6 курс / Диетология и нутрициология / Здоровье_и_питание_в_Европе_Новая_основа_для_действий

СООБРАЖЕНИЯ, КАСАЮЩИЕСЯ БУДУЩЕГО

В последующих разделах рассматриваются некоторые из наиболее важных соображений, касающихся будущего.

ЭЛЕМЕНТЫ УСПЕШНОЙ ПОЛИТИКИ

Анализ направлений политики ВОЗ в области пищевых продуктов и питания во всем мире,проведенный с использованием Глобальной базы данных ВОЗ о политике и программах стран в области питания (http://www.who.int/nut/db_pol.htm, взято 8 июля 2003 г.), позволил обрисовать ключевые элементы успеха и помехи на пути разработки и осуществления политики. Выделено три ключевых элемента успешной разработки направлений политики.

1.Политическая поддержка (при которой имеется влиятельное министерство, возглавляющее процесс, и авторитетная и заметная фигура, выступающая в поддержку данного процесса).

2.Сильные кадры в области питания (квалифицированные специалисты, уровень знаний, численность сотрудников).

3.Наличие достоверных данных национального масштаба о пищевых продуктах, питании и здоровье.

Общими препятствиями на пути разработки национальных планов в области питания являются следующие.

1.Низкая приоритетность, придаваемая правительствами вопросам питания.

2.Отсутствие межотраслевого сотрудничества.

3.Отсутствие собственных специалистов.

4.Политическая нестабильность.

5.Отсутствие достоверных данных о пищевых продуктах и питании.

Пять ключевых элементов успешного осуществления национальных планов и политики в области пищевых продуктов и питания включают в себя.

1.Официальное утверждение правительством и политическая поддержка со стороны правительства, включая выделение государственных средств специально на решение вопросов питания.

2.Механизм координации действий разных секторов, находящийся в структуре правительства и имеющий выделенный для него бюджет.

3.Установление приоритетности мероприятий и назначение ответственных секторов и министерств.

4.Способность воплотить планы в действия, в том числе укрепление кадров специалистов по разработке и планированию программ, направленных на улучшения в питании.

5.Механизм мониторинга и оценки.

К препятствиям на пути осуществления относится отсутствие политической поддержки как на общенациональном, так и на местном уровне, отсутствие технического опыта и специалистов и отсутствие финансирования.

РЕКОМЕНДАЦИИ, ЦЕЛИ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Помимо политической поддержки и целенаправленного подхода, нужны конкретные рекомендации, позволяющие начать и поддерживать активные консультации с заинтересованными партнерами. Как говорилось выше, непременно должны быть национальные рекомендуемые нормы потребления пищевых веществ, разработанные министерством здравоохранения. В Приложении 2 перечислены международные и некоторые национальные рекомендации. Четырнадцать европейских государств-членов, особенно ННГ, не сообщили о том, что у них есть национальные рекомендуемые нормы потребления пищевых веществ (24). Быть может, эти страны сочтут необходимым сравнить существующие у них рекомендации с рекомендациями, представленными в Приложении 2, или обновить их.

Установление рекомендуемых норм потребления пищевых веществпредставляетсобойсложныйнаучныйпроцесс,поскольку необходимо принимать во внимание множество вопросов. Например, какое количество каждого пищевого вещества требуется для поддержания оптимального здоровья, и достаточно ли предупреждать признаки клинической недостаточности, как, например, предупреждение анемии в случае потребления железа. Кроме того, нужно учитывать и то, что чрезмерное потребление некоторых пищевых веществ может причинять вред. Как могут лица, вырабатывающие политику, гарантировать, что одна единственная величина будет охватывать весь диапазон индивидуальных различий, например, в потребностях в энергии?

На различие между тем, в чем нуждается конкретный человек,

ивеличиной, принятой для защиты большинства населения от недостаточности пищевого вещества, влияют другие факторы, такие, как биологическая доступность пищевых веществ.

Из-за этих сложных научных вопросов большинство стран не в состоянии установить собственные национальные нормы и стандарты.Поэтому ВОЗ и ФАО разрабатывают международные нормы, которые страны могут принимать для себя. Эти нормы относятся к здоровому населению, а не к больным людям или к отдельным индивидуумам. Рекомендации можно использовать как инструмент планирования, для принятия решения о количествах продовольственных продуктов, необходимых для населения страны, и для указания на этикетках информации о пищевой ценности. В разных странах используются разные названия для рекомендуемых норм потребления пищевых веществ – эталонная величина потребления пищевого вещества, эталонная величина для всего населения, физиологические нормы или рекомендуемые суточные нормы, но все они играют одну и ту же роль.

После установления национальных рекомендуемых норм потребления пищевых веществ министерствам здравоохранения следует установить целевые показатели по пищевым веществам для своего населения. В таблице 4.4 в общем виде представлены европейскиецелевыепоказателипопищевымвеществам,которые соответствуют итогам консультативной встречи экспертов, проведенной ВОЗ и ФАО в 2002 году (10).Эти целевые показатели очень важны для постановки конкретных целей или установления справочных величин, в сравнении с которыми можно оценивать и контролировать фактическое питание. Они задают направление

иотражают степень изменений, необходимых для достижения хорошего здоровья у населения. Они также определяют содержание программ укрепления здоровья и служат одним из ориентиров для разработки политики. Благодаря им можно

легче определить, какие секторы должны быть привлечены к работе, и сформулировать обязанности соответствующего сектора или организации, которая должна провести в жизнь то или иное изменение. Поскольку ресурсы здравоохранения ограничены, нужно всегда определять приоритетность задач, и здесь национальные цели могут помочь в направлении ресурсов на те области, которые были определены как самые важные.

Для того, чтобы целевые показатели по пищевым веществам для всего населения понимались правильно, их нужно выразить

в виде рекомендаций о питании, основанных на пищевых продуктах, на общенациональном уровне (29). Министерство здравоохранения должно утвердить такие рекомендации о питании, которые отличаются последовательностью и легки для понимания. Многие специалисты первичного звена здравоохранения и другие специалисты-медики, такие как педиатры, акушеры-гинекологи и кардиологи, имеют возможность давать консультации по здоровому питанию. В регионе есть по крайней мере 26 примеров национальных рекомендаций о питании (таблица 4.2). Некоторые из примеров основаны на “Руководстве CINDI по питанию” и содержащихся в нем 12 принципах здорового питания (30), разработанных Европейским региональным бюро ВОЗ:

“1. Ешьте питательную пищу, в основе которой лежат разнообразные продукты главным образом растительного, а не животного происхождения.

2.Несколько раз в день ешьте хлеб, зерновые продукты, макаронные изделия, рис или картофель.

3.Несколько раз в день ешьте разнообразные овощи и фрукты, предпочтительно в свежем виде и местного происхождения (не менее 400 г в день).

4.Поддерживайте массу тела в рекомендуемых пределах (индекс массы тела 20–25 [адаптация диапазона 18,5–24,9, рекомендованного ВОЗ в качестве глобальной нормы]) путем получения умеренных физических нагрузок, предпочтительно ежедневных.

5.Контролируйте потребление жиров (не более 30% суточной энергии) и заменяйте бòльшую часть насыщенных жиров ненасыщенными растительными маслами или мягкими маргаринами.

6.Заменяйте жирные мясо и мясные продукты фасолью, бобами, чечевицей, рыбой, птицей или нежирным мясом.

7.Употребляйте молоко и молочные продукты (кефир, простоквашу, йогурт и сыр) с низким содержанием и жира, и соли.

8.Выбирайте такие продукты, в которых мало сахара, и поменьше ешьте рафинированного сахара, ограничивая частоту употребления сладких напитков и сладостей.

9.Выбирайте пищу с низким содержанием соли. Суммарное потребление соли должно быть не более одной чайной ложки (6 г) в день, включая соль, находящуюся в хлебе и переработанных, вяленых, копченых или консервированных

продуктах. (Там, где недостаточность йода приобрела эндемический характер, должно проводиться сплошное йодирование соли).

10.Еслидопускаетсяупотреблениеалкоголя,необходимоограничить его двумя порциями (по 10 г алкоголя каждая) в день.

11.Готовьте пищу безопасным и гигиеничным способом. Уменьшить количество добавляемых жиров помогает приготовление пищи на пару, выпечка, варка или обработка в микроволновой печи.

12.Способствуйте исключительному грудному вскармливанию детей и введению безопасного и достаточного прикорма с 6-месячного возраста, причем кормление грудью должно продолжаться в течение первых лет жизни”.

Рекомендацииопитаниинаосновепищевыхпродуктовдолжны быть приспособлены к потребностям страны, обеспечивать удовлетворение потребностей населения в пищевых веществах и помогать снижению угрозы ССЗ и рака (см. главу 1).Они должны соответствовать направлениям государственной политики, способствующим повышению безопасности пищевых продуктов, здоровой окружающей среде и укреплению продовольственного сектора местной экономики.

Разныестраныпринимаютразныерекомендациивзависимости от наличия и культурной приемлемости пищевых продуктов. Для того, чтобы можно было полноценно реализовать рекомендации о питании, они должны принимать во внимание структуру фактического питания и распространенность как расстройств, обусловленных недостаточностью, так и неинфекционных заболеваний в каждой стране. Прежде, чем разрабатывать свои рекомендации о питании, медицинским работникам необходимо проанализировать данные о преждевременной смертности, заболеваемости, рационе питания и пищевом статусе. Это позволит добиться того, что рекомендации будут полностью соответствовать национальным условиям.

Рекомендации о питании должны сопровождаться плакатами или руководствами по выбору здоровой пищи, чтобы помочь людям выбрать такой рацион питания, который содержит достаточное количество пищевых веществ, высокую концентрацию сложных крахмалов, пищевых волокон и фруктов и овощей и позволяет избежать чрезмерного потребления жиров, соли и добавляемого в продукты сахара.

Руководства по выбору здоровой пищи должны пропагандировать такой выбор, который не противоречит

цели сохранения природных ресурсов, что включает в себя содействие развитию местного производства для местного потребления. Руководство по здоровой пище должно учитывать культурную традицию и включать такие продукты, которые обычно имеются в наличии и доступны по разумным ценам. Оно также должно основываться на правильных принципах образования и быть понятным для людей с самыми разными образовательными уровнями, которые могут быть в том или ином сообществе.

СОДЕЙСТВИЕ И ПРОПАГАНДА ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ

Национальные рекомендации должны включать пропаганду и содействие физической активности (см. главу 1, cc. 51–53), в соответствии с тем,что говорится в 4 принципе здорового питания (30). Поскольку медицинские работники являются источниками информации, которым люди верят, они могут пропагандировать среди пациентов и в более широких кругах местного населения здоровое питание и физическую активность. Государственные органы и медицинские работники могут пропагандировать повышение уровня физической активности среди взрослых путем

•выработки методических рекомендаций по консультированию по вопросам физических упражнений;

•повышения уровня осведомленности персонала лечебнопрофилактических учреждений;

•разработки конкретных показателей для оздоровительной физической активности.

Уровень физической активности представляет собой отношение общего суточного расхода энергии к скорости основного обмена. Уровень физической активности, равный 1, означает отсутствие какой-либо физической активности, и требуемая энергия просто уходит на поддержание базового обмена. Целевой показатель EURODIET для всего населения по уровню физической активности не ниже 1,75 (таблица 4.4) эквивалентен ходьбе в течение 60–80 минут каждый день и выше, чем рекомендуемые 30 минут для поддержания здоровья сердца (24). В основу этого положена необходимость быть физически более активным для того, чтобы избежать прибавления веса при высоком потреблении жира; в обществе с преимущественно сидячим образом жизни, видимо, нужно снижать потребление

жиров, например, до 20–25% суточного потребления энергии, чтобы не допускать чрезмерного увеличения массы тела. Еженедельные умеренные физические упражнения снижают заболеваемость на 30–50%.

Повышение уровней физической активности является одной из важнейших целей общественного здравоохранения в Европейском регионе, так как это оказывает большое влияние на угрозу развития ССЗ, а уровни физической активности населения так низки. Недостаточность физической активности распространена больше, чем любые другие классические факторы риска по хроническим заболеваниям – курение, гипертензия, высокий уровень холестерина в крови и избыточная масса тела. Согласно оценок, доля заболеваемости ССЗ, которая теоретически могла бы быть предотвращена за счет увеличения физической активности среди европейского населения, т.е. риск, относимый на счет населения, составляет около 30–40% (31).

Оздоровительная физическая активность (32) – это любая форма активности, которая идет на пользу здоровью и функциональной активности без ненужного вреда или риска. Для того, чтобы физическая активность давала эффект, не нужно, чтобы она была изнурительной. Для пользы здоровья достаточно не менее 30 минут в день активности умеренной интенсивности. Выбор занятий для этого обширен и включает (33) быструю ходьбу, езду на велосипеде, плавание, танцы, ходьбу на лыжах, работу в саду или огороде, скашивание травы на лужайке, выгуливание собаки, мытье окон или машины, расчистку снега и ходьбу пешком на работу или в магазин.

ВОЗ были разработаны методические рекомендации по стимулированию повышения физической активности в обычной повседневной жизни (34). Цель заключается в том, чтобы выбор в пользу повседневной физической активности был легким и приятным и чтобы благодаря этому можно было предупреждать ожирение, снижать угрозу диабета и ССЗ и способствовать укреплению здоровья и улучшению самочувствия.

В 1996 году Европейская Комиссия создала Европейскую сеть по пропаганде оздоровительной физической активности, перед которой была поставлена цель содействовать разработке национальной политики и стратегий (35). Крупные общенациональные инициативы, стратегии или программы по пропаганде и содействию оздоровительной физической активности разработаны и уже осуществляются в скандинавских странах, в Нидерландах, Швейцарии и Соединенном Королевстве,

а в большинстве других странах ЕС и в некоторых странах, не входящих в ЕС, проводятся аналогичные подготовительные работы. Европейская Комиссия также опубликовала обзор своей деятельности в области питания (36).

ПРОФИЛАКТИКА ССЗ И РАКА

Помочь в предупреждении преждевременной смертности от ССЗ и рака может здоровый рацион питания с низким содержанием насыщенных жиров и большим количеством фруктов и овощей, регулярное занятие физическими упражнениями и отказ от курения.

Значительное уменьшение потребления с пищей насыщенных жиров,много физических упражнений на свежем воздухе и потеря веса тоже являются эффективными способами снижения уровней холестерина в сыворотке (см. главу 1, cc. 33–36). Кроме того, для поддержания нормального кровяного давления важно потреблять оптимальное количество соли. Для борьбы с гипертензией было специально разработано несколько рационов питания. Например, рацион в исследовании DASH (“Алиментарные подходы к борьбе с развитием гипертензии”) представляет собой комбинированный рацион: в нем мало насыщенных жиров и много фруктов и овощей с большим количеством пищевых волокон, калия, кальция и магния (см. главу 1, cc. 39–41).

В рацион DASH входит более 600 г в день фруктов и овощей, особенно таких, которые богаты калием и магнием. Молочные продукты с низким содержанием жира дают кальций и белки; за счет цельных зерен в крупах, хлебе и крекерах в организм поступают пищевые волокна и энергия. Потребление нежирного мяса, птицы и рыбы умеренное: менее 150 г в день. Для еще большего увеличения поступления калия, волокон, белков и энергии рацион DASH рекомендует 4–5 раз в неделю есть орехи, семена и отваренную сушеную фасоль.

Оригинальное исследование с участием 454 субъектов показало, что систолическое кровяное давление больных гипертензией, питавшихся по системе DASH, уменьшилось в среднем на 11,4 мм рт.ст., а диастолическое – на 5,5 мм рт.ст. Эти результаты были достигнуты без медикаментозного лечения, за счет сбавления веса и уменьшения потребления натрия (37). Преимущество рациона DASH состоит в том, что, помимо снижения гипертензии, он представляет собой такой же рацион, как и рекомендуется для профилактики ССЗ, рака, диабета и избыточной массы тела.

ПРОФИЛАКТИКА ИЗБЫТОЧНОЙ МАССЫ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЯ

Для решения проблемы избыточной массы тела и ожирения у взрослых и детей на популяционном уровне комплексных стратегий еще не выработано (см. главу 1, cc. 47–48). Государствам необходимо выработать более решительные подходы к проблемам питания и физической активности, требующие согласованного участия и поддержки разных секторов на всех уровнях, а не предоставляющие решать эту задачу только политике в области здравоохранения. Лица, вырабатывающие политику, слишком часто полагают, что единственным способом помочь в решении этих проблем является индивидуальное санитарно-гигиеническое просвещение.

Огромный интерес к способам похудения, обширный рынок сбыта для продуктов питания для похудения и других средств, позволяющих сбавить вес, наряду с растущей распространенностью избыточной массы тела и ожирения – все это показывает, что этот подход результатов не дает. ВОЗ приняла новую Глобальную стратегию в области питания, физической активности и здоровья. Описание этой стратегии и процесса консультаций, завершившегося в 2003 году, можно найти в Интернете (http://www.who.int.hpr/gs.consultation.doc ument.shtml, взято 3 сентября 2003 г.). Европейскому региону необходимо разработать более широкие, логически связные и последовательные направления политики для противодействия сходным неблагоприятным факторам, которые в настоящее время затрагивают большие группы населения (38). Особую тревогу вызывает ожирение у детей. Были выработаны соответствующие рекомендации (39, 40) (см. ниже в данной главе, cc. 333–335). В Германии, Франции и Соединенном Королевстве разработаны карты ИМТ для детей с рождения до 20-летнего возраста (http://www.healthforallchildren.co.uk/acatalog/HFAC_ Catalogue_BMI_Charts_5.html , взято 3 сентября 2003 года).

В “Руководстве CINDI по питанию” (30) даются советы по регулированию веса, и считается, что идеальным для взрослого человека является тело с индексом массы (ИМТ) от 18,5 до 24,9 (41) (рис. 4.2). Людям с недостаточной массой тела (ИМТ ниже 18,5) может потребоваться больше пищи, которая должна входить в сбалансированный и питательный рацион питания. Те же, у кого очень низкая масса тела, должны обратиться к врачу. Люди, чей ИМТ находится в пределах 18,5–24,9, съедают оптимальное количество пищи для поддержания веса в