•лечебно-диагностические манипуляции, к которым отнесены процедуры, начиная с осмотра пациента и заканчивая протезированием;
•непроизводственные затраты времени: ожидание больного, приготовление материала, затвердение пломбы, разговоры по телефону, с коллегами, «личное время».
Среди стоматологических профессий ортопеды имеют наиболее рациональную структуру рабочего времени. Они же больше других расходуют его на лечебно-профилактическую работу — 57 %, тогда как терапевты — 52 %, а хирурги — 49 %.
Профессиональная деятельность врачей-стоматологов должна осуществляться в условиях, отвечающих определенным эргономическим и санитарно-гигиеническим требованиям. К ним относятся организация рабочего места с рациональным размещением оборудования, обеспечивающим снижение психологической, эмоциональной и физической нагрузки на врача, создание определенного микроклимата в кабинете, использование определенного уровня общей освещенности и освещенности рабочего пространства, вибрации и шума рабочих инструментов. Все эти факторы вносят свой вклад в обеспечение общей работоспособности врача-стоматолога, психологическую оценку своего труда, отражаются на качестве работы, скорости развития утомления, динамике заболеваемости врачебного персонала.
Выделены три группы вредных производственных факторов в труде стоматологов.
1.Факторы, обусловленные характером лечебного процесса:
•контакт с лекарственными аллергенами;
•контакт с токсичными химическими веществами;
•контакт с патогенными микроорганизмами;
•напряжение зрения;
•стереотипные движения мелких мышц рук;
•нервно-эмоциональное напряжение.
2. Факторы, обусловленные несовершенством оборудования, инструментария, пломбировочных и зуботехнических материалов:
•нерациональная рабочая поза;
•статические нагрузки;
•шум;
•вибрация;
•микробные и пылевые аэрозоли;
•пары ртути, метилметакрилат.
3.Факторы, обусловленные несовершенством помещений стоматологических кабинетов:
•дискомфортный микроклимат;
•нерациональное освещение.
Врачу-стоматологу в его профессиональной деятельности приходится принимать множество конкретных решений по диагнозу и способу лечения заболевания, нередко в условиях острого дефицита времени. Этот факт, а также сознание того, что от его действий зависит здоровье пациента, вызывает у врача психоэмоциональное напряжение. Вследствие этого труд врача-стоматолога относится к разновидности умственного труда с повышенной нагрузкой на психоинтеллектуальную и нервно-эмоциональную сферы.
В течение рабочего дня работоспособность врача-стомато- лога снижается, что выражается в увеличении времени, затрачиваемом на проведение лечебных манипуляций, уменьшении устойчивости внимания, росте латентных периодов различных реакций. Отмечен рост психоэмоционального напря-
жения, появление отрицательных эмоций, увеличение АД,
чсс.
К концу рабочей недели снижается оценка собственного самочувствия и настроения у всех специалистов независимо от профиля. Более утомительным некоторые авторы считают труд хирургов и терапевтов.
Рабочая поза стоматолога зависит от конструкции оборудования и характера манипуляции. Наиболее рациональной является аппаратура горизонтального типа, что дает возможность стоматологу работать сидя, иметь рабочие зоны нормального уровня, исключающие лишние движения. В среднем 64 % рабочего времени стоматологи находятся в позе сидя, вариант которой — сидя с небольшим наклоном и изгибом позвоночника в сторону больного — занимает наибольшее время — 75 %, а сидя с сильным наклоном и изгибом позвоночника — 22,2 % рабочего времени. В позе стоя врач находится около 34 % рабочего времени, из которых стоя с легким наклоном вперед и изгибом позвоночника в сторону больного 69 %, а стоя с сильным наклоном и изгибом позвоночника — 20 % рабочего времени. При работе в такой позе в 3—4 раза возрастает напряжение мышц спины, рук, наступает их быстрое утомление, возникают затруднения грудного и диафрагмального дыхания, кровоснабжения органов брюшной полости. Было выявлено множество неправильных типичных поз, в которых постоянно работают стоматологи. Так, например, у ортопедов рабочие позы, занимающие до 60 % рабочего времени, напряжены, неудобны, поддерживаются при отсутствии опоры для ног и тела, при резко приподнятом одном плече, приводят к изгибу позвоночника по типу кифоза или сколиоза. От позы врача прямо зависит удобство положения его тела, а следовательно, время наступ-
ления утомления и в конечном счете - качество и эффективность лечения.
Шум и вибрация являются вредными профессиональными факторами стоматологов. Уровень шума в стоматологических кабинетах составляет около 85 дБ, что на 15—20 дБ превышает допустимые показатели. Длительное и напряженное удержание вибрирующего наконечника бормашины и инструментов характеризует статический компонент мышечной нагрузки стоматолога, что может вызвать нарушения кровообращения, трофики ограниченной группы мышц. Динамические элементы в работе стоматолога составляют всего 3 % рабочего времени. Шумовибрационньш фактор ускоряет развитие утомления врача-стоматолога. Так, время удержания статического усилия к концу рабочей смены достоверно снижается у терапевтов на 8 с, у хирургов — на 10 с, а у ортопедов — на 2 с. Статическая выносливость у терапевтов-стоматологов снижается на 73 %, а у ортопедов — на 85 %. Уменьшаются показатели абсолютной силы мышц и при динамическом усилии.
Микроклимат стоматологических кабинетов прямо влияет на работоспособность персонала. Комфортной 90 % опрошенных назвали температуру воздуха 18—23 °С при его относительной влажности 40—60 % и скорости движения воздуха 0,1—0,2 м/с. В течение рабочего дня у стоматологов было обнаружено методом термоэстезиометрии снижение порогов тепловой чувствительности и повышение порогов к холоду, а также уменьшение температуры кожи кисти.
Работа стоматолога сопровождается высоким напряжением зрительной сенсорной системы. Малое операционное поле порядка 1 см, объекты различения диаметром 0,1—0,3 мм требуют высокой освещенности. Ухудшение освещенности приводит к снижению общей работоспособности специалиста, а неадекватный цветовой спектр мешает правильному подбору цвета зубов или пломбировочного материала.
В воздухе стоматологических кабинетов выявлено наличие бензола, толуола, ксилола, этилацетата, ацетона, дихлорэтана, что оказывает аллергогенное воздействие. Таким же действием обладает весь комплекс медикаментов и материалов, используемых в стоматологической практике: пластмассы акриловые, силиконовые, полихлорвиниловые, виниловые, а среди вспомогательных веществ гипс, воск, пасты, цементы, металлы, щелочи, кислоты. Отсутствие аллергических реакций на компоненты стоматологических материалов отмечают не более 30 % врачей. Более 60 % опрошенных отмечают сухость кожных покровов, развитие дерматитов, поэтому лицам, склонным к аллергии, работать в учреждениях стоматологического профиля не рекомендуется.
710
Установлен высокий уровень общей бактериальной обсемененности воздуха стоматологических кабинетов. В 18 % случаев из пробы воздуха высевается патогенный золотистый стафилококк. Из смывов рук врачей-ортопедов в 54 % высеваются патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. Существует опасность заражения стоматолога ВИЧ, гепатитом, что требует применения высококачественной стерилизации инструмента и профилактических средств — резиновых перчаток, маски, защитных очков и прозрачных экранов.
Действие неблагоприятных производственных факторов приводит к росту заболеваемости врачей-стоматологов. Так, по заболеваниям нервной системы и органов чувств ортопеды имеют более высокие показатели, чем терапевты, и превышают показатели хирургов-стоматологов в 2 раза. В структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности доминируют заболевания органов дыхания (55 %), на втором месте болезни органов кровообращения (14 %), на третьем — болезни органов пищеварения (6 %), затем идут болезни кост- но-мышечной (5 %) и мочеполовой (5 %) систем. Профессиональная заболеваемость в наибольшей степени обусловлена действием химических факторов, в меньшей степени — функциональным перенапряжением органов в процессе лечения больных, на третьем месте — действием вибрации.
Наличие патологии зрения, нарушения функций опорнодвигательного аппарата, предрасположенность к аллергическим реакциям должны считаться противопоказаниями для абитуриентов стоматологических учебных заведений.
Изучение представленных особенностей труда вра- чей-стоматологов осуществлялось с аналитических позиций. Вместе с тем трудовой процесс врача-стоматолога представляет собой с позиций системного подхода хорошую модель
иерархического квантования поведения. Так, у стоматологовортопедов профессиональная деятельность характеризуется наличием следующих «системоквантов»: беседа и осмотр больного с постановкой диагноза, обработка зубов под коронку или протез, снятие слепков, припасовка протеза, фиксация протеза. Каждый «системоквант» организуется на основе определенной мотивации и заканчивается достижением четкого результата. Аналогично может быть представлен производственный процесс и в других стоматологических специальностях. Оценка изменений психологических и физиологических показателей в соответствии с реализуемыми «системоквантами» по отношению к их промежуточным и конечным результатам могла бы дать более адекватное представление о «физиологической стоимости» каждого этапа деятельности врача и степени адаптации врача к условиям производственной деятельности.
19.5.1. Деонтологические аспекты работы врача-стоматолога
Стоматологическое лечение отличается от других видов медицинской помощи. Это отличие определяется, во-первых, массовостью, во-вторых, частотой обращения к стоматологу в связи с заболеванием очередного зуба, сначала молочного, а затем и постоянного прикуса; многократностью посещений врача по поводу лечения каждого зуба и, наконец, болезненностью и неприятными ощущениями, возникающими при стоматологических методах лечения, к которым человек вынужден неоднократно прибегать с детского возраста до глубокой старости.
Врач всегда должен помнить об особенностях состояния больных, посещающих стоматологические кабинеты. Известно, что в процессе филогенеза наряду с приспособлениями к внешней среде в организме сформировалась собственная внутренняя среда, обладающая относительным постоянством (гомеостаз). С этих позиций все методы лечения являются своего рода агрессией, направленной на изменение гомеостаза. В результате агрессии в организме мобилизуются компенсаторные, защитные механизмы, направленные на восстановление нормальной взаимосвязи с внешней средой. Мобилизация защитных сил требует большого напряжения функций органов и систем, на которые затрачиваются энергетические ресурсы организма. В роли агрессора наравне с физическими факторами часто выступает психоэмоциональный. Он нередко способен вызвать более значительные и глубокие изменения функционального состояния организма, чем факторы физического воздействия. Повторение стрессовых ситуаций может привести к развитию патологических состояний и болезней, поэтому их устранение представляет собой по существу избавление организма от фактора риска.
Часто в стоматологическом кресле у больного проявляются сильная скованность и мышечная напряженность, которые возникают из-за чувства страха перед стоматологическими манипуляциями. Страх стоматологического вмешательства вызывает «вегетативную бурю», приводящую к нарушениям функций жизненно важных органов и осложняющую течение анестезии и оперативного вмешательства. Изменяются порог чувствительности и степень переносимости боли, усиливаются ответные реакции на тактильное и болевое раздражение, создаются предпосылки неадекватной реакции организма на внешние факторы воздействия. Обычно эта неадекватность сводится к обострению чувствительности и повышению реактивности, иногда она проявляется в беспокойном поведении, обморочном состоянии.
Неадекватные состояния больного затрудняют или делают невозможным проведение лечебных мероприятий в полости рта. В таких случаях особенно возрастает роль врача-стомато- лога, владеющего приемами психотерапевтического воздействия на человека.
Психотерапия в стоматологии — это прежде всего предупреждение и устранение чувства страха. Для ликвидации напряженности, скованности и страха необходимо использовать отвлекающие приемы (внешнее торможение), например интересные для больного беседы. В некоторых случаях только сообщение о том, что «больно не будет», приводит к снижению психоэмоционального напряжения у пациента. Врач всегда должен помнить, что психика больного очень лабильна, поэтому значение слова я интонации голоса врача могут иметь большое значение в формировании настроения и поведения больного.
С больными следует разговаривать спокойно, но в то же время решительным тоном. От спокойствия и решительности врача зависит исход лечения. Разговор о необходимости и целесообразности предстоящих манипуляций нужно вести с учетом индивидуальных особенностей больного (профессия, уровень общего или медицинского образования, состояние нервно-психической сферы). Правильно проведенная беседа, наглядные примеры способствуют верной ориентации больного в намеченном плане лечения и снижают нервно-психи- ческое напряжение. В некоторых случаях показано назначение психотропных средств, которые ослабляют чувство страха, тревоги, делают больного более доступным для психотерапии, способствуют лучшему и быстрому контакту врача и больного.
Одним из компонентов, предупреждающих отрицательное воздействие боли на организм человека, является анестезия. Неправильно считать анестезию средством создания для больного только условий, исключающих болевые ощущения. Анестезия — это важный фактор, способствующий поддержанию гомеостаза и как следствие этого сохраняющий защитные силы организма, предупреждающий их истощение. Правильно проведенное обезболивание предотвращает те нежелательные реакции, которые возникают в организме в ответ на обычное лечение зубов и которые, как правило, незаметны для лечащего врача.
Прямой зависимости между характером вмешательства, степенью болевых ощущений при лечении зубов, внешним поведением и данными, характеризующими степень функциональных изменений этих систем, не обнаружено. Следует отметить, что поведение пациента не всегда коррелирует с вегетативными реакциями организма. Вместе с тем не зарегистрировано ни одного случая, когда беспокойное пове-
дение пациента не сопровождалось бы значительными функциональными сдвигами в деятельности различных систем. Вариабельность отношения к необходимости лечения зубов и разнообразие ответных реакций организма на него зависит от индивидуальных конституциональных особенностей и типа ВНД. В связи с этим врач-стоматолог еще в период беседы с больным должен составить себе представление о возможных реакциях больного, доступно объяснить характер и объем лечения и принять решение о возможности проведения лечебных процедур немедленно или в отсроченный период.
Врач обязан руководствоваться также тем, что лечение стоматологических больных должно не только приводить к восстановлению нарушенных функций, но и создавать косметический эффект. Это повышает трудоспособность больных и расширяет возможность общения их с коллективом.
Г л а в а 20 ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕ
Способность к самовоспроизведению является одним из основных свойств живых организмов. Благодаря этому процессу обеспечивается существование каждого вида живых существ, поддерживается преемственность между родительскими особями и потомством и, таким образом, жизнь на Земле.
Воспроизведение включает ряд последовательных этапов: половую дифференциацию, половое созревание, формирование половой мотивации, половое взаимодействие, оплодотворение, беременность, роды, вскармливание и воспитание потомства.
Половая дифференциация возникает на основе интеграции хромосом яйцеклетки и сперматозоида. Оплодотворение яйцеклетки, несущей Х-хромосому, сперматозоидом с Х-хромо- сомой определяет развитие зародыша женского типа. Если сперматозоид содержит Y-хромосому, то развитие зародыша происходит по мужскому типу. Так формируется генетический пол, который определяет программу развития организма. На основе этой программы происходит дифференциация половых желез организма — гонадный пол. Гонадный пол определяет гормональный пол — направленность и специфичность действия гормонов, формирующих соматический пол, т.е. фенотип человека с присущими ему особенностями строения и развития наружных и внутренних половых органов и вторичных половых признаков.
В момент рождения пол определяют по строению наружных половых органов. В процессе полового созревания как в мужском, так и в женском организме, формируются функции воспроизведения.
20.1. Фазы полового развития
В половом созревании различают три основные фазы: препубертатную, пубертатную и постпубертатную.
•Препубертатная фаза характеризуется постепенным увеличением секреции гонадотропных гормонов гипофиза, формированием мужского или женского типа сложения. Эта фаза заканчивается у мальчиков в 10, у девочек в 8 лет. К этому возрасту половые органы сформированы, уровень половых гормонов обусловлен деятельностью коры надпочечников.
•Пубертатная фаза включает созревание половых желез, формирование вторичных половых признаков. Эта фаза у
мальчиков длится до 14, у девочек — до 12 лет. Период заканчивается появлением первых поллюций (непроизвольное семяизвержение) у мальчиков и первой менструации у девочек.
•Постпубертатная фаза проявляется последовательным развитием половых функций и окончательным формированием вторичных половых признаков. У юношей в половых железах созревают сперматозоиды, способные оплодотворить яйцеклетку. У девушек завершается становление менструального и овуляторного циклов. Эта фаза длится у юношей до 18, у девушек — до 16 лет.
•Половое созревание завершается формированием половой зрелости - готовности организма мужчины и женщины к осуществлению половых функций и деторождению.
Угасание половых функций у мужчин проявляется исчезновением способности к оплодотворению и совершению полового взаимодействия. У женщин половые циклы становятся менее регулярными, а затем прекращаются.
Этот период не имеет четко очерченных границ, подвержен индивидуальным колебаниям и зависит от образа жизни, климатических и экологических условий, перенесенных заболеваний, наследственности.
20.2. Половые функции человека
Половые функции организма представляют собой сложный спектр различных проявлений, включающий созревание половых клеток, формирование половых мотиваций (либидо), половое поведение, половое взаимодействие (половой акт), оплодотворение, беременность, роды, лактацию и последующее воспитание потомства. Все это можно объединить в функции воспроизведения.
Системный подход к изучению функции воспроизведения, опирающийся на теорию функциональных систем П.К. Анохина, позволяет не только понять механизмы включения различных процессов в осуществление данной функции, но и выделить ведущие системообразующие факторы, аппараты контроля и аппараты действия, а также закономерности системогенеза. Последнее проявляется в том, что в процессе онтогенеза созревание функциональных систем происходит избирательно и последовательно.
Функциональная система, определяющая половые функции, начинает функционировать значительно позже, чем функциональные системы, поддерживающие постоянство питательных веществ в крови, газового состава крови и др. Ее становление и начало деятельности определяются в первую очередь созреванием половых желез, секретирующих половые
Особь |
|
Половой |
|
Половой |
|
Оплодо- |
|
Развитие |
|
|
|
Воспроиз- |
противо- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Роды |
|
- ведение |
положного |
|
ритуал |
|
акт |
|
*творение' |
|
плода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
потомства |
пола |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 20.1. Функциональная система, обеспечивающая половые функции (по К.В. Судакову, В.Г. Зилову, 1984).
гормоны, их специфическим действием на особые структуры мозга и весь организм в целом. Критерием созревания половой функциональной системы является появление вторичных половых признаков и полового поведения. Особенностью этой системы является то, что она строится на различных гормональных механизмах саморегуляции в женском и мужском организмах, имеет внутреннее и внешнее звено саморегуляции.
В связи с этим можно выделить звено «эндогенной половой активации» [Судаков К.В., Дедов И.И., 1983], результатом деятельности которой является поддержание уровня половых гормонов, оптимального для каждого возрастного периода. Фактически данный результат определяет включение внешнего звена саморегуляции, которое проявляется в активном взаимодействии особей обоего пола для достижения общего приспособительного результата (размножение и продление рода).
Половые функции, особенно половое влечение и его удовлетворение, сопровождаются выраженными эмоциональными переживаниями.
Принципиальная схема функциональной системы, определяющей половые функции организма, представлена на рис.
20.1.
