Полезные материалы за все 6 курсов / Ответы к занятиям, экзаменам / Анатомия_человека,_Полный_курс_к_экзамену,_Дроздова_М_В_,_2020_

Тема 8. Пищеварительная система

новном вокруг малой кривизны и большой кривизны желуд¬ ка. Слой циркулярных м ы ш ц (stratum circulare) более развит, чем продольный в области привратника, и образует там вокруг выходного отверстия желудка сфинктер привратника (m. sphincter pylori). Третий слой мышечной стенки — косые во¬ локна — имеется только в желудке, выполняет поддерживаю¬ щую функцию.

Наружная серозная оболочка (adventitia) лежит на подсероз­ ной основе и покрывает желудок практически со всех сторон; желудок располагается интраперитонеально.

Кровоснабжение осуществляется в левую и правую желу¬ дочные артерии, правую и левую желудочно­сальниковые ар¬ терии.

Венозный отток осуществляется в одноименные вены. Лимфатический отток осуществляется в правые и левые

желудочные, правые и левые желудочно­сальниковые лимфа¬ тические узлы, лимфатическое кольцо кардии.

Иннервация: желудочное сплетение.

11. СТРОЕНИЕ ТОНКОЙ КИШКИ

Тонкая кишка (intestinum tenue) — следующий после желуд¬ ка отдел пищеварительной системы; заканчивается илеоце­ кальным отверстием в месте ее перехода в толстую кишку.

Тонкая кишка является наиболее длинным участком пи¬ щеварительной системы. Она состоит из трех основных отде¬ лов: двенадцатиперстной кишки, тощей кишки и подвздош¬ ной кишки.

Тощая и подвздошная кишка образуют брыжеечный отдел тонкой кишки, который занимает практически весь нижний этаж брюшной полости.

В тонкой кишке пища подвергается воздействию кишеч¬ ного сока, желчи печени, сока поджелудочной железы, в ней осуществляется всасывание основных компонентов пищи.

201

дел тонкой кишки, ее длина составляет 20 см. Начинается от привратника желудка и огибает головку поджелудочной желе¬ зы. В двенадцатиперстной кишке выделяют четыре части: верх¬ нюю, нисходящую, горизонтальную и восходящую.

Верхняя часть (pars superior) двенадцатиперстной к и ш к и начинается от привратника желудка, отходя от него справа на уровне X I I грудного или I поясничного позвонка, образует

I поясничного позвонка, идет вниз справа от позвоночного столба и на уровне I I I поясничного позвонка поворачивает влево, образуя нижний изгиб двенадцатиперстной кишки (fle­ xura duodeni inferior). Длина этого участка составляет около 9 см. Позади нисходящей части располагается правая почка, слева проходит общий желчный проток, впереди находится пе¬ чень.

Горизонтальная часть (pars horizontalis) берет начало от нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки и идет горизон¬ тально на уровне I I I поясничного позвонка, соприкасаясь своей задней стенкой с нижней полой веной. Затем она пово¬ рачивает кверху и переходит в восходящую часть.

кишку. Мышца, подвешивающая двенадцатиперстную кишку (m. suspensoris duodeni), фиксирует этот изгиб к диафрагме. Позади восходящей части располагается брюшная часть аорты, рядом проходят брыжеечные артерия и вена, входящие в ко¬ рень брыжейки тонкой кишки .

Двенадцатиперстная кишка почти полностью расположе­ на в забрюшинном пространстве, за исключением ампулы (am­

202

Тема 8. Пищеварительная система

pulla), все остальные части тонкой кишки покрыты брюшиной со всех сторон.

Стенка двенадцатиперстной кишки состоит из трех оболо¬ чек: слизистой, мышечной и серозной.

Слизистая оболочка (tunica mucosa) расположена на мы¬ шечной пластинке и слое рыхлой жировой ткани. В верхних отделах она образует продольные (plica longitudinalis duodeni), а в нижних — круговые складки (plicae circulares), которые яв¬ ляются постоянными . В нижней половине нисходящей части двенадцатиперстной к и ш к и имеется продольная складка, за¬ к а н ч и в а ю щ а я с я б о л ь ш и м сосочком двенадцатиперстной к и ш к и (papilla duodeni major). Выше него расположен малый сосочек двенадцатиперстной к и ш к и (papilla duodeni minor), на котором открываются дополнительные протоки поджелу¬ дочной железы. Слизистая оболочка имеет многочисленные кишечные ворсинки листовидной формы, в их центре распо¬ лагается лимфатический капилляр, а сосуды, поступающие в ворсинку, образуют капиллярную сеть. Вокруг основания ворсинок имеются небольшие углубления (крипты), в кото¬ рые открываются протоки кишечных желез. В толще сли¬ зистой оболочки имеются одиночные скопления лимфоид ­ ной ткани.

Мышечная оболочка (tunica muscularis) двенадцатиперстной кишки состоит из двух слоев: внутреннего кругового и наруж¬ ного продольного.

Серозная оболочка (adventitia) покрывает только начальную часть двенадцатиперстной кишки, представленную ампулой.

Кровоснабжение осуществляется в верхние передние и зад­ ние панкреатодуоденальные артерии.

Венозный отток осуществляется в одноименные вены.

Л и м ф а т и ч е с к и й отток осуществляется в поясничные, верхние брыжеечные, панкреатодуоденальные и чревные лим¬ фатические узлы.

Иннервация: прямыми ветвями блуждающих нервов.

203

Тема 8. Пищеварительная система

12.СТРОЕНИЕ, АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

ИФИЗИОЛОГИЯ ТОЩЕЙ (JEJUNUM)

ИПОДВЗДОШНОЙ (ILEUM) КИШОК

Строение, анатомические особенности и физиология то¬ щей (jejunum) и подвздошной (ileum) кишок будут рассмотре¬ н ы совместно, так как эти органы имеют одинаковое строение и относятся к брыжеечной части тонкой кишки.

Тощая кишка — продолжение двенадцатиперстной, ее пет¬ ли лежат в левой верхней части брюшной полости. Спереди петли тощей кишки покрыты большим сальником, сзади они прилежат к париетальной брюшине.

Подвздошная кишка — продолжение тощей, ее петли лежат в правой нижней части брюшной полости. В полости малого таза лежат последние петли тонкой кишки, они расположены в два слоя, прилегая спереди к мочевому пузырю, а сзади — к прямой кишке (у мужчин) или матке (у женщин) . Вся эта часть тонкой кишки со всех сторон покрыта брюшиной, распо­ лагаясь интраперитонеально (за исключением небольшого участка в области прикрепления брюшины) . В брыжеечной части тонкой кишки выделяют два края: свободный и бры¬ жеечный, которым кишка связана с брыжейкой.

Слизистая оболочка (tunica mucosa) состоит из мышечной пластинки слизистой оболочки и подслизистой основы. Сли¬ зистая оболочка брыжеечной части тонкой кишки имеет анало¬ гичные образования таковой в двенадцатиперстной кишке (за исключением дуоденальных желез). Основное отличие состоит в различном количестве круговых складок, количество которых больше в брыжеечной части. В тощей и подвздошной кишках имеются групповые скопления л и м ф о и д н о й ткани (noduli lymphatici aggregati), располагающиеся на противоположном крае от брыжейки и имеющие длину до 10 см и ширину до 3 см.

Место впадения тонкой кишки в слепую — илеоцекальное отверстие (ostium ileocaecale) — имеет одноименный клапан, обращенный своей выпуклой частью в сторону толстой кишки .

204

Тема 8. Пищеварительная система

Этот клапан образован складками, вдающимися сверху и сни¬ зу в полость слепой кишки. Спереди и сзади створки клапана сходятся и образуют уздечку илеоцекального клапана.

Мышечная оболочка (tunica muscularis) состоит из двух слоев: внутреннего кругового (stratum circulare) и наружного продоль¬ ного (stratum longitudinale).

Серозная оболочка (adventitia) брыжеечной части тонкой кишки представлена брюшиной.

Кровоснабжение осуществляется из тонкокишечных ар¬ терий.

Венозный отток осуществляется по одноименным венам в воротную вену.

Лимфатический отток осуществляется в подвздошно­обо­ дочные и брыжеечные лимфатические узлы.

Иннервация: ветвями блуждающего нерва.

13. СТРОЕНИЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ. СТРОЕНИЕ СЛЕПОЙ КИШКИ

Толстая кишка (intestinym crassum) — продолжение тонкой кишки; является конечным отделом пищеварительного тракта.

Начинается она от илеоцекального клапана и заканчивает­ ся анусом. В ней всасываются остатки воды и формируются ка­ ловые массы, выводящиеся через прямую кишку. Ее длина со­ ставляет в среднем 1,5 м.

В толстой кишке выделяют три отдела: слепую кишку с чер­ веобразным отростком, ободочную кишку и прямую кишку. В ободочной кишке выделяют четыре части: восходящую, по¬ перечную, нисходящую и сигмовидную. Толстая кишка распо¬ лагается в брюшной полости малого таза.

Толстая кишка имеет ряд важных отличий от тонкой кишки:

1)больший диаметр;

2)наличие лент ободочной кишки (taeniae coli). Различают брыжеечную ленту (taenia mesocolica), соответствующую

205

Тема 8. Пищеварительная система

месту прикрепления к ней брыжейки; свободную ленту (ta­ enia libera), находящуюся на передней поверхности кишки; сальниковую ленту (taenia omentalis), находящуюся у места прикрепления сальника. Все эти ленты сближаются, схо¬ дятся у основания червеобразного отростка и окружают его мышечным слоем;

3)между лентами имеются гаустры ободочной кишки (hau­ strae coli), отделенные друг от друга поперечными бороз¬ дами;

4)на поверхности толстой кишки вдоль сальниковой и сво¬ бодной лент имеются сальниковые отростки (appendices epiploicae), которые содержат жировую ткань. Н а нисходя¬ щей ободочной кишке они располагаются в один ряд, на других ее отделах — в два ряда. Иногда соседние сальнико¬ вые отростки сливаются, образуя складку.

Слепая кишка (caecum) — мешковидно­расширенный от­ дел толстой кишки, начинающийся сразу после илеоцекально­ го клапана; располагается в правой подвздошной ямке. Она имеет небольшую протяженность — до 8 см — и максимальный диаметр толстой кишки — до 7 см. Своей задней стенкой сле­ пая кишка расположена на подвздошной и большой пояснич­ ной мышцах, передней стенкой прилежит к передней брюш­ ной стенке. Толстая кишка покрыта брюшиной со всех сторон, но иногда она может быть покрыта брюшиной только с трех сторон, не иметь серозного покрова на задней стенке, в редких случаях может иметь брыжейку.

От слепой кишки в месте схождения мышечных лент отхо­ дит червеобразный отросток (appendix vermiformis). Аппен¬ дикс представляет собой вырост слепой кишки, его размеры весьма вариабельны: длина — от 3 до 20 см, диаметр — до 1 см. Червеобразный отросток лежит интраперитонеально и имеет брыжейку. Ч а щ е всего аппендикс располагается в правой подвздошной ямке, иногда спускается в малый таз, может ле¬ жать даже забрюшинно. Для практики очень важно знать проек­ цию червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку.

206

Тема 8. Пищеварительная система

Его основание может располагаться на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и верхнюю перед­ нюю подвздошную ость, или точки Мак­Бурнея. Н о такое рас¬ положение аппендикса встречается крайне редко, чаще он проецируется в точке Ланца, которая соответствует границе между наружной и средней третями линии, соединяющей ле¬ вую и правую подвздошные ости.

Слепая к и ш к а (caecum) — продолжение подвздошной кишки. Они разграничены илеоцекальным клапаном (valva ile­ ocaecalis). Заслонки клапана образуют уздечку илеоцекального клапана (frenulum valvae ileocaecalis). Имея вид воронки, кла¬ пан узкой частью обращен в просвет слепой кишки, свободно пропуская пищу из тонкой кишки в толстую. Пр и повышении давления в толстой кишке (переедании, повышенном газооб¬ разовании) створки клапана смыкаются, обратного движения п и щ и не наблюдается. Ниже этого клапана располагается отверстие червеобразного отростка (ostium appendix vermifor­ mis).

14. СТРОЕНИЕ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Ободочная к и ш к а располагается вокруг петель тонкой кишки, которые находятся в середине нижнего этажа брюш¬ ной полости. Восходящая ободочная кишка размещена справа, нисходящая ободочная кишка — слева, поперечная — сверху, сигмовидная — слева и снизу.

Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) — продолже­ ние слепой кишки . Восходя вертикально, она сначала находит­ ся впереди квадратной м ы ш ц ы поясницы, потом — впереди правой почки и доходит до нижней поверхности правой доли печени. Н а этом уровне она изгибается влево, образуя правый изгиб ободочной кишки (flexura coli dextra) и переходя в попе¬ речную ободочную кишку. Протяженность этого отдела тол¬ стой кишки составляет около 20 см. Свободная лента располо­

207

Тема 8. Пищеварительная система

жена на передней поверхности кишки, сальниковая — на зад­ небоковой, брыжеечная — на заднемедиальной.

Поперечная ободочная кишка (colon transversum) берет нача¬ ло от правого изгиба ободочной кишки и продолжается до ле¬ вого изгиба ободочной кишки (flexura coli sinistra), который расположен в левом подреберье на более высоком уровне по сравнению с правым изгибом толстой кишки. Длина ее состав­ ляет около 50 см, являясь самым длинным участком толстой кишки . Ободочная кишка располагается в виде дуги и прови¬ сает вниз. Поперечная ободочная кишка расположена интрапе­ ритонеально и имеет собственную брыжейку, берущую начало от пристеночной брюшины. Вдоль всего протяжения сальни¬ ковой ленты прикрепляется связка, идущая от желудка, назы¬ ваемая желудочно­ободочной связкой. Топография попереч­ ной ободочной кишки: сверху и справа от нее располагаются печень, желудок и селезенка, сзади — двенадцатиперстная кишка и селезенка, снизу — петли тонкой кишки .

Левый изгиб поперечной ободочной кишки является переход­ ным отделом в нисходящую ободочную кишку (colon descendens), которая идет вниз до уровня левой подвздошной ямки и пере¬ ходит в сигмовидную кишку. Задняя ее стенка не покрыта брю­ шиной и лежит спереди от левой почки, располагаясь на квад­ ратной м ы ш ц е п о я с н и ц ы и подвздошной м ы ш ц е в левой подвздошной ямке. Длина кишки составляет в среднем 17 см. Нисходящая ободочная к и ш к а располагается мезоперито ­ неально. С этого отдела толстой кишки начинается уменьше¬ ние количества гаустр и их глубины.

Сигмовидная ободочная кишка (colon sigmoideum) лежит в левой подвздошной ямке, ее продолжением является прямая кишка. Сигмовидная кишка образует две петли: проксималь¬ ная петля лежит на подвздошной мышце, а дистальная — на большой п о я с н и ч н о й мышце . Д л и н а сигмовидной к и ш к и очень вариабельна. Сигмовидная кишка подвижна благодаря брыжейке, которая прикрепляется к задней брюшной стенке; лежит интраперитонеально.

208

Тема 8. Пищеварительная система

15.СТРОЕНИЕ СТЕНКИ СЛЕПОЙ

ИОБОДОЧНОЙ КИШОК

Слизистая оболочка (tunica mucosa) стенки слепой и обо¬ дочной кишок состоит из эпителия, лежащего на базальной мембране, мышечной пластинки и подслизистой основы, вор¬ синок не имеет. Ее эпителий состоит из цилиндрических кле¬ ток и большого количества бокаловидных желез и кишечных желез. Н а всем протяжении слизистая оболочка имеет единич¬ ные лимфатические узелки, а в червеобразном отростке распо¬ лагаются множественные скопления лимфоидной ткани.

Между мышечными лентами слизистая оболочка образует полулунные складки (plicae semilunares coli). Н а границе между подвздошной и толстой кишками имеются две постоянные складки слизистой оболочки, которые образованы в основном за счет мышечного слоя. Эти складки образуют илеоцекальный клапан.

Мышечная оболочка (tunica muscularis) на всем протяжении состоит из двух слоев: внутреннего циркулярного и наружного продольного. Продольная мускулатура образует ленты. Черве­ образный отросток имеет сплошной мышечный покров.

Брюшиной со всех сторон покрыты следующие отделы: сле­ пая кишка, поперечная и сигмовидная ободочная кишки. Участ­ ки восходящей и нисходящей ободочных кишок на задней стен­ ке имеют участок шириной до 3 см, не покрытый брюшиной. В редких случаях эти отделы могут быть покрыты брюшиной со всех сторон и даже иметь свою собственную брыжейку.

Кровоснабжение осуществляется ветвями верхней бры¬ жеечной артерии.

Венозный отток осуществляется в верхнюю и н и ж н ю ю брыжеечные вены.

Лимфатический отток осуществляется в брыжеечно­обо­ дочные, подвздошно­ободочные узлы, аппендикулярными, пред­ и заслепокишечными лимфатическими узлами.

Иннервация: ветвями блуждающих нервов, из верхнего и нижнего брыжеечных сплетений.

209

Тема 8. Пищеварительная система

16. СТРОЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

Прямая кишка (rectum) является конечным отделом тол¬ стой кишки и располагается у задней стенки полости малого таза, которая образована мышцами тазового дна, копчиком

икрестцом.

Впрямой кишке накапливаются и выводятся из организма каловые массы, а также всасывается вода. Длина прямой киш¬ ки составляет 16 см, диаметр — около 4—5 см. Спереди от пря¬ мой кишки у мужчин располагаются простата, семенные пу¬ зырьки и мочевой пузырь, а у женщин — матка и влагалище.

Прямая кишка имеет два изгиба: промежностный (flexura perinealis) и крестцовый (flexura sacralis). В прямой кишке раз­ личают две части: тазовую, располагающуюся над диафрагмой малого таза, и промежностную, находящуюся в промежности и представляющую собой анальный канал (canalis analis), за¬ канчивающийся анусом (anus). В тазовом отделе выделяют уз¬ кий, надампулярный отдел и широкую часть — ампулу прямой кишки (ampulla recti). Длина тазовой части доходит до 14 см, промежностной — до 4 см.

Слизистая оболочка прямой кишки богата слизистыми и бо¬ каловидными железами, образует продольные и поперечные складки. Слизистая лишена ворсинок, имеет одиночные лим¬ фатические узелки. Поперечных складок чаще всего три, они охватывают половину окружности прямой кишки, имеются непостоянные складки. Продольных складок насчитывается до 10, они называются анальными столбами (columnae anales) и расширяются сверху вниз.

Верхней границей продольных складок является прямоки­ шечно­заднепроходная линия (linea anorectalis). Дистальнее продольных складок располагается промежуточная зона, вы¬ ступающая часть которой замыкает снизу углубления между столбами, образуя заднепроходные пазухи (sinus anales).

Поперечные складки (plicae transversae recti), замыкающие пазухи снизу, называются заднепроходными заслонками (val­ vulae anales), их совокупность образует анальный гребень.

210