3 курс / Гигиена / Sportivnaya_nutritsiologia

интервенция витамина D3 в дозе 5000 МЕ в день

приводит не только к повышению концентрации 25(OH)D в сыворотке крови, но и параллельному улучшению показателей 10-метрового спринта

ивертикальных прыжков. Однако не во всех иссле- дованиях получены положительные результаты,

ив основном отсутствие положительных сдвигов касалось спортсменов с исходно незначительным уровнем дефицита витамина D или отсутствием дефицита (Close G.L. et al., 2013b; Fitzgerald J., 2014; Forney L., 2014). Таким образом, основанием для

пищевых интервенций витамина D3 у спортсменов

является установленное наличие его дефицита в организме.

В2016 году C.M. Chiang и соавторами был выполнен очень важный мета-анализ, целью

которого был систематический обзор литературы по исследованию эффектов добавок витамина D на мышечную силу спортсменов. Производился

компьютерный поиск по трем базам данных

(PubMed, Medline и Scopus). В обзор были вклю-

чены рандомизированные контролируемые иссле- дования, опубликованные на английском языке, в которых измерялись концентрации витамина D

имышечная сила у здоровых тренированных лиц в возрасте от 18 до 45 лет. Было идентифицировано пять рандомизированных контролируемых иссле- дований (их качество оценено как «превосходное»)

иодно контролируемое исследование (качество оце- нено как «хорошее»). Продолжительность исследо- ваний составляла от 4 недель до 6 месяцев, а дозы витамина D варьировали в диапазоне от 600 МЕ

до 5000 МЕ в день. Витамин D2 оказался неэф-

фективен в отношении мышечной силы во всех исследованиях, где он использовался. Наоборот,

витамин D3 оказывал достоверное и существенное позитивное влияние на мышечную силу (Р < 0,05).

В разных работах улучшение мышечной силы составило от 1,37% до 18,75%.

Дефицит витамина D у представителей раз-

личных видов спорта. Во многих странах проводи-

лись и регулярно проводятся эпидемиологические исследования спортсменов высшего и среднего дивизиона на предмет выявления дефицита или недостаточности витамина D для последующей их коррекции. Уже упоминавшиеся американские авторы D. Ogan и K. Pritchett (2013) в своей обзор-

ной работе провели ряд сопоставлений и обоснова- ния роли таких факторов, как сезонность, близость к экватору, время дня, доступность солнечного излучения, а также возраст и пол спортсмена и др.,

вразвитии дефицита витамина D у спортсменов. В течение летних месяцев ультрафиолетовое излу- чение может быть достаточным для синтеза вита- мина D в коже (Holick M.F., 2008), однако в зимнее время синтез витамина D в организме этим путем практически прекращается, в силу чего у спортс-

менов и возникает недостаточность или дефицит витамина D. Даже спортсмены, тренирующиеся на открытом воздухе постоянно, не получают достаточной экспозиции солнечного света и имеют, соответственно, дефицит витамина D. За послед- ние годы выполнен ряд работ по оценке недоста-

точности витамина D3 в организме спортсменов (табл. 72). Исследования G.L. Close и соавторов (2013) показали наличие недостаточности вита- мина D у большинства спортсменов Великобрита- нии, специализирующихся в разных видах спорта.

В2009 г. В. Hamilton и соавторы обнаружили, что 90% спортсменов из стран Ближнего Востока

впериод сезона «апрель – октябрь» имеют дефицит витамина D. Несмотря на то что они тренировались

вусловиях избытка солнца на улице, постоянное

нахождение в помещении привело к недостатку синтеза витамина D в коже. В другом исследова- нии, проведенном в Израиле, выявлен дефицит витамина D у 73% спортсменов, независимо от их специализации (Constantini N.W., 2010).

В Австралии наибольший процент дефицита витамина D выявлен у женщин (83%) (Lovell G., 2008). Что интересно, на менее «комфортной» широте (Laramie, WYN 41,3°) недостаточность витамина D наблюдалась в 63% случаев в тече- ние зимних месяцев и резко снижалась (до 12%) с наступлением весны. Важно, что даже у атлетов,

постоянно тренирующихся на открытом воздухе в регионах с достаточно высокой солнечной актив- ностью, все равно в 25–30% случаев имеется недо- статочность витамина D в течение зимнего периода

(Storlie D.M. et al., 2011). Эти авторы показали, что

1000 МЕ витамина D в сутки недостаточно для

предотвращения сезонного падения статуса этого витамина у спортсменов.

Подробный анализ витамин-D-статуса поль-

ских элитных спортсменов в рамках реализации Национальной программы подготовки спортсменов сделан в работе J. Krzywanski и соавторов (2016). Целью работы была сезонная оценка уровня мета- болитов витамина D в сыворотке крови у элитных польских спортсменов в зависимости от экспози- ции на солнце и приема пищевых добавок. Кон- центрация 25(OH)D регистрировалась в период 2010–2014 гг. у 409 спортсменов, которые были разделены на группы: OUTD – виды спорта вне спортивных залов (на открытых площадках) без достаточной экспозиции на солнце; IND – тяже- лоатлеты, гандболисты и волейболисты, тре- нировавшиеся в залах; SUN – виды спорта вне

спортивных залов в условиях высокой экспозиции на солнце; SUPL – виды спорта вне спортивных залов, имевших неадекватный уровень 25(OH) D (< 30 нг×мл –1) и принимавших перорально ПД витамина D. Неадекватный уровень витамина D отмечен у 80% спортсменов в группе OUTD

иу 84% – в группе IND в зимнее время, в то время как эти же показатели летом составили 42% и 83% соответственно. Спортсмены, которые тренирова- лись зимой на солнце, имели существенно более высокие показатели содержания 25(ОН)D в крови, чем в группе OUTD. При этом прием препаратов витамина D повышал исходные концентрации 25(ОН)D на 45%, в то время как солнечная экспо- зиция – на 85%. В летнее время паттерн дефицита витамина D у всех групп спортсменов был схож с паттерном дефицита этого витамина у популя- ции обычных нетренированных людей. Наиболее серьезный дефицит отмечен у спортсменов, тре- нирующихся в залах. Целевая ликвидация дефи- цита может быть достигнута сочетанием дополни-

тельной солнечной экспозиции и приема добавок витамина D. Спортивные врачи и тренеры должны

обеспечивать рутинный доступ к этим процедурам

ипрепаратам на постоянной основе, учитывать при составлении плана тренировок и специали-

зированных рационов и схем фармакологического обеспечения.

Подробный анализ витамин-D-статуса ирланд-

ских элитных спортсменов в рамках реализации Национальной программы подготовки спортс- менов сделан в работе J. Todd и соавторов (2016). Дефицит витамина D широко распространен в Ирландии. Первичный анализ был выполнен еще в 2010/2011 гг., а затем дополнен более позд- ними данными. Образцы крови (n = 92) получены от игроков в крикет (n = 28), боксеров (n = 21) и жен- щин-регбистов (n = 43) в период ноября 2013 г. – апреля 2015 г. Оценивались концентрации в сыво- ротке (плазме) крови (25(OH)D), паратиреоидного

гормона и кальция. Спортсмены также заполняли специальный опросник об образе жизни и исполь- зовании пищевых добавок. Удовлетворительный статус по витамину D (25(OH)D >50 нмоль×л –1) был обнаружен у 86% атлетов. Недостаточность (31– 49 нмоль×л –1) и дефицит (<30 нмоль×л –1) отмечены только у 12% и 2%, соответственно. Эта тенденция касалась всех спортивных дисциплин, при этом 25% спортсменов сообщили о постоянном приеме препаратов витамина D. Кроме того, многие атлеты проводили отпуск в южных странах (47%) и пери-

одически принимали специальные солнечные ванны (16%), однако анализ не подтвердил связь этих мероприятий с уровнем витамина D в орга- низме. Очень важно, что если в 2010/2011 гг. во всей популяции спортсменов дефицит/недостаточность витамина D составляла 55%, то в 2013–2015 гг. этот показатель упал до 14%. Таким образом, целевая Программа в Ирландии по ликвидации у спортс- менов дефицита витамина D путем регулярного приема его препаратов дала прекрасные резуль- таты.

F. Farrokhyar и соавторы в 2015 г. выполнили еще один систематический обзор и мета-анализ дефицита и недостаточности витамина D у спортс- менов. Проведен глобальный поиск основных баз данных по направлениям: «витамин D», «дефицит витамина D», «сывороточный 25-гидроксивитамин D [25(OH)D] у спортсменов» и др. Основным кри- терием был сывороточный 25(OH)D. Для анализа были отобраны 23 исследования, проведенные суммарно у 2313 спортсменов (средний возраст

22,5 года, 76% мужчин). Из них 56% (44–67%)

имели неудовлетворительный (неадекватный) уро- вень витамина D, который значительно варьировал

взависимости от географической локализации (Р < 0,001). Такой показатель, как частота встре- чаемости недостаточности витамина D, был выше

вВеликобритании и на Ближнем Востоке; зимой и весной значение этого показателя возрастало.

Он был также выше у спортсменов, занимающихся в залах, и у представителей смешанных видов спорта. В семи работах изучались спортсмены с травмами костно-мышечной системы (n=359, 43%). Основные выводы этого мета-анализа сле- дующие:

•высокий уровень дефицита витамина D у спортсменов разных стран (56%), усиливаю- щийся в зимнее и раннее весеннее время;

•преобладание дефицита у спортсменов в залах; примерно одинаковый паттерн дефицита у трав- мированных и нетравмированных спортсменов;

•необходимость регулярного курсового назначе- ния препаратов и ПД витамина D не вызывает сомнения;

•связь между превалированием дефицита витамина D и частотой возникновения травм не установлена, что требует дополнительного изучения.

Витамин D и тестостерон. Тестостерон – эндогенный гормон андроген, играющий важ-

ную роль в адаптации скелетной мускулатуры в процессе физических тренировок. Исходно

низкие уровни тестостерона у молодых мужчин обусловливают замедление анаболических про- цессов (синтез белка), снижение мышечной силы и мощности, β-окисления, увеличение жировых запасов (Mauras N. et al., 1998). Соответственно,

атлеты нуждаются в легальном недопинговом поддержании адекватных нагрузкам уровней тестостерона в организме за счет разрешенных веществ (андрогены и их аналоги входят в список запрещенных WADA в спорте фармакологических средств и добавок). Клинический анализ в старших

возрастных группах показал корреляцию уровней

25(OH)D и андрогенов у мужчин (Wehr F. et al., 2010). Низкий уровень тестостерона (гипогонадизм) идентифицирован у 18% мужчин старшей возраст-

ной группы и коррелировал с низкими значениями 25(OH)D. Только у 11,4% участников этой группы

отмечен удовлетворительный уровень витамина D.

Крупное интервенционное двенадцатимесячное РДСПКИ у мужчин показало, что прием 3332 МЕ в день витамина D повышает циркулирующий 25-гидроксивитамин D, общий тестостерон, био-

активный тестостерон и свободный тестостерон (Pilz S. et al., 2011). Эти данные свидетельствуют, что целенаправленное повышение уровней 25(OH) D может стимулировать продукцию организмом тестостерона у мужчин, то есть препараты и ПД витамина D3 обладают эргогенным потенциалом, опосредованным усилением продукции тестосте- рона.

Данные экспериментальных исследований ряда выполненных работ показывает, что потен-

циальными специфическими механизмами таких эффектов витамина D в отношении тестостерона

могут быть угнетение ароматизации тестостерона и повышение связывания андрогенов (Kinuta K. et al., 2014; Blomberg J.M. et al., 2010; Blomberg J.M., Dissing S., 2012). В результате повышается кон- центрация стероидных гормонов, увеличивается гипертрофия мышц, сила и мощность движений

(Herbst K.L., Bhasin S., 2004; Urban R.J., 2011).

В этом плане большой интерес представляет недавно опубликованное исследование L.M. Wentz и соавторов (2016) уровней витамина D, тестосте- рона и их корреляционных связей у военнослу- жащих по контракту и ветеранов армии США.

Ретроспективный анализ архивных образцов сыворотки крови 990 человек выявил дефицит 25(OH)D < 25 нг×мл –1 у 35% военнослужащих. Исследование у женщин-рекрутов (Andersen N.E. et al., 2010), проходивших базовый курс начальной физической подготовки, также в 57% случаев выявило низкий уровень 25(OH)D (< 30 нг×мл –1), причем после восьми недель физической подго- товки на открытых площадках частота недоста- точности возросла до 75%. Еще в двух работах

констатирована высокая частота встречаемости

дефицита витамина D у военнослужащих-мужчин

(Valimaki V.V. et al., 2004; Gailyte I. et al., 2013).

Более того, операционный стресс во время воен- ных тренировок снижает концентрацию тестосте-

рона у здоровых мужчин (Bendik I. et al., 2014).

Исходя из этого, целью работы L.M. Wentz и соав- торов (2016) была проверка гипотезы о том, что низкий статус витамина D ограничивает синтез тестостерона у мужской части военного персо- нала. Авторами были сформулированы следу- ющие задачи: идентифицировать корреляцион-

ные связи между концентрациями в сыворотке крови витамина D и тестостерона у наемного персонала и ветеранов; оценить влияние низких концентраций тестостерона на мышечную массу, развитие усталости при нагрузках, физическую готовность. Был проведен ретроспективный биохимический анализ 796 архивных образцов сыворотки крови, результаты которого показали, что средние значения сывороточной концентра- ции 25(OH)D для всех 796 образцов составили 29,2±11,1 нг×мл –1 (очень широкий диапазон зна- чений от 5 до 99 нг×мл –1). Дефицит витамина D имели 17% персонала, недостаточность – 38,7%,

а удовлетворительный уровень наблюдался

в44,3% случаев. Средний уровень концентрации тестостерона составил 426,9±178,6 нг×дл –1 (диапа- зон от 12 до 972 нг×дл –1). В соответствии с реко-

мендациями Эндокринологического общества клинической практики США (Endocrine Society Clinical Practice Guideline) в 24,1% образцов крови военнослужащих-мужчин обнаруживается низ- кий уровень тестостерона. Авторы исследования делают следующие выводы: 1) превалирование дефицита витамина D у военнослужащих-мужчин

вармии США; 2) низкие концентрации 25(OH)D

всыворотке крови линейно коррелируют с низ- кими уровнями тестостерона, что указывает на дефицит витамина D как фактор, снижающий синтез тестостерона и потенциально ухудшаю-

щий физическую готовность военнослужащих; 3) ИМТ и возраст – два других, не менее важных, чем содержание витамина D, фактора, влияющих на уровень тестостерона, которые необходимо

учитывать при составлении общей схемы НМП военнослужащих (антивозрастная терапия, изме- нение структуры тела – повышение ТМТ и сни- жение жировой массы тела).

Принципы дозирования и рекомендации по при-

ему витамина D. Российские и международные

рекомендации по дозам и схемам применения витамина D изложены ниже (табл. 73).

Вопубликованном в мае 2018 г. исследовании K. Pritchett и соавторов, проведенного у элитных спортсменов, показано, что недостаточный статус 25(OH) D может иметь влияние на уменьшение мышечной силы (речь идет о 34 членах Нацио- нальных сборных команд США и Канады, обсле- дованных в рамках Паралимпийской программы).

Участникам исследования был назначен протокол

дозирования витамина D3 по скользящей шкале (от зимы до весны) на основе учета начальных концентраций 25(OH)D. Участники с недостаточ- ным статусом 25(OH)D (<50 нмоль×л –1) получали 50 000 МЕ в неделю в течение 8 недель, а участ- ники с недостаточным статусом (50–75 нмоль×л –1) получали 35 000 МЕ в неделю в течение четырех недель, после чего обе группы получили поддер- живающую дозу 15000 МЕ в неделю. Участники

сдостаточным статусом (> 75 нмоль×л –1) полу- чили поддерживающую дозу 15000 МЕ в неделю. Показатели 25(OH)D значительно увеличились после приема витамина D (66,3+24,3 нмоль×л –1 и 111,3+30,8 нмоль×л –1; P < 0,001) для зимы и весны соответственно. У 91% спортсменов достаточные концентрации 25(OH)D зарегистрированы лишь после приема экзогенного витамина D. Среди

всех обследованных паралимпийцев с травмой спинного мозга 62% участников улучшили свои показатели мышечной силы. Эти данные еще раз

подтверждают обоснованность и необходимость применения витамина D в процессе подготовки с учетом времени года.

Рекомендации МЗ РФ по дозированию вита-

мина D. В РФ в соответствии с рекомендациями Российской ассоциации эндокринологов, ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ РФ (выписка из «Клинических рекомендаций «Дефи- цит витамина D у взрослых: диагностика, лечение и профилактика») принят следующий алгоритм профилактики коррекции недостаточности/дефи- цита витамина D.

1. Профилактика

1.1.Рекомендуемыми препаратами для профилак- тики дефицита витамина D являются холекаль-

циферол (D3) и эргокальциферол (D2) (Уровень доказательности B I).

1.2.Лицам в возрасте 18–50 лет для профилак- тики дефицита витамина D рекомендуется получать не менее 600–800 МЕ витамина D в сутки (Уровень доказательности B I).

1.3.Лицам старше 50 лет для профилактики дефи- цита витамина D рекомендуется получать

не менее 800–1000 МЕ витамина D в сутки (уровень доказательности B I).

1.4.Беременным и кормящим женщинам для про- филактики дефицита витамина D рекоменду- ется получать не менее 800–1200 МЕ витамина D в сутки (уровень доказательности B I).

1.5.Для поддержания уровня 25(ОН)D более 30 нг×мл –1 может потребоваться потребление не менее 1500–2000 МЕ витамина D в сутки (уровень доказательности А I).

1.6.При заболеваниях/состояниях, сопровождаю- щихся нарушением всасывания/метаболизма витамина D, рекомендуется прием витамина D в дозах, в 2–3 раза превышающих суточ- ную потребность возрастной группы (уровень доказательности B I).

1.7.Без медицинского наблюдения и контроля уровня 25(ОН)D в крови не рекомендуется назначение доз витамина D более 10 000 МЕ в сутки на длительный период (более 6 меся- цев) (уровень доказательности B I).

2. Лечение

2.1.Рекомендуемым препаратом для лечения дефицита витамина D является холекальци-

ферол (D3) (Уровень доказательности А I). В дополнение к пп. 1.1 о выборе препарата

витамина D предпочтением отдается форме D3 (холекальциферол), которая обладает сравни- тельно большей эффективностью в достиже- нии и сохранении целевых значений 25(OH) D в сыворотке крови.

2.2.Лечение дефицита витамина D (уровень 25(ОН) D в сыворотке крови ниже 20 нг×мл –1) у взрос-

лых рекомендуется начинать с суммарной насыщающей дозы колекальциферола 400 000

МЕ с использованием одной из предлагаемых схем, с дальнейшим переходом на поддержи- вающие дозы (уровень доказательности B I).

2.3.Коррекция недостаточности витамина D (уровень 25(ОН)D в сыворотке крови 20–29 нг×мл –1) у пациентов из групп риска костной

патологии рекомендуется с использованием половинной суммарной насыщающей дозы колекальциферола, равной 200 000 МЕ, с даль-

нейшим переходом на поддерживающие дозы (табл. 74) (уровень доказательности B II).

2.4.У пациентов с ожирением, синдромами мальабсорбции, а также принимающих пре- параты, нарушающие метаболизм витамина D, целесообразен прием высоких доз колекальци- ферола (6000–10000 МЕ в сутки) в ежедневном режиме (уровень доказательности B II).

3. Дополнительные рекомендации

3.1.Всем лицам рекомендуется адекватное возра- сту потребление кальция с пищей. При недо-

статочном потреблении кальция с продуктами питания необходимо применение добавок каль-

ция для обеспечения суточной потребности

вэтом элементе (уровень доказательности А I). Препараты кальция. В клинической практике

стандартным вариантом курсового применения препаратов витамина D является их сочетание с соединениями кальция. Австралийский институт спорта (AIS) сформулировал следующую позицию

вотношении препаратов (добавок) кальция (2011):

вотсутствие специальных указаний для спортс- менов рекомендуется применять нормы, принятые для общей популяции (табл. 75).

ВРФ согласно рекомендациям Министерства здравоохранения следует использовать следующие дозировки применения кальция (табл. 76).

Кроме этого, основными постулатами рекомен-

даций МЗ РФ относительно поддержания должного уровня кальция в организме являются следующие:

• Поддержание оптимального состояния кост-

ной системы спортсменов требует постоянной

нагрузочной тренировки и комплексной нутри- тивной поддержки, включая сбалансированое поступление кальция и витамина D.

•Потребности в кальции растут с возрастом у детей и подростков. Неадекватное поступле-

ние кальция в этой возрастной группе может приводить к снижению здоровья костей, воз-

никновению дисбаланса между органической и неорганической составными частями костей к 25–30 годам. У взрослых эти же процессы могут вызывать развитие остеопороза.

•Недостаточное поступление энергии и/или повышенная потребность в ней непосред- ственно нарушают баланс между разруше-

нием старой и образованием новой костной ткани. У женщин-спортсменок нарушается менструальный цикл и гормональный баланс, что, в свою очередь, вносит негативный аспект в обмен кальция. Увеличение поступления кальция нормализует этот процесс (рекомен-

дуемая доза кальция при этом составляет 1500 мг в день), но одной лишь этой меры

недостаточно для полного восстановления костной ткани.

Некоторые категории спортсменов имеют риск субоптимального поступления кальция и недоста- точности костной матрицы, а именно:

•при недостаточном поступлении энергии или неадекватном потреблении молочных продуктов или усиленных соевых продуктов;

•с нарушенным кальциевым балансом при син- дроме мальабсорбции (нарушение всасывания кальция в тонком кишечнике при таких забо- леваниях, как целиакия и хронические воспа- лительные заболевания кишечника);

•женщины-спортсменки с нарушениями менстру- ального цикла (вторичная аменорея, менопауза и др.).

Научные исследования не дают пока точного ответа на вопрос, как связаны уровень поступле-

ния кальция в организм и устойчивость костной системы к повреждающим воздействиям интенсив- ных физических тренировок. Ряд проспективных исследований у женщин-спортсменок показал, что усиленное потребление кальция (> 1500 мг в день) увеличивает минерализацию костей и сни- жает инциденты стрессовых переломов. В целом, выполненные ретроспективные работы показы- вают смешанные результаты. У юных спортсменок (плавание) также наблюдается ситуация, когда

потребление кальция было ниже рекомендуемой нормы у всех испытуемых, что могло быть связано

снедостаточным потреблением кальция, а также

снедостаточным соотношением кальций-фосфат и белок-кальций, и в увеличенном возрастном диапазоне может привести к уменьшению кост- ной массы во взрослом возрасте (Czeczelewski J.

et al., 2013).

Данные ряда работ показывают, что острая потеря кальция вместе с пóтом при интенсивных физических нагрузках (циклические виды спорта)

увеличивает уровень активного паратиреоидного

гормона, что расценивается как компенсаторная реакция организма, направленная на поддержание концентрации кальция в плазме крови (усиливается его вымывание из костной матрицы). При этом

превентивное потребление соединений кальция снижает компенсаторную реакцию, защищая тем самым костную ткань от деминерализации. В част- ности, D.W. Barry и соавторами еще в 2011 г. было показано, что применение ПД кальция до трени-

ровочного занятия профилактировало снижение концентрации паратиреоидного гормона (ПТГ). Однако авторы полагают, что необходимы даль-

нейшие исследования для определения эффектов повторного увеличения содержания ПТГ и такого маркера резорбции кости, как C-терминальный телопептид коллагена I типа (CTX), а также для решения вопроса, может ли добавление экзогенного кальция уменьшать любую деминерализацию, вызванную физическими нагрузками.

Профиль кальциевых добавок. Для поддержа-

ния должного уровня кальция в организме чаще всего используется кальция карбонат, хотя для клинического применения доступны такие формы, как кальция цитрат, фосфат и глюконат. Карбонат

кальция хорошо переносится и хорошо всасывается

вЖКТ в дозах ниже, чем 500 мг. При применении больших суточных доз (выше, чем 500–600 мг

вдень) следует использовать разделение суточной дозы на 2–3 порции (высокие дозы кальция в пище- вых добавках составляют 500–1000 мг на пор- цию). Имеющиеся на рынке комбинированные формы ПД или препаратов кальция с витамином D

также могут иметь весьма высокую эффективность

вспорте для сохранения содержания данного мине- рала в организме.

Условия для использования ПД кальция в спорте.

Во-первых, применение препаратов кальция, особенно в сочетании с витамином D, не должно носить хаотического характера, должно про-

водиться под наблюдением спортивного врача