Нейрохирургия (Гринберг)

1611

о-

2.

есоли:некормитьл ув

стан/гзонддлявитьаспирации

6.

в/вжидкости:рактивноенеевведениежидк,чтобыстей

предотвратитьцеребрапотерюсолейьную

A.

ФР+мэкв20KCl/л≈2млкгчасобычно( 140

-150мл/час)

(см.КровяноедавлениеподдерОЦК) жание

B.

еслиHct <40

%60,назнсразупослепоступлениячьте500мл

5%альбуминавтечасов4ение

C.

дляпациентовсосте3шкалееньюФишерасм(.табл. 27

-

5,с.765):дляподдержанияположительноговодногобалансадопо

л-

нительновводятр

-рыкаждыеч8

7.

медикаментознаяте

рапияизбегают( в/мвведенияпрепар

а-

32.Диффередиагнциальныйоз

1612

ПМА)63

2.

профилактическоеиспользованиепротивос

удорожных

а-

в-

операции62)

3.

обычназфеначаютоди( );тофенинследуетз

бегатьв/в

введенияиз

-завозможнойболифлебосклерозаможно( избежать,

р-

живающаяпо100мгр3/д

(например,фенобарбитал),которыеиспользуютд

ляседативного

эффектасм(.н)илижепредотвращенразрываААоперациоя

н-

ной.

B. седативногоэффектабез(чрезмернойгруженности)дост

и-

гаютфенобарбиталомвдозе30

-60мгРОилив/вкаждыеч6,что

такжепомогает↓гипертониюобеспечпрофилактикуть

эпипри-

падков

C. аналгумеренные( ,напртики.кодеин, 30

-60мгРОкаждые2

-

3чпринеобходимости)такжепом нтролироватьгаютгиперт

о-

ниобеюседативныйпечиватьэффект;болеесильныепрепараты

(например,морфин2

-3мгв/вкаждые2

-3чпринеобходимост

и)

32.Диффередиагнциальныйоз

1613

I.

6следующиепрепаратынарушаюткоагуляциюпоэ ому

противопоказ:аспирин,декстран66,ге, ариновторенноеы

назначениеhetastarch (Hespa

n)®67,68×несколькихдней

32.Диффередиагнциальныйоз

1614

ПриопределендавлениеуровняАДнужноучитыватьпациента;

ориентприизмеренииманжеткойровочноследуетпридерживат

ь-

сясистолическогоАД120

-150ммрт.ст.

ЕслиАДнестабильное,следуетиспользнитропруссидвмесва ье

сартериаль нойкатетеризацией. NB:нитропруссид

- сосудорасши-

ряющсредствои оретм↑жетискразрывачеснеклип

и-

рованнойаневризмы.Такжеследуизбгипотониигать,поскол

ь-

куонаможетусишемиюлить.

Упаци,требующихдлитнтовлечения,следульногоперет

йтина

пролонгированныепрепаратынапр[.метилдофа, (Aldomet®) 250

-

500мгв/вединоразовокаждыеч6]Дляпациентов. ,укотд рых

САКбылонормальноеАД,егоп легкодъемыконтролиров

а-

лись,можноиспгидралазинльзов(Apresoline®)ть

10

-20мгв/в

прине обходимостивсочетанβ и

-блокнлабетололомпр(., тором,

см..6).

ЛечениеспецифичпроблпослемСАКских

ГипонатриемияпослеСАК

ПослеСАК,какр зультатизбыточноговывенатрия↑дения

и-

уреза,частон блюдаютсягиповолемиягипонатриемия.Гип

о-

натриемиюобычносвязывают↑АДГ71,чтод вызыватьлжно

синдромизбыточнгиперволемиейвыработкиАДГс .Однако,↑

выработкиАДГноситвременныйхарактерипродолжаетсяоколо

4д,поэтомугиперволемиянеуспеваетразвиться.Др.объяснение

оснфактеовано,

чточастопосленебольшогопервоначального↑

имеетсяотсрочепикатринатриуретическогоныйльногофакт

о-

ра(28 -аминокполипептид)73,которыйслотнчастосопровой

ж-

далсявыведениемнатриясмочойцеребральная( потерясоли,см.

с.18)иуменьшениемОЦК,что

аскируетнапоминает( )синдром

избыточнвыработкиАДГ↓ОЦК.Хотябылойясноп ,казано

чтоуб льшинствапациентовпричинойгипонатриемииявляется

церебральнаяпотерясоли73,всеещеимеютсясомнениявтом,что

действительнымнатриуретическимфакторомпр

иСАКявляется

атринатриуретическийльныйфактор75.

Обычныелабораторныеданныеприсиндромеизбыточнойвыр

а-

боткиАДГцеребральпотересолииде76,нобъемтичный

внеклеточнойжидкостикот( б леерудноыйзмерить)приц

е-

ребральнойпотересоли↓

ормаленили↑присиизбдроме

ы-

точнойвыработкиАДГсм.(табл. 1

-11,с.18длясравненияэтих

32.Диффередиагнциальныйоз

1615

с.15)могутмаскиотсрочишемическийватьневрологичнный

е-

скийдефицит,возникшийрезультатевазоспа

зма.Упациентовс

гипонатриемиейчастотавозникнмозговияотср ченного

инфарктапослеСАКприбливраза3выше,чемитупацльно

и-

ентс ормальнымвсодержанNaвкрови77. ем

Факто,котмогут↑рискрыегипонатриемиипослеСАК:ди

а-

бет,сердечная

недостаточность,цирроз,надпочечниковая

а-

точность,испольлюбогоследующихзваниепрепаратов:НПВС,

ацетаминофен,наркот,тиазд уретики78довые.

Лечение

6ВниманОграничение! ж ,котороедкостявлечениемяйтся

присинеадекватнойдроме

ырабАДГ,можетбытьткиопаснов

случаецеребральнойпотерисолипоследняя( САКнаблюд

а-

етсячаще,чемсиндромизбыточнвыработкиА)Дегидрат. Г й

а-

цияувеличиваетвязккрчтови, усстьишемиюлипривазет

о-

спазме77.

•

пригиповопоказаныливаемии

ниякристаллоидов

(например,ФР),эритиликоллоидовмассыизбегайте( повторе

н-

ногоназначенияhetastarch,см.выше)

•

длечениягипонатриврезультате( церпмиибральной

о-

терисоли)показаныприемсолевыхтаблетокРО,ФРилигиперт

о-

ническийр

-рпри(бы

стройилиизбыточнойкоррекциисуществует

рисквозникновенияцентрамиелинолизисамоь,см..16)таго

илифлудрокортизонаацетата0,2мгв/вилиРО2/при(этомс

у-

ществуетрискотекале,гипокалиемиикихгипертензии),см..18

•

висследовании79

длякоррекциигипонатриемиииспольз

о-

валир

-рымочевину(Ureaphil®)г/кг(40растворяли1000,5

-150

млФР)в/ввтечение30

-60минкаждыеч8иФР+ 20лпоmEq KCl/

2мл/кг/чв/ввкачест( базовогор е

-ра)В.отличиеманнитола,

мочнувеличиваевина

тсекрециюА.ДополнительноГ также

вводиколлоиды(vizисьмл5%альбумина. 250в/вкаждые8

-12ч

втечение72)

КардиолпроблемыСАКслегические

АриизменениятнаЭКГии:болеечемв50%случаевприСАК

отмечаютсяариногда(тмииугрожающиежизни

)иизменения

ЭКГвключая( :широкийилиинвертированныйзубецТ,удлин

е-

нинтервалаQT,подъемилидепрессиясегментаST,волнуU,

предсилижелудочковыердныеэкстрасистолы,суправентрик

у-

32.Диффередиагнциальныйоз

1616

лярнуютахик,флаттерилифрдиюбжелудочкови80)ляцию.

Иногдаиз

мененЭКГпрнеотличСАКя таковыхпримы

ИМ81,82Возможмехан. :ишемиягыезмыпоталамусав зывает

↑симпатическоготонусавыбросбольшогокол

-вакатехолам

и-

нов,чтоприводитксубэндокардишемии83спазмукоральной

о-

нарныхартерий84.

“Stunned myocardium”:обратимоепостышемическоенарушение

функциимио85В.лаардаслучаяхсинаблюдаетсяескихпосле

операцийнасердце;недавнопредложенообъяснение,связыва

ю-

щееегосдефекттропонинам

-I86Унек. больныхторыхпосле

САКнаблюдаетсягипокинезиямио

карда84Изменения. наЭКГ

монутсоо ИМветствованормальными,ноферментыостаются,

иэтос стполностьюясамостиепроходит×5.Однакоятельно,

у≈10%пациентовономпрогжетсразвиесснастроватьием

о-

ящегоИМ.Механизмможетбытьтосамый,чт

оивызыва

ю-

щийар изменениятЭКГиюсм(.выше).

Гипотонииобычноневозн,.к.пониженномукас рдет

ч-

номувыбросупротивод↑сиственозногомногодавленияйствует.

Однако,↓сердечвыбросможетнарушитьыйспособностьперен

о-

ситьбарбитураты,назначаем

ыедлязащитымозгавовремяоп

е-

рации,из

-заихугнетающегодействиянамиокард.Вэтойситуации

могутпомочьинотпрепараты,опныетакиекакдопамин.Для

титрованиядозыпрессорможетбытьполезени/мониторингв

трансэзофагеальнойЭКГ.↓сердечныйвыбро

сможеттакже

е-

шатьпроведгипердинамниютерапиечениялявазческой

о-

спазма.

Повткровотрноечение

Около3американцев.000умираетежеготповторныхднокр

о-

излиянийужервавшиАА87Мчасто. повторныххсякрова

о-

теченийприходитсяна1

-ыесутки

(4%в1

-ыйд,затемпо1,5%

ежедневнодо13суток),15

-20%случаевповторноекровот чение

происходитвпер14,в50%ыеслучаев

– ×6мес.Сэтоговремени

рискповторногокровсоставлясмертнтечения3%годА

о-

стью2%вгод88смертных. 50%исходов

приходятсяна1

-ыйм

е-

сяц.Висследовании33

-хпациентсповторнымкр отечением

былоуста,чтаибольшийн вленорискприходитсянапервыеч6

послеСАК58.

32.Диффередиагнциальныйоз

1617

АдляоценкисуммарногоразрываскаААсм..805приведе(

н-

наятаминформацияотноситсякАВМ,

онексоображениятоые

относятсяикАА)

Рискповторногокро ышеотеченияупациентовсвысокойст

е-

пеньюпошкХантаиХле58Похожесса.,чтоэтотрискнзависит

отуровняАДприпоступлениилоканевризмылизации.

Д/овентрикулостомияна(.поов,

одуострГЦФпослеСАКй,

см..763)ивозможнолюмбальныйдренажсм(..776)↑рискп

о-

втокровотеченияного.

РискповторногокровотприСАКеизвестнойченэтиологиия

АВМ,атакжевслучаемножерственныханевризмзорванных

практическиодинаков:≈1%

вгодпри(САКнеизвестнойэтиол

о-

гииможбытьменьше,см..792)89.

Предотвповторногок овотечащениения

Оптимальнымспособомпредотвторногокровоизлиащения

я-

нияявляетсяранняяоперация.Задесеепроведениемжкасоздает

промежуток,вовремякото

рогоможетпроизойтиповторноекр

о-

воизлияние.

ПРигипердинамическаятерапиянепредотвращаютповторное

кровоизлияние65.

Антифибринолитическаятерапия:Значениелизисгудлятка

раннегоповткроворногоостаетсяопределеннымчения.ε

-

аминокапроновая кислотаε(

-АКК) (Amicar®)

– антифибринолити-

ческийпрепарат,которыйзаместитеподавпереходлаяетьно

з-

миногенавплазмин.Существующийплазминнейтрализуетсяэ

н-

догеантиплазминамиными.ε

-АКК↓рискповторногокровотеч

е-

ния.Однако,многочисленныеисследо

ванияпоказали,чтопри

длительпримененииодновременно↑частотаГЦФотсроче

н-

ногоишемическогодефицивазоспазм( )90Крт.,длягоменач

а-

лаеедействиятребуется24

-48ч.Из

-за↑частотыразвитияцер

е-

бральногоинфарктаε

-АККне↓раннююсмертность

ипоэтомуее

использонеоправдано. ание

Результатынедавнегонерандомизированногоисследов

а-

ния92,куданевходилипациенты4

-ойи5

-ойстепени,позволяют

пред,чтроблемып ,лагатьсвязанныеε

-АКК,можно↓,вводя

первоначальнуюдозу/это( зволяет

ликвидпериодз ровать

а-

держкиначаладействияпрепарата)ограничиввремяегоприм

е-

нениядопровед( раннейоперации)Поэтому.ниянеобходимо

дальнейшееизучениэтоговопроса.

32.Диффередиагнциальныйоз

1618

Lрекомендуемое92:начальнаядозаε

-АККг10в/в,затем

поддерживающаяинфузи

япог/48д.Поддерживающуюдозуко

р-

ректируютпоуровнюε

-АККвплазме.

ГидрпослеСАКцефалия

Остраягидроцефалия

ЧастотаГЦФприпервоначальнойКТпослеСАКзависитот

ы-

браннкритерия;поэтсообщаемколеблетсягочастотаму9%

до67%93По .

-видимому,реальнаячастотасоставляет≈15

-20%п

а-

циентовсСАК,причем30

-60%случонавлияетнаевуровень

сознания93,94В3%случаевГЦФ. ,которойнебылоприперви

ч-

номисследовании,раз течениваетсянед193.

Факто,способствующиеразвитиюыостройГЦ

Ф:попаданиекр

о-

висликворомсильвиевводопр,выхоизIVвод

-гожелудочка,

САП,и/илирезокровигрануляцияхбцпаутиннойоболочки.

Обстоятельства,которрелируютыевозникностройвением

ГЦФ94:

32.Диффередиагнциальныйоз

1619

проведениивентрикулостомии

вскопослеСАК↑рискповторн

о-

гокровотечизАА93,95,96,особеннонияслионапроводится

раннемпериодеВЧД↓слишкМеханизмбыстро. остается

спорным,возможноимеетзначение↑трансмуральногодавл

е-

ниядавление( настенкуАА,котороесоответст

вуетразницемежду

АДиВЧД).

Еслипроводитсявентрикулостомия, для↓рискаповто

р-

ногоразрАА,вызванногоктетжелудочкарек, изацией

о-

мендуетсяподдерживатьВЧДпределах15

-25ммрт.ст.97иизб

е-

гатьрезкогоего↓если( толькоэтонеабсолютн

онеобходимо).

ХроническаяГЦФ

ХроническГЦФсвязанаразвитиемспарахноидальнойяек

оболистойкиминарушеничгрануляцпаутиннойобми

о-

лочки.ОстраяГЦФнеобязведезвиткрахроническойельною

ГЦФ.ПостоянныйотводЦСЖтребуется8

-45%пациен

товсраз

о-

рвавшимисяАА98≈50%случаевострГЦФпослеСАКй.

Наличиекровижелудоч↑этотриск98Сущес. противахвует

о-

речиевовзглядахнато,каквлияетвентрикулостомияприострой

ГЦФначастотузависимосилипациеншунтовот ↑99(может

быть ↓98).

27Сосудистый.4.спазм

ЦеребральнсосудистыйспазмСС()

– сост,кодостроеяние

а-

точночавстречапосланевризматическихтсяСАК,номожет

такжебытьипоследр.внутричерепныхкровоизлиянийнапр(.,

ВЖКприАВМ100илиСАКнеяснэтиологии), й

травмыс(илибез

САК)101,операцийнамозге,ЛП,травмыгипотаобламической

а-

сти,атакжеможетбытьсвязанпреэклампсией.Концепция{ СС

былапредложенав1951г. Ecker76ПодССимеютввидудван.}

е-

обязательноодновреОпределенияныхсост.(мяния

ССн

и-

же):

1.

клиническийСС:см.ниже

2.

рентгенографическийСС:см.ниже

27Определения.4.1.

КлиническийСС

Другиеназвания:отсрочишемическийневрологическийнныйд

е-

фицОИНД()илисимптоматиСС.Отсроочагенныйский

о-

выйишемическийневрологически

йдефицитпослеСАК.Клин

и-