4 курс / Оториноларингология / Старческая_тугоухость_Лопотко_А_И_,_Плужников_М_С_,_Атамурадов_М
.pdfты рентгенологических данных ранжировали на 4 груп пы в соответствии с проявлением дегенеративных изме нений позвоночника (Л. К. Брагииа, В. М. Салазкииа, 1969). Первую группу составили случаи слабовьгражеиНого уиковертебральиого артроза, захватывающего мепее 2—3 шейных позвонков; 2 — случаи слабовыраженного уиковертебральиого артроза, захватывающего более 2— 3 шейных позвонков; 3 — случаи с выражен ными, но изолированными дегенеративными изменения ми в уиковертебральном сочленении; 4 группу — случаи выраженного генерализованного остеодистрофического процесса в уиковертебральном сочленении.
Гемодинамику в бассейне вертебробазилярных арте
рий |
оценивали по результатам реоэнцефалографии |
(РЭГ) |
в двух окципитомастоидальиых {OMi и ОМ2) и |
мастоидальном (МіМг) отведениях.
В качестве показателей РЭГ брали амплитуду (Н) реографической волны в Омах; коэффициент асиммет рии интенсивности кровенаполнения (А*) симметричных
участков правого |
и левого |
полушария |
головного |
мозга, |
||||
в процентах; |
длительность |
анакроты |
(А) и катакроты |
|||||
(К ), которую |
рассчитывали |
в |
процентах |
по отношению |
||||
к длительности |
всей |
волны |
(Т). При |
анализе |
РЭГ |
|||
руководствовались |
общепринятыми |
|
положениями |
|||||
(X. X. Яруллин, 1967; А. И. Науменко, |
В. В. Скотни |
|||||||
ков, 1975). |
|
|
|
|
|
|
|
|
Исследования проводились на 120 отологически здо ровых людях старше 70 лет. Из них у 52 чел. выявили симптомы церебросклероза, у 18 — неврологические проявления шейного остеохондроза и споидилоартроза. Средняя потеря слуха, рассчитываемая для обоих ушей (при межушной асимметрии больше 20 дБ брались дан ные хуже слышащего уха), составила ЗІ дБ на низкие частоты и 57 — на высокие. У людей без сопутствую щих возрасту заболеваний слуховые пороги были не сколько ниже, составляя 25 дБ для низких и 49 —■для высоких частот.
Более чем у трети людей с сопутствующими возрас ту заболеваниями наблюдалась асимметрия слуха ( > 2 0 дБ) между правым и левым ухом по всему диа пазону частот. У всех обследованных выявлены различ ные дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника (рис. 19). Вместе с тем степень
61
II |
III |
|
IV |
|
I |
2 |
2 |
|
|
I |
Рис 19 Распределение больных старше 70 лет в зависимости от степени дегенеративно дистрофических изменений шейного отдела позвоночника I, II, III, IV — степени унковертебральпых измене ний. 1—люди с сопутствующими возрасту заболеваниями; 2—люди без сопутствующих возрасту заболеваний (дегенеративно-дпетрофи-
ческие изменения позвоночника и церебросклероз). |
По оси орди |
нат — количество испытуемых в процентах |
|
проявления последних не коррелировала |
с выражен |
ностью слуховых нарушений {рис. 20). |
|
Можно предположить, что это явление связано с раз вивающимися по мере старения человека компенсатор ными механизмами, уменьшающими или устраняющими
вертеброгенные нарушения |
мозгового |
кровообращения. |
|
К аналогичному |
выводу |
пришел |
и В. С. Олисов |
(1973), изучавший |
связь между рентгенологическими |
признаками вертебродистрофических расстройств и вес тибулярной дисфункцией при болезии Меньера. К числу таких компенсаторных механизмов, по сводным данным В. С. Олисова, следует отнести или образование в поз вонке бороздки (в которую вместе со СПИНИО -МОЗГОВЫМ корешком погружается и позвоночная артерия, окру женная симпатическим сплетением), или самопроиз вольное излечение остеохондроза за счет уменьшения отека диска, рассасывания пролабирующих в межпоз-
62
'—А
0 - 9 Ю-19 20-29 30-39 АО"А9 9 0 -59 SO‘ 6 9 70-79 80-69 П О ТЄ Р Я С Л ^ Х А , Д Б
0-9 |
10-19 |
SO-S9 |
АО-^9 5С-о9 |
Є0‘ &9 7a-?9 80-89 |
|
|
П О ТЄРЯ |
С.ЛУХ&, Д Б |
|
Рис 20 Степень |
выраженности слуховых расстройств у различных |
|||
контингентов людей пожилого и старческого |
возраста: а— практиче |
ски здоровые люди; б—люди с сопутствующими возрастными забо леваниями Порядковые номера кривых соответствуют степени дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоноч ника. По оси ординат — количество наблюдений в процентах; по
оси абсцисс ■— выраженность |
слуховых нарушений с интервалом |
в |
10 дБ. |
63
воночные отверстия его фрагментов и дегенеративнорепаративиых перестроек межпозвонковых структур. Именно компенсаторными механизмами можно объяс нить сохранность у старых людей слуховой функции при наличии у них выраженных дегенеративно-дистро-' фических изменений в шейном отделе позвоночника.
Анализируя параметры РЭГ затылочных областей мозга у людей пожилого и старческого возраста, мы установили достоверное увеличение длительности анакротической фазы кривой, более частую встречаемость межполушарной асимметрии в кровоснабжении мозга {табл 2).
2. Реоэнцефалоаубиометрические параллели у людей различного возраста
|
|
Усредненные |
Реоэнцефа поі ра фичес - |
||||
|
Статисти- |
кие показатели |
|
||||
Возраст, лет |
значения |
поте |
|
||||
ческие. по |
|
|
|
|
|||
|
казатели |
ри слуха |
для |
|
|
А |
К |
|
высоких |
чпс- |
II |
Ан |
|||
|
|
Т |
|
||||
|
|
ют, дБ |
|
|
|
||
18— 25 |
X |
0 |
|
0,10 |
11,1 |
16,4 |
73,8 |
|
Sir |
0,8 |
|
0,03 |
0,03 |
3,1 |
3,0 |
|
Пх |
30 |
|
30 |
30 |
30 |
30 |
56 -90 |
У |
57 |
|
0,08 |
33,3 |
30,8 |
60,0 |
|
со |
8,2 |
|
0,06 |
0,06 |
4,1 |
4,1 |
|
|
|
|||||
|
Пу |
120 |
|
120 |
120 |
120 |
120 |
|
г |
|
|
— 0,26 |
0,31 |
0,29 -0,28 |
|
|
|
|
|
Примечания: X, _У — средние арифметические; S F , Sy"—• средние ошибки; Пх- , Пу"— количество исследований, г ■— коэффи циент корреляции; Н — амплитуда реоэнцефалограммы (РЭГ) в Омах; ДН — коэффициент амплитудной асимметрии в процентах,
устанавливался по |
показателям |
интенсивности кровотока правого |
||||
и левого полушария |
мозга (при |
отведениях |
д |
|||
MfO и М20); |
— — |
|||||
длительность анакротической |
фазы (А) |
к |
длительности всей |
РЭГ |
||
|
К |
— длительность катакротической |
фазы |
|||
волны (Т) в процентах; |
||||||
(К) к длительности |
всей РЭГ волны (Т) |
в процентах. |
|
Асимметрия кровоснабжения правого и левого полу шария мозга чаще наблюдалась у лиц с неврологиче скими симптомами вертебробазиляриой недостаточно сти. Эти показатели, наряду с уплощением вершины систолической и сглаживанием дикротической волн (рис 21), свидетельствовали о снижении эластичности
Б-Ой Б.48л |
М ,- М г |
15 Б-ОЙЯ.70Л.
Рис 21 Реоэнцефало^раммы при сосцевидных (ML—М2) отведениях у практически здоровых людей молодого (1) и старческого (2) возраста, а также больного церебросклерозом (3).
стенок артерий и некотором нарушении гемодинамики в вергебробазилярном бассейне. Однако сад* по себе возраст не коррелировал со степенью выраженности указанных изменений Мы наблюдали нормальные РЭГ у глубоких стариков и, наоборот, реограммы с проявле нием вертебробазиляриой недостаточности у более мо
лодых людей Аналогичную |
точку зрения высказывает |
|||
А. Я. Минц (1970). |
|
|
|
|
Сопоставляя РЭГ |
и |
пороги слышимости |
у людей |
|
старческого возраста, |
мы |
не установили каких-либо за |
||
кономерностей в отношении низких частот, В |
отношении |
|||
высоких частот намечались |
определенные |
тенденции, |
которые проявлялись в слабой положительной корре ляционной связи слуховых нарушений с длительностью аиакротической фазы РЭГ-волны и межполушарной асимметрией амплитуд, а также в слабой отрицательной
корреляционной |
связи этих нарушений с |
амплитудой |
и длительностью |
катакротической фазы |
РЭГ-волиы |
Таким образом, вертебробазилярные нарушения ге модинамики не всегда опредепяют развитие пресбиаку зических расстройств. Однако полностью исключить указанные нарушения, как вариант одного из механиз мов старческой тугоухости, по крайней мере его «преж девременной» формы, нельзя. К такому же заключению приходит В С. Олисов (1973) применительно к генезу лабириитопатий.
3 2 3. Г е н е т и ч е с к и е н а р у ш е н и я с л у х а
ип р е с б и а к у з и с
Внастоящее время к причинам поздиовыявляемой тугоухости, наряду с чисто возрастными факторами,
относят |
еще |
и |
патологическую |
наследственность |
||||
(Б. В. Конингсмарк, |
Р. Д. Горлин, |
1980). |
При этом |
|||||
генетические факторы |
могут быть предопределяющими |
|||||||
и сопряженными в отношении пресбиакузических рас |
||||||||
стройств. Нет сомнения, что их правильная диагностика |
||||||||
обусловливает |
эффективность |
проводимой |
терапии и |
|||||
реабилитации |
самих |
больных. |
.Многие |
из |
известных |
|||
генетических дефектов |
слуха |
по своему |
клиническому |
|||||
течению, |
времени |
проявления, |
сочетанности |
с геиетиче- < |
скими аномалиями других органов и систем относитель но легко дифференцируются от других форм тугоухости, в частности пресбиакузических. Генетические слуховые расстройства чаще являются врожденными и выявля ются еще в детстве, нередко сочетаясь с другими фор мами наследственной патологии. Однако известны две изолированные формы наследственной тугоухости, раз вивающиеся в сравнительно позднем возрасте. Аудио логически они мало отличимы от пресбиакузиса.
К числу таких форм слуховых нарушений следует отнести доминантную высокочастотную прогрессирую щую нейросеисорную тугоухость и Х-сцепленную уме ренную нейросенсорную тугоухость. Если эти заболева ния своевременно не диагностируются, то дифференци ровать их от пресбиакузиса оказывается весьма слож ным делом. В отношении доминантной высокочастот ной прогрессирующей нейросенсориой тугоухости есть подозрения, что она объединяет группу различных забо леваний, общими признаками которых являются отсут ствие вестибулярных расстройств и аутосомно-доми- наитное наследование; прогрессирующее с возрастом
66
течение; преимущественное нарушение слуха в области высоких частот; наличие изолированной зоны дегенера тивно-дистрофических изменений в области основного завитка спирального органа и преганглионарных воло* кои слухового иерва. Впервые эту форму генетической тугоухости продемонстрировали и описали В. Е. Наисе и Мак-Кониел (W. Е. Nance, McConnel, 1974), а Х-сдеп- ленную умеренную нейросенсорную тугоухость — М. Ливиаи (М. Livian, 1961), Л. П. Пеллетьер и Р. Б. Теигвей (L. P. Pelletier, Я В. Tanqay, 1975).
Генетическая тугоухость чаще обнаруживается в дет стве и у людей молодого возраста. В этой связи она. раньше диагностируется и дифференцируется от пресбиакузиса. Данная форма тугоухости, медленно про грессируя, протекает без вестибулярных расстройств.
Результаты аудиологических исследований свиде тельствуют, что для обеих упомянутых форм генетиче ских нарушений слуха характерны более крутые (> 3 0 дБ/окт), чем при естественном пресбиакузисе, спа ды тональных аудиограмм в сторону высоких частот. При генетических слуховых расстройствах чаще, чем при пресбиакузисе, выявляется ФУНТ. Диагностика их основывается на результатах анамнестического, клини ческого, лонгитудинальиого аудиологического обследо
вания пациента, |
а, если возможно, и его ближайших |
родственников. |
|
3 2 4 П р е с б и а к у з и с и о т о с к л е р о з |
|
Рассматривая |
патологическую наследствеииость как |
возможный фактор, предопределяющий развитие преж девременной пресбиакузии, следует упомянуть и ото склероз. Существует мнение, что эта прогрессирующая с годами форма патологии не только аддитивно сопут ствует преждевременной, патологической старческой тугоухости, но, в известной мере, предопределяет ее развитие, по крайней мере, на уровне механических структур среднего уха. Имеется значительная схожесть м еж д у некоторыми формами тимпанального отосклероза и упомянутыми проявлениями пресбиакузнса. Это под тверждается, с одной стороны, клииико-аудиологиче- скими и морфологическими исследованиями так назы ваемого кондуктивного компонента пресбиакузнса
67
(М |
В. Jorgensen, 1967; |
V |
Goodhill, |
1969, |
Е. A. Bolz, |
||
D. |
J. Lim, 1972 и др.), |
а |
с другой — закономерным с |
||||
возрастом учащением случаев отосклероза |
(Д. И. Т ар а |
||||||
сов |
и соавт., |
1978 и др.). |
Высказанное |
положение |
в |
||
известной мере |
делается |
понятным, |
если принять |
во |
внимание утверждения некоторых авторов, что отоскле
роз |
есть наследственно-конституциональное заболева |
||||||||
ние, |
развивающееся |
по |
аутосомно-доминаитному |
типу |
|||||
с 2 5 —4 0 % -ной пенетрантностыо |
(Б. В. Конингсмарк, |
||||||||
Р. Д , Горлин, |
1980; |
A W. Morrison, |
1967 и др.). |
|
|
||||
|
3.2.5. Д и а б е т |
у л ю д е й |
|
с т а р ш и х |
|
|
|||
в о з р а с т н ы х |
г р у п п |
н п р е с б и а к у з и с |
|||||||
К |
числу |
потенциальных |
причин |
преждевременной |
|||||
старческой тугоухости следует отнести и сахарный |
д и а |
||||||||
бет, |
по крайней мере, |
ту его форму, которую нередко |
|||||||
называют «старческим» |
диабетом. |
|
Указанная |
форма, |
|||||
являющ аяся |
вариантом |
«диабета |
взрослых», |
обычно |
развивается у людей старше 65 лет. Она характеризу ется стабильным течением, отсутствием кетоацидоза. Старческий диабет имеет относительно доброкачествен
ное течение, |
но далеко не всегда укладывается в строго |
||
ограниченные клинические |
рамки. Р яд авторов возра |
||
ж ает |
против |
термина «старческий» диабет (Д. Ф. Чебо-' |
|
тарев |
и Н. |
Б. Маньковский, |
1973). Они считают, что |
диабет, встречающийся в пожилом и старческом возрас те, является, как правило, латентно протекающей бо
лезнью, развивающейся |
в более молодые |
годы. |
Вместе |
||
с тем, сахарный диабет независимо |
от |
генеза |
может |
||
проявляться нарушениями слуха |
(С. А. Хасанов, 1982; |
||||
М. Я. Козлов, 1983 и др.). Диабет, |
в том числе «старче |
||||
ский», неблагоприятно |
сказывается |
на течении |
острых |
||
и хронических отитов. |
Частота |
выявления сахарного |
диабета у людей старших возрастных групп в последние годы увеличивается. Он нередко сочетается с гиперто нической болезнью. Как и другие формы сахарного диа бета, «старческий» диабет может проявляться перифе рическими и центральными нарушениями слуха. Эти изменения, по нашим данным, схожи с пресбиакузическими и плохо с ними дифференцируются. В этом отноше нии диагностика самого диабета, основывающаяся в частности на биохимических исследованиях крови, мочи и ушиой серы па сахар, приобретает принципиальное
значение.
6 8
3.2.6. П р е с б и а к у з н с |
и с о ц н о к у з и с |
||
К числу |
слуховых расстройств, |
сопутствующих |
|
и, возможно, |
усугубляющих |
развитие |
пресбиакузиса, |
следует отнести социокузнс — прогрессирующую туго ухость, развивающуюся вследствие многолетнего воздей
ствия на орган слуха окружающего шума |
(A. Glorig, |
J. С. Nixon, 1962; A. Cohen et ai., 1970). К |
источникам |
шумового загрязнения окружающей среды, приводящим к социокузису (правильнее социокузии), следует отне
сти |
не только |
производственные, |
но также транспорт |
||
ные, |
бытовые |
шумы и звуки, |
включая |
музыкальные |
|
(F. L. Dey, 1970; R. Ulrich et |
al,, 1971 и др.). К казуис |
||||
тическим источникам шума |
этого рода |
отиосят даже |
|||
храп (М. Prazic, 1973). |
непромышленного шума в |
||||
Уровень окружающего |
целом ниже многих производственных шумов, но время воздействия на человека такого шума несоизмеримо больше. Это, по современным представлениям, может привести к необратимым нарушениям слуха (В. ф. Ани* чин, 1978 и др.). Неучет социокузии при установке воз*
растных слуховых норм |
объясняет несоответствие их |
у различных авторов. Не |
все из них разделяют тезис |
о социокузиии как нозологической форме и влиянии ее
на |
скорость |
развития старческой тугоухости. Так, |
||
Р. Хинчлиф |
(R. Hinchliffe, 1964), исследуя |
слух |
у жеи* |
|
щии |
Ямайки |
и промышленной Шотландии |
на |
частоте |
2000 Гд, нашел, что у вторых ои лучше. Автор делает вывод, что на слуховую функцию большое влияние ока зывает не столько окружающий шум, сколько другие неучитываемые факторы. Л. А. Льер (L. A. Lier, 1967), сравнивая слух у монахинь, долгие годы живущих вне шумового окружения, со слухом горожанок, нашел, что скорость развития и выраженность у них пресбиакузических расстройств одинакова. Отрицают существенную роль окружающего шума в формировании возрастной тугоухости и ряд других исследователей (A. Glorig, J. С, Nixon, 1962; Р. Н. Schmidt, 1969).
Тем ие менее многие авторы подтверждают реаль ность существования социокузии (L. D. Hedyccock, 1962; М. Bergman, 1966). Об этом говорит высокая острота
слуха у людей, живущих вне |
промышленных центров, |
в том числе и у долгожителей |
(Г. М. Магомедов, 1964; |
А. Д. Ганиев, 1969; Ш. Д. Гогохия и соавт, 1972 и др.).
69
Б. Симонетта |
|
(В. Sim onetta, |
1968), |
исследовавший |
||||||
слух людей одного из африканских племеи, нашел, что |
||||||||||
проявление |
пресбиакузнса |
у них наступает |
позже, чем |
|||||||
у жителей США. Г. Ф. Корсо (G. F. Corso, 1963) уста |
||||||||||
новил, что слух у группы отологически здоровых |
людей |
|||||||||
в возрасте |
от 18 |
до 65 лет, |
живущих |
вне шумового |
||||||
окружения, выше, чем у случайно отобранной группы |
||||||||||
горожан |
того ж е |
|
возраста. |
Г. |
3. |
Пицхелаури |
(1961), |
|||
исследовавший 1300 долгожителей в возрасте от |
90 до |
|||||||||
157 лет, живущих |
вне крупных городов, нашел вы раж ен |
|||||||||
ную тугоухость лишь у 7% |
обследованных лиц. В поль |
|||||||||
зу существования социокузии как нозологической формы |
||||||||||
говорит |
такж е наблюдение |
А. Д. Филипзуна |
(A. J. Phi- |
|||||||
lipszoon, |
1962). |
При обследовании |
старика |
82 |
лет, у |
|||||
которого в одном ухе была ватная пробка 32-летней д а в |
||||||||||
ности, ои нашел более высокий слух на это ухо |
|
|||||||||
А. |
Глориг |
и |
соавт. (A. Glorig |
et al.t 1962) |
выделили |
|||||
три формы |
слуховых нарушений, |
сопутствующих воз |
расту: пресбиакузис — тугоухость, обусловленную виут -' ренними генетическими и физиологическими факторами; социокузию — тугоухость, обусловленную внешними факторами, вызывающими изнашивание различных структур слуховой системы; профессиональную шумо вую тугоухость, обусловленную воздействием сильного промышленного шума. Можно полагать, что первые две формы имеют прямое отношение к возрасту исследуе мых.
Н ами проведено сопоставление стандартных тональ ных аудиограмм воздушной звукопроводимости у двух контингентов практически здоровых людей в возрасте 70— 80 лет. Первую группу составили лица, родившиеся и постоянно проживающие в Ленинграде, вторую — в сельской местности. Отмечено, что у второй группы ус редненные пороги слышимости для частот > 2 0 0 0 Гц были на 15— 25 дБ ниже, чем у первой. В плане общегеронтологических концепций о физиологическом и п а тологическом старении генез этих различий можно было увязать с преждевременной (ускоренной) формой пресбиакузиса, развивающейся на фоне или вследствие со путствующей социокузии.
Резюмируя изложенное, следует отметить, что р а з витие пресбиакузнса предопределяется целым комплек сом морфологических, и соответственно, функциональ-