Нейрохирургия (Гринберг)
.pdf
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
1621 |
o |
снижениеобщеймощностиамплитуды( )ЭЭГна91%являе |
т- |
сячувствительнымпредсказателемвазоспазма104 |
|
|
•изменениямозговогокровотокаМК():
o |
приизмеренииМКспомощьюксен:возможнонапредел |
|
е- |
|
ниезначительобщихизменМК,номожеттодыхнийбыть |
|
|
||
слишкоммало,чтобыувствителенобнаружитьфокальныеизм |
|
е- |
||
нениякровотока105,106 |
|
|
||
o |
приизмерпутемпознии |
итронно-эмисситомографиинной |
||
107илиэмиссионнойКТодинф получаютсянамичны( |
|
е- |
||
сравнимыеданныезанимаетбольшевремени,чемисследование |
|
|
||
сксеноном) |
|
|
|
|
ТранскраниальнаядопплерографияТКД() |
|
|
||
|
Возникающеепривазоспазмесужениарт просвриального |
|
е- |
|
таприводитк↑скоровотока,котстим роежнопределитьс |
|
|
||
помощьюТКД108 |
-110Типич.данныедляСМАприведены |
|
||
табл. 27 |
-3Та. указаниемженаССявляет↑скорости>50см/ екя |
|
|
|
всутки.Длятого,чтобыразличитьССгипе(которойемию |
|
|
||
скорости ↑вСМАиВСА)используютпоказатЛиндегаардаль |
|
|||
(отношениеэтихскорост)такжприведен( табл.й27 |
|
-3). |
||
Табл. 27 -3Данные. транскраниальнойдопплерографииприваз |
о- |
|||
спазме |
|
|
|
|
СредняяскоростьпоСМАсм(/сек) |
|
|
Отношениескорост й |
|
СМА:ВСАпоказат( Линдегаарль |
да) |
Значение |
||
<120 <3 |
Норма |
|
|
|
120-200 |
3-6 УмеренныйСС |
|
|
|
>200 >6 |
ТяжелыйСС |
|
|
|
27Характ.4.2.церебральногососудистогорипазматки |
|
|
Частота |
|
|
• |
рентгенографическицеребральныйССопределяетсяна30 |
- |
70%ангиограмм,сделанныхчерезнеделюпослеСАК,втовремя |
|
|
как симптоматичССвстречаетсятолькоу20 ский |
-30%пациентов |
|
сСАК18 |
|
|
• |
рентгенССможетнесопровождатьсяграфическийклинич |
е- |
скойсимптоматикойнаоборот Значение
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
1622 |
|
• |
симптоматическийцеребральныСС |
- основнаяпричина |
|
инвалидизациисмертностпациентов, |
|
пережившихэпизодСАК, |
|
т.е.тех,комупроводитсяоказаниемедицинскойпом.Псвоимщи |
|
|
|
последстССдажепр прямыевышиэффектыразрываетан |
|
е- |
|
вризмповторногокровотечения |
|
|
|
• |
степеньвыраженностиССможетварьироватьотумеренной |
|
|
обратимойдисфункции |
дотяжелогостойкдефицита;ишемичго |
е- |
|
скийинфарктвозникаету7%пациентовсСАК,причему7%он |
|
|
|
настольобширен,чтоприводиткфатальномуисходу18 |
|
|
|
• |
болеераннеевозникнССприводитболеевыражевение |
н- |
|
номуневрологическомудефициту
Развитиесосуд истогоспазмавовремени
•начало:почтиникогданебывпервыедняет3после
САК111
•наибчастов леезникаетна6 -8суткипослеэпизодаСАК (однако,изредкавозможновозникновениевплотьдо17суток)
• |
симптоматичССпочтивсегдаразрешаетсяк ский |
12дню |
послеэпизодаСАК,втовремякакрентгенографическийСС |
|
|
обычноразрмедленшаетсявтечение3 о |
-4недель |
|
• |
началообычнезаметнслучаев, в≈о10%бываетострое |
|
началоирезкоеухудшениесостояния
Сопутствующиеданные
•сгусткикровиоказываю тсильныйспазмогэффект, нный когданаходвпрямомконтактетсяпроксимальнымиотделами ПМАиСМАначальные( см9)
•церебральныйССразвивнеувсехпациентоветсяСАК;
тожевремяонможетвозникнупридругихсостпомимоьяниях САКнапример( , ЧМТбезСАК)
•степеньтяжестисостоянбольногоприпоступлениия
Ханту-ХессукоррискомелируетразвитияССсм(.табл. 27 |
-4) |
•количествокровинаКТсоо носияжестьюСС112,113ся
(см.табл. 27 -5)чтакже(справедливоидлятравматического САК3)
•с↑возрастапациентовчастотаССает
• |
указаннаактикуреявлявноеезависимымиефакттся |
о- |
ромриска114 |
|
|
•указнаГБванамнезеие
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
|
1623 |
• |
имеетсяхор,набсолютнаянешая,коррмеждуляция |
|
е- |
стомскопленияосновныхсгустковкровинаКT,оча |
говойневр |
о- |
|
логическсимпто,разматикойвотсроченномившейсяпериоде, |
|
|
|
иАГвизуализациейспазмасоотвеартерийствующих |
|
|
|
•усиленноеконтрастированиемягкоймозгобприл йчки
проведенииКTна3 |
-ьисуткипослеСАКв(/ввведениемконтр |
а- |
ста)можетсоо |
тветствовболеевысокомурискуазвитиятьСС |
|
(т.к.этоуказывает↑проницаеГЭБ)115;ноэтоспорноемость |
е- |
|
ние116 |
|
|
•дляпациентов,которымпроводитсяраннеехирургическое
леченвыполненной:еслинаКТ, через24послеСАКопределяе |
т- |
||
сянезначительноеко |
л-вокр,тоугрозаразвитияССнезнач |
и- |
|
тельная |
|
|
|
• |
антифибтерапияуменьшаетинолитическаячастоту |
о- |
|
втокровных, увелотеченрискГЦФиСС90иваетй
•КВ,исподляАГ,можетьзуемоеусиливатьСС
Табл. 27 |
-4Взаимосвязь. возникнотсришченноговия |
емическо- |
|
неврологическогодефицитасостояниемпациепоХантуа |
|
- |
|
Хессу |
|
|
|
СтепеньпоHuntиHess |
%возникнотсроченногоишв ия |
е- |
|
мичневроскдефлогического( цимптсосудоматический |
и- |
||
стыйспазм) |
|
|
|
122%
233%
352%
453%
574%
Табл. 27 -5Шкала. Фишер |
а112корреколичествакровяциина |
|
|
|
|||||
КТирискаразвитиясосудистогоспазма |
|
|
|
|
|
|
|
||
СтепеньпоFisher |
|
|
Кол-вокровинаКТ* |
Кол-вопациентов |
|
||||
|
Сосудистыйспазм |
|
|
|
|
|
|
||
спазмОИНД( ) |
|
Ангиографически |
Симптоматическийваз |
о- |
|||||
|
Умеренный |
Тяжелый |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
||||
1 |
Кровьсубарахноидальномпрост |
|
ранеопределяетсястве |
|
|||||
|
11 |
2 |
2† |
0 |
|
|
|
|
|
2 |
Диффузнаякровьстолщиной‡мм<1 |
|
|
7 |
3 |
0 |
0 |
||
|
|
|
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
|
|
1624 |
||
3 |
Локалсгустокили/ зтолщинаванный‡мм>1 |
|
|
|
24 |
1 |
|||
|
23 |
23 |
|
|
|
|
|
|
|
4 |
Внутримозговыеиливнутрижелудочковыесверткиди |
|
|
|
ф- |
||||
фузнымСАКилибезнего§ |
|
|
|
5 |
2 |
0 |
0 |
|
|
*измерепровпонаибольиядились |
|
|
шимпродольнымилипоп |
е- |
|||||
речнымрасстояниямнаотпечатанныхтомограммахбез(пересчета |
|
|
|
|
|
||||
надейстолщинувительную),произведтечениедн5 нныхй |
|
|
|
|
о- |
||||
слеСАКу47больных;толщникогдафальпревышаласа1 |
|
|
|
|
|||||
ммприналичиисгусткакровимежполушарнойщели |
|
|
|
|
|||||
†вдействитможетбытьдаже0,.кльности.пациента1 обслед |
|
|
|
|
|
о- |
|||
валипоздно,удругбылтолькопериферическийговазоспазм |
|
|
|
|
|||||
‡толщинасгусткакровисубарахноидальныхпространствах |
|
|
|
|
|||||
(межпщельостровковая, лушарнаяцистерна,охватывающая |
|
|
|
и- |
|||||
стерна) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
§рефлю кскровижелудочкичастоуказываетнаобструкциюп |
|
|
|
у- |
|||||
тейциркулЦСЖсвязансвысокчастотойциивозникновения |
|
|
|
|
|||||
ГЦФ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
27Патогенез.4.3. |
|
|
|
|
|
|
|
||
Плпонятен.Счихо, длявозникновенаетсяССнеобходимоя |
|
|
|
|
|||||
высокоедавлениеизлившейсяартекровинаиальнойсосуды |
|
|
|
|
ос- |
||||
нованиямозга.Редковстречаприпаренхилитсявнуматозном |
|
|
|
т- |
|||||
рижелудочковомкровоизлнапр( , АВМ) прилимерянии |
|
|
|
|
|
н- |
|||
векситальномраспространенииСАК. |
|
|
|
|
|
|
|||
Патологическиеизменения,наблюдающиесявсосудистойстенке, |
|
|
|
|
|
||||
представленытабл. 27 |
|
-6. |
|
|
|
|
|||
Табл. 27 -6.Патологическиеизмененияприсосудистомспазме |
|
|
|
|
|||||
Дни |
Сосудистыйслой |
|
Патологическиеизменения |
|
|
||||
1-8 |
Адвентиция |
↑воспаклетокимфоцитовтельных(, |
|
|
|||||
плазматтучныхскихи клетокисо динительнойткани |
|
|
|
|
|||||
|
Медиа |
Мышечнсморщиваниенекри зыэластических |
|
|
|
||||
волокон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Интима Утолщениесотекомэндотвакуолизациейлия, |
|
|
||||||
открытиемежэндплотныхсоединений117,118л альных |
|
|
|
|
|
||||
9-60 |
Интима Пролиферациягладкихмышклеток→чных |
|
|
|
|||||
прогрессивутолщеинтимыиое |
|
|
|
|
|
|
|||
УлюдейСС |
|
- хроничессостояние,приводящеекопредел нным |
|
|
|
||||
долгосрочнымизменениямморфововлеченныхсосудов.гии |
|
|
|
|
|||||
Многпатогенезев ССнедоясизтаточно |
|
|
|
|
-заотсутствияхор |
о- |
|||
32.Диффередиагнциальныйоз |
1625 |
|
шеймоделиуживотныху(людейненаблюдаетсяостройф,узы |
|
|
большинстваживотных,наоборот, |
- хроническойфазы). |
|
{Патогенез ПредполагаемыемеханизмыразвитияСС: 1сокращение. гладкоймускулатурысреднслоястенкисосудагов результатедействия:
A.вазоконстрвеществ,находящихсякторныхзлившейся артекрови91иальнойсм.ниже()
B.вазоактивныхвеще,высвобождающихсятвЦСЖ92, 93
C. |
нейронмеханичерезnerviыхмовнервысосудvasorum ( |
и- |
стойстенке) |
|
|
1. |
повышенныйтонусвазоконстриктороввозможно( из |
-зап о- |
вышеннойчувствительностирезультатеденервац) и |
|
|
2.потерясосудорасширяющеготонуса
3.временноеотносительноепреобладаниесо судосуживающей иннервациинадсосудорасширяющей94
4. |
симпатическаягиперфункция:например,из |
-заповреждения |
|
гипоталамусаиз |
-заповышенногоВЧД95 |
|
|
D. ухудшениевырабэндотелфакткимиорелаального |
к- |
||
сации:сосудэндограетелийисобязательнуюыйроль |
ввазод и- |
||
лятации,которуюобеспечиваютнекоторыефармакологические |
|
||
агенты,высвобождаяспециальноерелаксирующеевеществоэ( |
н- |
||
дотелиальныйфактмиорелаксации)96 |
|
||
2пролиферативная. васкулопатия |
|
||
3иммунореактивный. процесс |
|
||
4воспалит. процессльный |
|
||
5. механическиеявления: |
|
|
|
A.удлинениеволоконпаутиннойоболочки
B.прямоесдавлениесгусткомкрови
C.аггрегациятромбоцитов91
Компкрови,участвующиенентыпатогенезевазоспазма:
1.оксигемоглобин
2.железо
3.норэпинефрин
4. |
прост:напригландины |
мер,т омбоксан -A2 |
5. |
свободныерадикалы} |
|
27Диагн.4.4вазоспазма. тика
|
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
1626 |
|
Диагностикатребуопрклиническихделенныхкритериев |
|
|
иисключениядр.сост, отмогутянийвызыватьрыеотсроче |
н- |
||
ныйневрологическийдефицит,какпокабл. зано27 |
-7. |
||
с.764. |
См.также |
Другиеспопределениясобысосудистогоспазма, |
|
|
|
|
|
Табл. 27 |
-7Диагностика. сосудистогоспазм119 |
|
|
• |
отсроначалоилисохраняющийсяенноеврологический |
|
|
дефицит |
|
|
|
• |
начало4 |
-20суткипослеСАК |
|
•симптомасоответствуетвовлечартика риямнным
•исключитедругухудшенияпр чины
o |
гидроцефалия |
o |
отекмозга |
o |
припадки |
o |
гипонатремия |
o |
гипоксия |
o |
сепсис |
•дополниисследованиясм(.текст)льные
o |
транскраниальнаядопплерография |
o |
исследованиямозговогокровотока |
o |
эмиссионнаяКТодинф тонамичны |
o |
церебральнаяангиография |
27Лечение.4вазоспазма.5. |
|
|
|
ПредложеномногоспособмозговоголеченияартериальногоСС. |
|
|
|
Обшисписокреныйредлагаемыхаратовметсм. бздов |
|
|
о- |
реWilkins120,121Большинствопрепаратспособствуюткоторые. |
|
|
|
хоразрешениюошему |
ССнаэкспериментальныхмоделях,при |
|
|
использованииулюдейнедействуют. |
|
|
|
Предупреждениевазоспазма |
|
|
|
ПредугиповолпослепомощьюиирежданемиииСАКе |
|
|
|
проведенгидратацитерапиигемотрансфузийячастоннойпо |
|
з- |
|
воляетуменьшитьСС.Раннееклипирован |
|
иеААнепредотвращ |
а- |
етразвитияССна(делеможетдаже↑ризск |
|
-заманипуляцийна |
|
сосу)Однако. пахслеперациилеченоблегчаетсяСС из, |
|
|
-за |
прямогоудалениясгусткаотсутрискаповторноготвиякровот |
|
|
е- |
ченияможно( безопасноиспользоватьгипердинамиче |
скуютер |
а- |
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
1627 |
пию)см.обсуждение( раннихвмешразделеВыбортельстввр |
е- |
менихирургическоголеченияаневризм,.774). |
|
Вариантылечениявазоспазма
1.прямаяфармакологическаядилаартерац й
A.релаксациягладкоймускулатуры:
1. |
блокаторыкальциевыхканал |
ов*:непротиводействуютра |
з- |
витиюваз,носпбладаютнейропрозмдействиемсм(. екторным |
|
||
с.770) |
|
|
|
2. |
антогонистыэндотрецепторовлиальных†: ETA |
- |
|
антагонистыETA/B |
-антагонисты122,123 |
|
|
B.симпатолитическиесредства
C. |
внутриартериальноевведениепапав |
на§124,125:кратк |
о- |
|
срочноедействиесм(.ниже) |
|
|
|
|
D. |
αICAM -1ингибитор†антитела(квнутриклеточнойадгезии |
|
|
|
молекул):внастоящеевремянаходитсяIIIфазеклинического |
|
|
||
исследеченияострогованияишемическогоинсульта |
|
|
|
|
2. |
пряммехартериальнническая |
|
аядил:баллонтация |
- |
катетерангиопластика§см.(ая)иже |
|
|
|
|
3. |
непартериямаядилиспользованиетаци: льнаягиперд |
|
|
и- |
намическойтерапии*см.ниже( ) |
|
|
|
|
4. |
хирургическоевмешательстводлярасширенияартерий: |
|
|
|
цервсимпатэктомиякальная‡126 |
|
|
|
|
5. |
удалениепотенциал |
ьноспазмогенныхагентов |
|
|
A.удалениесгусткакрови
1. |
механическоеудалениевовремявмешательстванааневри |
з- |
|
ме127,128 |
|
|
|
2. |
промываниеСАПтромболитическимипрепаратами†вовр |
е- |
|
мяоперацииилипосленееч резстернальныйкатетер129 |
-132 |
||
(должнобытьначат |
овтечение48послеклипирования)илиэ |
н- |
|
долюмбально133Опринеп.аснок ипированнойностью |
е- |
||
вризме132 |
|
|
|
B. выведениеСЦЖ:повторныелюмбальныепункции,постоя |
н- |
||
ныйжелудочковыйдренажилип/цистернальныйдренаж134 |
|
||
6защ. ЦНСотишемическоготапораж |
ения: |
|
|
A.блокаторыкальциевыхканалов*см.(.770)
B. антагонистыNMDA (N |
-метил-D-аспарат) |
-рецепторов† |
1.Selfotel:конкурентныйNMDA -антагокак(фенциклидинист
икетамин),подобноэтимвеществможетвызыватьгаллюцм |
|
и- |
нации,паранойю,делирийт.. ( |
еслитольконеназначаетсяв |
а- |
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
|
1628 |
мыхнизкихдоза)135Впоследнизбегают.времяегоиспольз |
|
о- |
|
ватьприострыхинсультахвсвязи↑кол |
-воммозговыхсме |
р- |
|
тей136Небылопоказано. никакихпреимуществпритяжелойз |
|
а- |
|
крытойЧМТ137 |
|
|
|
2. |
Eliprodil |
|
|
3. |
Cerestat |
|
|
C.уничтоженсвободныхрадикалов† е
1. |
Tirilazad mesylate (Freedox®): 21-аминостероид.Лучшие |
с- |
|
ходынаблюдаумужчин,получавшихмгись6/кг/день138же ( |
|
н- |
|
щиныутилизируютпрепаратв3 |
-4рактивнееза,чеммужчины; |
|
|
запланировисследованазначенженщиноиеем |
|
нампо15 |
|
µг/кг/день)В.целом,препаратневыглядитстольобещающим,как |
|
|
|
этоказалосьпервоначально |
|
|
|
2.Nicaraven139
7улучшение. реологическихсвойствкровидля↑перфузииишем |
и- |
||
ческихзон(такжеоявляетсяконц гипердинамиччнойлью |
е- |
||
скойтерапии)* ( |
см..769) |
|
|
• |
включает:плазма,альбумин,низкомолекулярныедекстр |
а- |
|
ны‡,перфлуорокарбоны†,маннитолсм(..777)
•оптимальгематокпоказателенеопределен, ыйри
≈30 -35%припониженнойвязкостисохраняетсядостаточная |
|
|
транспортспособностьO2д ая( |
ляпонижениягематокрита |
с- |
пользуетсягемодилюция,анефлеботомия) |
|
|
8экстраи. наствтракраниобходз вазоспанымозльный |
|
з- |
ма‡140,141 |
|
|
*мет,которявляетдикаобщепринятойдлястандартного |
|
с- |
пользования |
|
|
§мет,которпринятадикадляиспользовани |
я,нонеявляюща |
я- |
сястандартнойилиприменяемойвовсцентрах |
|
|
†экспериментальнаяилиисследометодика,возмоательская |
|
ж- |
нымприменениемвбудущем |
|
|
‡методииспользования,от которойотказалисьиликотораяне |
|
|
общепринята |
|
|
Вазодилятацияпутемангиопласт |
икииливнутриартериального |
|
введенияпапаверина |
|
|
Использангиосу,ваниеподвластикиовСС142,143,ргшихся |
|
|
расширяется,ноиспользэтогметодаогранивцентрчено |
|
а- |
ми,гдеестьинтервенцинейроради.Возможныеслнныелоги |
|
ж- |
нения:оккразрывлюзия |
артерии,смещеклипсанание |
е- |
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
|
1629 |
|
вризме144,145,расслоениестенки.М существитьжноангиопл |
|
|
а- |
|
ститолькорупныхм сосудовзговыхдистальные( арт рии |
|
|
|
|
доступ)Клини. улучшениеынаблюдаетсяескоев60 |
|
-70%случ |
а- |
|
ев. |
|
|
|
|
Вазодилатацияпутемвнутриартериального |
веденияпапаверина |
|
||
первыгляделаоначальноочем огоирассматривбещающе |
|
|
а- |
|
ласькаквмешательстдлябедняков« »,..провееоглиодить |
|
|
|
|
ангиографисты,неинтервенционыенейроради.Однак, логи |
|
|
|
|
сталоочевидно,чторезультатыэтпрйоченьцкраткодуры |
|
|
вре- |
|
ме,интакиесущественные,какприангиопластике.Хотя |
|
|
|
|
внутриартериальноевведениепапавможетбытьповторенорина, |
|
|
|
|
этребуетомногокракатетерар.Методерийнойсползации |
|
|
ь- |
|
зуютдляпредвасширениярительногососуда,чтобызатемвв |
|
|
е- |
|
стивнего |
баллондляангилиопластидлярасширениямелких |
|
|
|
сосу,недоступдляангиопластикив.В екоторыхслучаях |
|
|
|
|
возможноусилениеСС146,появлениетромбоцитопении147,при |
|
|
||
отсутстщательнтитрованиявиивозможноп говышение |
|
|
|
|
ВЧД148. |
|
|
|
|
Покдляангиопластзания |
ики: |
|
|
|
1.неэффективностьгипердинамтерапи ческой
2.отсутствиепр знсультанаКТков
3.клипированнаяразорвавшаясяаневризма
4.можетбытьвыполненасразупослеклипированияАА,если вазоспазмнаблюдалсяужедооперации
5. |
спорные:бессимптомныйв |
азоспазм,определяемыйна |
о- |
|
тивопствовремяо, лажнойегиопластикиспазмированных |
|
|
||
ипсилатсосудов.Некоральнавторыпродилатзводятех |
|
а- |
||
циюнабессимптомнстороне,нодругие,ссылаясьнавозмой |
|
|
ж- |
|
носложненийть,предпочитаютнаблюдать |
|
|
|
|
Лечение |
|
|
|
|
КогдаупациентаразвиваютсяпризнакипредполагаемогоСС: |
|
|
||
1диагностические. мерыпрежде( всегодляисключениядругих |
|
|
||
причинневрологическогодефицита) |
|
|
||
A. безконтрастнаяКT,чтобыисключитьГЦФ,отек,инфаркт |
|
|
||
илиповторноекровот чение |
|
|
|
|
B. |
срочноэлектр |
олиты,чтобыисключитьгипонатриемию71 |
|
|
C. общийанализкрови,чтобыоценитьреологиюкрови |
|
с- |
||
ключитьсепсис |
|
|
|
|
D.газсоставкроисключитьвый,чтобыгипоксемию
32.Диффередиагнциальныйоз |
1630 |
|
E. повторениеЦАГобычнонетребуется |
|
|
F. есливозм:ТКДдляобнаружж ипоследующегония |
кон- |
|
тролязаразвитиемвазоспазма |
|
|
2лечебные. мероприятия |
|
|
A. установитемониторВЧД,еслипр дполагается,чтоВЧД |
о- |
|
вышено;длясниженияВЧДиспользуйтеманнилвыведениетол |
|
|
ЦСЖдоназначениягипердитерапивнимание( ам:д ческой |
|
и- |
урезпосленазначения |
маннипротиводействуетгиперволола |
е- |
мии;такжетребуетсяосторожностьприсниженииВЧДпри |
|
е- |
клипированнойаневризме,см..763) |
|
|
B.подключитеO2,чтобыподдерживатьpO2ммрт.ст. > 70
C.режим:ПР,головаприподнята≈30º
D. |
противоэмболическиекомпресс |
ионныечулки |
|
E. |
артериальныйкатетердляконтроляАД |
|
|
F. |
катвлегочнуюартериюдляконтролядавлеголения |
ч- |
|
ныхкапиллярахсердечнвыбрвозможносаесли( )гокатетер( |
|
|
|
центральнойвенедлямониЦВД,вслучаяхехоринга,когда |
|
|
|
нельзяустановитькат |
етервлегочнуюартерию) |
|
|
G.дексаметазон(Decadron®):мгв/вкаждыеч6 6
H.контрольанализов:
1.газсоставкровый, Hb/Hctежедневнои
2.электролисывороосмоляльностьм чиыкаждые12ч
3.РГКежедневно
4.частыеЭКГ
I. |
продолжайтеназнач |
ениеблокаторовкальциевыхканалов |
(см.ниже) |
|
|
J.начнитегипердитерапиюсм(.нижеамическую)
Гипердинамическаятерапия |
|
|
Иназываютогдаиндуцировар ериагипертнньнойлнией |
|
|
"3-Г"терапиейсокращенно( :гипе, волемиятериальнаягипе |
р- |
|
тониягемод |
илюция)149Положительный. эффект↑системного |
|
АДзасчет↑ОЦКбылпродемонстрированнекоторыхсериях |
|
|
наблю150,151,однакоприенийэтойметодикиенеможетне |
|
|
уменьшморбидностьобщуюсмертность152Испол. зование |
|
|
вызваннойгипертонииможетбыть |
|
искованприналичиира оее |
рвавшейнеклипированнойАА.ВслучаеямножественныхАА |
|
|
рисккровотеченияизнервавшейсяаневризмыявляедостатося |
ч- |
|
нонизким,поэтому,еслиразорвавшаневризмабыклипяся |
и- |
|
ров,нарнаОЦКщиваниеможетбытьоправдано153Нач. |
ало е- |
|