6 курс / Диетология и нутрициология / Здоровье_и_питание_в_Европе_Новая_основа_для_действий

желательных для здоровья пределах, но должны следить за тем, чтобы в их рационе сохранялось здоровое равновесие. Люди, находящиеся у нижнего предела диапазона массы тела, должны поддерживать свой вес и не поддаваться искушению перейти

вкатегорию недостаточной массы тела. Некоторое снижение веса было бы полезно для здоровья людей с избыточной массой тела, и это является важной задачей для тучных людей ввиду той угрозы, которую представляет дальнейшее увеличение массы тела. Сильная степень ожирения может серьезно влиять на здоровье и самочувствие. Людям с ИМТ выше 40 нужно срочно сбросить вес, им следует обратиться к врачу или диетологу (30).

Кроме того,дополнительный риск создает распределение жира

ворганизме, измеряемое окружностью талии.У людей, имеющих избыток жира в области живота (ожирение верхней части тела, или форма яблока), угроза развития диабета 2 типа, гипертензии и ИБС намного больше по сравнению с теми, у кого избыток жира приходится на область таза и бедер (ожирение нижней части тела, или форма груши). Поэтому измерение окружности талии является ценным индикатором, показывающим, кто больше всего подвержен риску нарушений обмена веществ, и позволяет делать еще более точные прогнозы, чем ИМТ.

Угроза нарушений обмена веществ, связанных с ожирением,

повышается, когда окружность талии составляет более 95 см у мужчин и 80 см у женщин (это примерно соответствует избыточной массе тела), и она повышается существенно, если окружность талии более 100 см у мужчин и 90 см у женщин (это примерно соответствует ожирению) (41).

ВОЗ опубликовала подробные рекомендации в отношении профилактики и лечения ожирения (38). В них особо подчеркивается необходимость мер раннего предупреждения, формирующих структуру здорового питания и физической активности на всю жизнь, и необходимость согласованных действийпартнеров,включаягосударственныеорганы,население, средства массовой информации и пищевую промышленность, позволяющих эффективно и бесповоротно изменять рацион питания и повседневные уровни физической активности.

В конце 2001 года главный врач службы здравоохранения США призвал к проведению широкомасштабных изменений в школах,ресторанах,напредприятияхиворганизацияхивместных сообществах, которые должны помочь в борьбе с растущей эпидемией ожирения в стране (43). Вкратце обрисовав первый в США общенациональный план действий, он рекомендовал

рекомендации по борьбе с ожирением и повышению уровней физической активности (http://www.sst.dk/publ/publ2003/National_ action_plan.pdf, взято 3 сентября 2003 г.).

ПРОФИЛАКТИКА ДИАБЕТА

Предупреждение избыточной массы тела может уменьшить угрозу развития диабета 2 типа. Необходимые меры, связанные с образом жизни, особенно важны для тех, у кого имеется семейная предрасположенность к диабету. Регулярная умеренная физическая активность и здоровое питание (снижение потребления насыщенных жиров и увеличение потребления фруктов и овощей) облегчают поддержание веса в пределах нормы. Физическая активность также может иметь и самостоятельный положительный эффект, выражающийся в снижении сопротивления действию инсулина (44).

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ИСТОЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ В СТАЦИОНАРЕ

В докладе Совета Европы (45) рекомендуются пять мер по предупреждению истощения у людей, находящихся в больницах.

Во-первых, должны быть четко определены обязанности по планированию и организации диеты. На национальном уровне должны быть разработаны практические нормы и правила для оценки и наблюдения за угрозами алиментарного характера и пищевым статусом больных, и должна быть четко установлена ответственность за выполнение этих задач. Ответственность больницы за лечебное и дополнительное питание больных не должна ограничиваться их пребыванием в больнице.

Во-вторых,нуждается в повышении уровень образования всех категорий персонала в целом. В частности, следует разработать постоянно действующую программу обучения общим вопросам питания и методам лечебного питания для всего персонала, имеющего отношение к обеспечению питанием больных, в которой особое внимание должно быть уделено обучению вспомогательного персонала и определению его обязанностей.

В-третьих, у больных должна быть возможность более активно участвовать в принятии решений относительно их диеты в больнице. Предоставление пищи должно быть организовано индивидуально и гибко, и у всех больных должна быть возможность заказывать еду, включая дополнительную, и получать информацию о такой возможности. Больные должны

участвовать в планировании своего питания и в определенной степени контролировать выбор пищи. Это должно включать возможность немедленно высказываться о том, что им нравится и что не нравится в подаваемой им пище, и использование этих мнений при составлении подходящих меню для конкретных целевых групп. Больных нужно информировать до поступления в стационар и при выписке о важности правильного питания для успешного лечения.

В-четвертых, должно быть улучшено сотрудничество между различными категориями персонала. Администрация больницы, врачи, медсестры, диетологи и работники пищеблока должны действовать сообща для достижения общей цели – обеспечения больного оптимальным лечебным питанием. Администрация больницы должна уделять первоочередное внимание взаимодействию всех служб, например, путем организации изучения внутренних резервов и возможностей для оптимизации сотрудничества. Кроме того, следует установить организованные контакты между больницей и сектором первичной медикосанитарной помощи.

В-пятых,к решению этой проблемы должны быть привлечены администраторы больницы. Они должны рассматривать предоставление питания как важнейший элемент лечения, а не как гостиничную услугу.Они должны признать свою ответственность за услуги по питанию и лечебное питание больных и уделять первоочередное внимание политике в отношении пищевых продуктов и организации услуг. При оценке стоимости услуг по питанию они должны учитывать затраты, связанные с осложнениями и продолжительным пребыванием в стационаре из-за истощения.

Кроме этого, для улучшения лечебного и дополнительного питания в больницах необходимы дальнейшие исследования:

•разработка и апробация простых методов скрининга для применения в больницах и в системе первичной медикосанитарной помощи, а также простых методов учета потребления пищевых продуктов;

•определение влияния дополнительного питания как на пищевой статус, так и на клинический исход (включая физическую и умственную деятельность: критерии качества жизни) и влияния меню с высокой энергетической и белковой плотностью на потребление пищевых продуктов и на исход лечения больного;

•определение методов, позволяющих добиться того, чтобы больные употребляли обычную больничную еду, и оценить степень удовлетворенности больных;

•определение влияния практики оказания услуг по питанию на потери пищевых продуктов.

Впоследние годы во всем Регионе было документально зафиксировано растущее число удачных инициатив по улучшению методов организации питания. Поэтому настала, по-видимому, пора обобщить накопленный опыт в общей борьбе за то,чтобы больным было обеспечено достаточно еды и у них не наступало связанного с болезнью истощения во время нахождения в стационаре.

ПРОПАГАНДА ГИГИЕНЫ ПИТАНИЯ НА ПРОТЯЖЕНИИ ВСЕЙ ЖИЗНИ

Хорошее питание в первые несколько лет жизни сказывается потом на протяжении всей жизни. Все начинается с питания

ворганизме матери: оно очень важно для развития плода, и имеются данные, подтверждающие, что неудовлетворительные условия питания плода повышают угрозу хронической болезни

впоследующие периоды жизни (см. главу 1, cc. 63–66). Если беременная женщина не получает разнообразной безопасной и здоровой пищи, это имеет долгосрочные социальные и экономические последствия. Европейское региональное бюро ВОЗ и ЮНИСЕФ разработали учебные материалы, помогающие медицинским работникам (46) и в особенности педиатрам, акушерам-гинекологам и гигиенистам добиваться улучшения здоровья женщин и детей за счет безопасных пищевых продуктов и хорошего питания.

Грудное вскармливание

Глобальная рекомендация с точки зрения здоровья состоит в том,что нужно кормить ребенка исключительно грудью в течение 6 месяцев (26). Многие родильные дома в Европейском регионе в настоящее время активно осуществляют 10 принципов,или шагов, успешного грудного вскармливания, которые являются основой инициативы “Больница, доброжелательная к ребенку”, начатой ЮНИСЕФ и ВОЗ во всем мире в 1992 году. В этих 10 принципах обобщены методы работы родовспомогательных служб, которые необходимы для того, чтобы создать благоприятную среду для женщин, желающих кормить грудью, и тем самым добиться улучшений в распространенности и продолжительности

грудного вскармливания (http://www.euro.who.int/nutrition/Infant/ 20020808_1, взято 9 июля 2003 г.):

1.Иметь письменный документ с изложением политики в отношении грудного вскармливания, которая постоянно доводится до сведения всего медицинского персонала.

2.Обучать весь медицинский персонал навыкам, необходимым для осуществления этой политики.

3.Информировать всех беременных женщин о преимуществах грудного вскармливания и о том, как вести грудное вскармливание.

4.Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение получаса с момента рождения ребенка.

5.Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию даже в тех случаях, когда им приходится разлучаться со своими детьми.

6.Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями.

7.Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом в одной палате.

8.Поощрять кормление грудью по требованию ребенка.

9.Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких сосок или пустышек (устройств,

имитирующих материнскую грудь).

10.Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы.

Этаинициативазапрещаеттакжераздаватьвбольницахбесплатно или продавать по сниженным ценам детские молочные смеси и требует прекратить рекламно-пропагандистские мероприятия по распространению детских молочных смесей или искусственного вскармливания.Для того,чтобы стать больницей,доброжелательной к ребенку, каждое учреждение, участвующее в предоставлении услуг по родовспоможению и уходе за новорожденными, должно осуществить указанные выше 10 принципов (47).

Вслучае,когда женщина ВИЧ-инфицирована,определенности

вотношении того, следует ли ей кормить грудью ребенка, нет, так как ВИЧ может передаться ребенку через материнское молоко. В принципе, независимо от степени распространенности ВИЧ-инфекции грудное вскармливание необходимо защищать,

поощрять и поддерживать во всех категориях населения. Рекомендации ВОЗ, ЮНИСЕФ и Программы ООН по СПИДу в отношении кормления грудью ВИЧ-инфицированными женщинами (48,49) различаются в зависимости от местной физической и культурной экологии.

В тех случаях, когда замещающее кормление приемлемо, практически осуществимо, доступно по стоимости, устойчиво и безопасно, ВИЧ-инфицированным матерям следует избегать всякого кормления грудью. Если же вода в системе водоснабжения без дополнительных этапов водоподготовки в целом небезопасна, а культурные нормы поощряют кормление грудью, тогда рекомендуется исключительное грудное вскармливание, а отъем от груди должен происходить, как только это станет практически возможным, с учетом местных условий, например, положения конкретной женщины и угроз, связанных с замещающим кормлением, включая инфекции помимо ВИЧ и нарушение питания (49).

Стратегии по снижению передачи ВИЧ от матери к ребенку должны быть многофакторными. Во-первых, для минимизации излишней угрозы инфицирования находящихся на грудном вскармливании детей важно снижать вирусную нагрузку кормящих женщин. Это может быть достигнуто предоставлением женщинам возможности пройти высокоэффективную противовирусную терапию и/или профилактические антиретровирусные схемы лечения (49). Кроме того, следует рекомендовать женщинам в период кормления грудью пользоваться противозачаточными средствами барьерного действия, чтобы предупредить попадание новых инфекций и увеличение вследствие этого вирусных нагрузок в грудном молоке. Кроме того, необходимо консультировать кормящих матерей по вопросам правильной техники грудного вскармливания, чтобы избежать передачи ВИЧ-инфекции через трещины в сосках и мастит. Также матери должны ограничивать период отъема от груди, во время которого осуществляется смешанное кормление, так как это может представлять собой повышенный риск передачи ВИЧинфекции (49).

Следует поощрять грудное вскармливание даже в тех случаях, когда вызывает тревогу загрязнение грудного молока. Матерей следует убеждать в том, что угроза от загрязнения очень мала по сравнению со всеми преимуществами грудного вскармливания.

Введение полутвердой пищи

Возраст, в котором вводится прикорм, представляет собой период особой уязвимости в развитии грудного ребенка. Этот переходный период связан не только с повышением и изменением потребностей в пищевых веществах, но и с ускоренным ростом, физиологическим созреванием и развитием грудного ребенка. Плохое питание и нерациональные методы кормления во время этого критического периода могут увеличить угрозу истощения и задержки роста и недостаточности пищевых веществ, особенно железа, и могут причинить вред здоровью и умственному развитию в долгосрочной перспективе. Поэтому министерства здравоохранения должны уделять первоочередное внимание своевременному введению соответствующих возрасту продуктов для прикорма, которые способствуют укреплению здоровья и физическому развитию детей грудного и раннего возраста.

В публикации ВОЗ (47) приводится информация в помощь министерствам здравоохранения при разработке собственных национальных методических указаний в отношении вскармливания детей грудного и раннего возраста. В ней дается рекомендация о том, чтобы каждая страна проанализировала, обновила, разработала и осуществила на практике национальные методические указания в области питания и вскармливания детей грудного и раннего возраста,используя для этого нижеследующие рекомендации (47):

“Состояние здоровья, состояние питания и принципы и методы

кормления детей

Рекомендуется, чтобы каждая страна ввела у себя систему надзора за питанием грудных детей и детей раннего возраста, которая входила бы неотъемлемой частью в информационную систему здравоохранения.

Необходимо осуществлять регулярный контроль за практикой грудного вскармливания, схемами кормления и состоянием питания грудных детей и детей раннего возраста, чтобы можно было выявлять существующие проблемы и вырабатывать стратегии предупреждения ухудшения здоровья и неудовлетворительного

физического развития детей.

Рекомендуемые величины потребления пищевых веществ

Каждая страна в качестве основы своих методических рекомендаций в отношении питания и кормления детей должна

использовать рекомендуемые для грудных детей и детей раннего возраста величины потребления пищевых веществ, основанные на научных данных, полученных международным научным сообществом.

Энергия и питательные микроэлементы

Жизненно важное значение в период ускоренного роста в грудном и раннем детском возрасте имеет обеспечение достаточного количества пищевой энергии. Должно уделяться внимание таким методам

вскармливания, которые обеспечивают максимальное потребление пищевых продуктов с высокой энергетической плотностью, но не за счет уменьшения плотности питательных микроэлементов.

Для роста и развития грудных детей и детей раннего возраста важно достаточноепотреблениебелков,сбалансированныхпоаминокислотному составу. Впрочем,если ребенок получает разнообразную пищу,проблемы количества и качества белков возникают редко. Представляется целесообразным избегать рацион питания с высоким содержанием белков, так как это может иметь отрицательные последствия.

Во время введения прикорма и по крайней мере до двухлетнего возраста рацион питания ребенка не должен содержать слишком мало жиров (поскольку это может уменьшить потребление энергии) или слишком много (поскольку это может снизить плотность микронутриентов). Считается разумной такая величина потребления жиров, которая обеспечивает около 30–40% общего количества потребляемой энергии.

Потребление сахара, добавляемого в пищу, следует ограничить до уровня, обеспечивающего примерно 10% общей калорийности рациона, поскольку высокое потребление может ухудшить статус микронутриентов.

Витамины

Встранах с высокой распространенностью детских инфекционных болезней важно определить, является ли дефицит витамина А проблемой общественного здравоохранения.

Втех странах, где проблемой общественного здоровья является рахит, все дети грудного возраста должны получать добавки витамина D, а также иметь возможность достаточного облучения солнечным светом.

Минералы помимо железа

В странах, где дефицит йода представляет собой проблему здоровья общества, следует принять законодательный акт о сплошном йодировании соли и обеспечить его исполнение.

Борьба с недостаточностью железа

Недостаточность железа у грудных детей и детей раннего возраста имеет широкое распространение и вызывает серьезные последствия для здоровья ребенка. Поэтому профилактике недостаточности железа следует уделять первоочередное внимание.

При введении прикорма примерно в возрасте 6 месяцев важно, чтобы в рацион питания включались пищевые продукты, богатые железом – такие, как печень, мясо, рыба и бобовые, или же продукты

для прикорма, обогащенные железом.

Важным алиментарным фактором риска развития железодефицитной анемии является слишком раннее введение немодифицированного коровьего молока и молочных продуктов. Поэтому до 9 месяцев вводить немодифицированное коровье молоко в качестве питья не следует, а затем его количество нужно увеличивать постепенно.

Поскольку все виды чая (черный, зеленый и травяной) и кофе препятствуют усвоению железа, нужно избегать их употребления до возраста 24 месяцев. После наступления этого возраста следует избегать употребления чая во время еды.

Важное значение для предупреждения недостаточности железа у грудных детей и детей раннего возраста имеют оптимальные запасы железа в организме ребенка при рождении. Для того, чтобы помочь обеспечить достаточные запасы железа у грудного ребенка, мать во время беременности и лактации должна потреблять пищу, богатую железом. При родах не следует пережимать и перевязывать пуповину до тех пор, пока она не перестанет пульсировать.

Грудное вскармливание и его альтернативы

Все дети должны находиться на исключительно грудном вскармливании с момента рождения и до возраста примерно 6 месяцев, но во всяком случае в течение первых 4 месяцев жизни.

Предпочтительно продолжать грудное вскармливание и после первого года жизни, а в группах населения с высокой распространенностью инфекций пользу ребенку может принести продолжение грудного вскармливания в течение всего второго года жизни и даже дольше.

Каждой стране следует поддерживать, защищать и пропагандировать грудное вскармливание и способствовать его

распространению путем достижения четырех целей, указанных в Инночентийской декларации: назначение национального координатора соответствующего уровня по вопросам грудного вскармливания; повсеместное осуществление инициативы