что диагностика этого компонента пресбиакузиса при одновременных инволюционных измене ниях в системе среднего уха и черепа — весьма сложная задача. Из трех рассмотренных в данной главе методик (измерения звукопроводимости тканей головы, фонобарометрии, импедансной аудиометрии) наиболее инфор мативной оказалась импедансная аудиометрия. Резуль таты последней (измерение исходного импеданса уха, импедансобарометрия, оценка различных параметров
\ 54
акустического мышечного рефлекса) позволили уточнить генез возрастных сдвигов на уровне механических струк тур уха. В пользу возрастного снижения податливости этих структур свидетельствовало небольшое повышение импеданса барабанной перепонки, а также более частая встречаемость уплощенных импсдансобарограмм и фоно барограмм типа Аг. Снижение сократительной функции мышц и их возбудимости проявлялось в уплощении временной и амплитудной характеристик рефлекса.
Следует также отметить, что у отологически здоро вых людей встречаемость субъективного шума в ушах нарастает с возрастом. Вместе с тем этот недуг не явля ется определяющим признаком нормальной старческой тугоухости и встречался лишь у 29% обследуемых. В 82% случаев ои носил тональный, а в 18% — чисто и шумящий характер. У 45% пожилых и старых людей, жаловавшихся на шум в ушах, он носил высокочастот ный характер, идентифицируясь с тонами и полосовыми шумами выше 500 Гц.
Г Л А В А 3
СОСТОЯНИЕ СЛУХА У ЛЮДЕЙ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
ПС ДАННЫМ МЕТОДИК РЕЧЕВОЙ АУДИОМЕТРИИ
3.1. Непреобразованная речь
Исследованию слуха звуками речи отводится в кли- ннко-аудиологичсской практике значительное место.- Тем не менее возможности данного исследования, осо бенно применительно к старческой тугоухости, раскрыты далеко не полностью Это касается как установления возрастных норм для речевого слуха, так и уточнения некоторых аспектов патогенеза и топики пресбиакузнческих сдвигов. Уже в работах по исследованию стар ческой тугоухости с помощью метода живой речи было отмечено значительное нарушение восприятия послед ней, особенно шёпотной (И. М. Соболь, А. Г. Лисс, 1962; С. К- Агзамов, 1966; А. Г. Ганиев, 1969). В старости более выраженно нарушается разборчивость согласных
155
звуков. Ю. С. Кривицкая, Ш„ А. Максумова (1968) от мечают, что у пожилых людей разборчивость цифр и слов страдает меньше, чем разборчивость фраз.
3.1.1. З в о н к а я р е ч ь
Значительные нарушения речевого слуха при старче ской тугоухости были подтверждены аудиометрнчески-
ми |
исследованиями |
(А. И. Лопотко, 1971; І975, 1979; |
|||
С. |
И. Алексеев, |
И. М. Гончарова, |
1972; G. Pestalozza, |
||
1. |
Shore, 1955; |
P. Mounier-Kuhn et al., 1965; W. Haller- |
|||
man, |
P. Piath, |
1971). |
По данным |
P. М. Фельдмана и |
|
С. H. |
Реджера |
(R. М. Feldman, S. |
N. Reger, 1967), та |
кие нарушения начинали проявляться в пожилом и осо бенно старческом возрасте. Отмечено, что снижение разборчивости речи не всегда компенсируется усилением ее интенсивности. Нарушению разборчивости речи в старческом возрасте дают разные объяснения. С одной стороны, его связывают с возрастными изменениями периферических, а с другой — центральных структур слухозой системы.
Нарушение речевого слуха периферического генеза обусловливается повышением тональных порогов (то нальным дефицитом), а также проявлением неравно мерного нарастания громкости для различных частот речевого диапазона. Нарушения же разборчивости, не зависящие от потери слуха на речевые частоты, опре деляемые синдромом фоиемической регрессии, связыва ют с поражением центральных отделов слухового ана лизатора. Основным аргументом в пользу существова ния указанного синдрома является диссоциация тональ ного и речевого слуха при старческой тугоухости (А. Д. Ганиев, І969; С. И. Алексеев, И. М. Гончарова, 1972; R. Carhart, 1951 н др.) Данные по сопоставлению порогов тонального и речевого слуха значительно варьи руют у разных авторов. Анализ этих исследований позволил высказать предположение, что причина этого лежит, с одной стороны, в неоднородности используемо го фонетического материала, а с другой — разном под ходе к критерию потери слуха для тонов. Это побуж дало и побуждает многих исследователей неоднократно возвращаться к изучению вопроса о тонально-речевой диссоциации при пресбиакузисе (С. И. Алексеев,
153
И. М. Гончаров, |
1972; |
G. Pestalozza, I. Shore, 1955; |
|
Е. Konig, |
1957; J. Sataloff, N. Menduke, 1957). |
||
Генез |
указанного нарушения Д. Калви и А. Финзи |
||
(J Calvi, |
A. Finzi, |
1957), |
а также Е. Бокка (Е. Восса, |
1958) связывают с дисфункцией прежде всего централь ных структур слухового анализатора, с ослаблением в старческом возрасте их интегральной деятельности, В. Д. Михайлова-Лукашева (1968) снижение речевого слуха объясняет неспособностью старых людей диффе ренцировать звуки и шум, а также нарушением подвиж
ности и взаимоотношения основных |
нервных |
процес |
|||
сов — возбуждения и торможения. |
|
|
|
||
Г. X. Гэт |
(G. Н. Gaeth, |
1948) |
синдром |
фонемиче- |
|
ской регрессии |
связывает |
с уменьшением |
в |
старости |
интеллектуального уровня и способности высотного раз личения звуков. В дальнейшем синдром был количест венно исследован Г. Песталозза и И. Шором (G. Pesta lozza, I. Shore, 1955). Сравнивая характер разборчиво сти при пресбиакузисе с разборчивостью при нейросенсорных формах тугоухости у молодых людей со схожим тональным рельефом, авторы отметили более выражен ное нарушение речевого слуха у первой группы обсле дуемых.
В настоящее время дискутируется вопрос, в какой мере разборчивость речи зависит от ФУНГ, нередко сопутствующего звуковоспринимающей тугоухости. Од ни авторы отмечают возможность достижения макси мальной разборчивости при наличии упомянутого феномена (J. A. Reyntjes, 1951). Другие считают, что при
ФУНГ разборчивость |
значительно падает |
(Н. |
Huizing, |
J. A. Reyntjes, 1952; |
J. Hirsch et aL, 1954). |
Мы |
полага |
ем, что нарушение разборчивости определяется не столько ФУНГ вообще, сколько неравномерным нара станием громкости для различных частот речевого диа
пазона в частности (А. И. Лопотко, 1967, 1975). |
|
|||
Этн |
дискуссионные |
представления нашли |
отра |
|
жение и |
прн анализе старческой |
тугоухости. Д. |
Ваал |
|
(J. Waal, |
І962) описал |
крутые |
артикуляционные |
кри |
вые с достижением максимального уровня разборчиво сти во многих случаях пресбиакузнса при отсутствии ФУНГ. В то же время Г. Песталозза и И. Шор (G. Pes talozza, I. Shore, 1955) при аналогичных условиях отме тили низкую разборчивость. В отношении геиеза и топи
ки возрастных нарушений речевого слуха высказыва
157
ются и другие точки зрения. Е. Кеииг (Е. Konig, 1966' 1969) предполагает, что причиной этнх нарушений могут явиться инволюционные изменения на всех уровнях слухового неврального пути — от улитки до коры голов
ного мозга. И. Мелроз |
и соавт. (1. Melroze |
et al., І963), |
||
а также М. Бергман (М. Bergman, 197І) |
считают, что |
|||
синдром |
фонемической |
регрессии — не |
обязательный |
|
спутник |
старости. |
X. |
Н. Эвертсен н |
Б. Нильсон |
(Н. N. Ewertsen, В. Nielsen, 1971) не нашли существен ной разницы в характере речевого слуха у лиц 20, 50 и 70 лет. И. Кирнке и соавт. (I. Kirikae et al., 1964), не обнаружили также существенных возрастных различий и в характере различения речи. Еще более категорич ными были В. Халлерман и П. Плат (W Hallerman; P. Plath, 1971), которые постулировали, что значитель ное нарушение различения речи, некомпенсируемое уси лением ее интенсивности, несовместимо с синдромом физиологического пресбиакузиса.
В отношении возрастных слуховых норм для речи много еще неопределенного.
С учетом изложенного А. И. Лопотко (1971, 1979), были выполнены специальные аудиологические иссле дования. При этом особое внимание было уделено сопоставлению возрастных изменений слуха для то нальных и речевых сигналов. Исследования осуществ ляли с учетом общеизвестных принципов речевой аудио метрии на приборе АР-03. В работе использовали рус ские фонетически сбалансированные таблицы слов,
адаптированные |
|
для |
клинической |
аудиометрии |
|||||
(Г. И. Гринберг и соавт., 1957), наговоренные звонкой |
|||||||||
речью. |
При |
этом |
устанавливали |
пороги |
|
восприятия |
|||
недифференцированной речи (HP), уровни 10—20, 50, |
|||||||||
70—80 |
и |
90— 100% |
разборчивости, |
а также |
разборчи |
||||
вость |
(%) |
при максимальном на аудиометре усилении |
|||||||
(110 дБ). Параллельно с речевой аудиометрией прово |
|||||||||
дили тональную |
по общепринятой методике |
в диапазо |
|||||||
не 125 —8000 |
Гц |
и |
оценку |
функции громкости. Иссле |
|||||
довано 330 отологически здоровых людей в возрасте от |
|||||||||
18 до 93 лет. Среднегрупповые данные рассчитывали с |
|||||||||
установлением |
величин доверительных интервалов. |
||||||||
О |
характере |
фонемических |
расстройств фонемиче |
||||||
ской регрессии (G. Н. Gaeth, 1948) |
судили по диапазону |
||||||||
разборчивости |
(перепаду интенсивности от |
порога вос |
158
приятия недифференцированной речи |
до уровня 90— |
|||
100% |
разборчивости, |
если таковой |
достигался), |
по |
уровню |
максимальной |
разборчивости, |
отчасти по |
раз |
борчивости речи при максимальном на аудиометре уси лении, а также по сопоставлению реальной и расчетной разборчивости, которой отводили особое место. В осно ве ее лежало сопоставление данных тональной и рече вой аудиометрии. Одиако это сопоставление проводили
не |
по методикам, распространенным |
в аудиометрии, а |
по |
схеме, принятой в теории связи. |
Дело в том, что |
в настоящее время используются две группы методик, по которым речевой слух рассчитывают по тональному. Первая группа методик, обычно используемых в аудио метрии, хорошо прогнозирует общую степень тугоухо сти — потерю восприятия звуков речи (С. Г. Кристостурьян, 1960; Е. М. Харшак, 1964, 1966; J. Hirsh et al.T 1952). Вторая группа методик, редко используемая в аудиометрии, позволяет прогнозировать реальную раз борчивость на высоких ее уровнях (Б. В. Богданов, 1955; Н. Б. Покровский, 1962).
Прогнозирование общей степени тугоухости к речи, широко практикуемое в аудиологической практике, может быть осуществлено непосредственно по тональ ной аудиограмме (А. И. Коломийченко, Н. С. Шейман, 1962; А И Лопотко, 1966; J. Harris et al., 1956 и др) . Основой же аналитического расчета слоговой, словесной и фразовой разборчивости может служить только раз борчивость формант, под которыми понимается область концентрации энергии в спектре звуков речи (М. А. Са пожков, 3963).
Учитывая изложенное, уровень ощущения формант (Е') определялся нами в каждой из 20 равноразборчи вых полос речи, на которые разбивался речевой спектр:
Е' —Вр + К— (bo + b ) , где |
В р— средний |
уровень |
ощуще |
|||
ния речи; |
К — логарифмическая ширина |
критической |
||||
полосы речи; Ь — затухание аудиометрического |
тракта |
|||||
в целом; |
Ьо — |
порог |
слышимости |
тона |
от |
уровня |
2 - 10~5 Па в пределах 250^-8000 Гц. |
|
|
|
|||
Зная уровень |
ощущения формант, |
рассчитывалась |
суммарная разборчивость формант (А) во всем речевом диапазоне. Наконец, по разборчивости формант уста навливали разборчивость для словесной звонкой речи (W, %).
159