Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Вопросы_нейрохирургии_Выпуск_5_2020

Оригинальные статьи

Original articles

в отдаленном периоде (резорбция, миграция, осте-

(доступно для 139) или КТ (для всех), а также видео-

омиелит костного лоскута, а также гидроцефалия)

ЭЭГ (для 114). Нейропсихологом осмотрены 37 де-

составили группу отсроченных хирургических ос-

тей. Тем, у кого это оправдано, постепенно снижали

ложнений.

дозы лекарственного антиэпилептического лечения

После выписки больных наблюдали путем оч-

и упрощали номенклатуру препаратов, а при возмож-

ных встреч и опроса по телефону с повторными МРТ

ности их отменяли полностью.

10

ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 5, 2020

Оригинальные статьи

Original articles

Тип операции, n

n

До операции

Интраоперационно

Инвазивная ЭЭГ

Навигация

Картирование

ЭКОГ

Топэктомия

116

13

14

36

97

Лобэктомия

46

—

—

2

33

Дисконнекции

34

1

1

9

4

Всего

196

14

15

47

134

BURDENKO'S JOURNAL OF NEUROSURGERY 5, 2020

11

Оригинальные статьи

Original articles

12

ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 5, 2020

Оригинальные статьи

Original articles

Осложнения

n

%

Неврологические:

тяжелые (новый стойкий неврологический дефицит)

5

2,5

менее тяжелые, преходящие и неинвалидизирующие расстройства

36

18

Хирургические:

ранний послеоперационный период (гематомы, инфекция, раневые проблемы)

8

4

отдаленные (резорбция, остеомиелит и миграция костного лоскута, гидроцефалия)

8

4

В целом катамнез известен у 147 из 169 больных,

из этих 36 использовалась интраоперационная ЭКОГ,

с медианой его продолжительности 20 мес. У 56 боль-

но лишь у 13 это исследование констатировало от-

ных катамнез составил 2 года и более (медиана 3 года),

сутствие резидуальной эпилептической активности

то есть соответствовал минимальному рубежу и про-

в конце операции. Скальповая ЭЭГ в этом отноше-

должительности наблюдения, применяемому для

нии оказалась информативнее, ее картина нормали-

оценки отдаленных результатов лечения эпилепсии.

зовалась у 18 больных.

Благоприятный результат с I классом исходов лечения

Прогностическое значение некоторых факторов,

по шкале Engel достигнут в 64% случаев, а стойкая ре-

характеризующих пациента и описывающих само

миссия всех видов приступов — в 57% случаев (табл.

вмешательство (тип, радикальность и сопровожде-

4). На момент последней оценки 11 детей смогли от-

ние), представлено в табл. 5. Статистически значи-

казаться от противосудорожных препаратов.

мыми факторами, с которым ассоциированы наи-

Среди 11 детей, которых удалось обследовать

лучший результат и стойкая ремиссия приступов,

и тестировать нейропсихологически как до вмеша-

являются: с одной стороны — радикальность (пол-

тельства, так и не ранее, чем год спустя (в среднем,

ноценность) резекции (или дисконнекции) маль-

через 20 месяцев), у большинства (9), помимо стой-

формации, а с другой — II тип дисплазии, обсто-

кой ремиссии приступов, отмечено улучшение в ког-

ятельства, в известном смысле взаимосвязанные,

нитивном статусе, главным образом, за счет норма-

потому что мальформации II типа легче распознать

лизации регуляторных функций лобных долей, ко-

как на МРТ, так и интраоперационно. Оказалось

торые до операции у всех были грубо нарушены, вне

также, что остаточная эпилептическая активность

зависимости от локализации и типа мальформации.

при интраоперационной ЭКОГ, которую отмечали

У 47 больных с катамнезом более 2 лет имеют-

достаточно часто, в целом на результате негативно

ся данные послеоперационной МРТ, согласно ко-

не сказалась.

торой в 36 случаях мальформации полностью иссе-

Среди прогностически незначимых факторов

чены или изолированы путем их дисконнекции. У 26

оказались: срок заболевания от момента первых при-

BURDENKO'S JOURNAL OF NEUROSURGERY 5, 2020

13

Оригинальные статьи

Original articles

Таблица 4. Исходы лечения эпилепсии у больных с катамнезом более 2 лет

Шкала исходов по Engel

n

%

Класс I. Без инвалидизирующих приступов

36

64,3

IA

Полное отсутствие приступов

32

57,2

IB

Наличие только аур

2

—

IC

Наличие приступов, нарушающих качество жизни после операции,

1

—

но отсутствие таковых в течение последних 2 лет

ID

Генерализованные приступы только при отмене антиконвульсантов

1

—

Класс II. Редкие приступы, нарушающие качество жизни

3

5,4

IIA

Отсутствие приступов после операции, редкие приступы на момент оценки

2

—

IID

Приступы, проявляющиеся только во время сна

1

—

Класс III. Существенное улучшение

8

14,3

IIIA

Существенное снижение частоты приступов

8

—

Класс IV. Несущественное улучшение

9

16

IVA

Снижение частоты без улучшения качества жизни

6

—

IVB

Отсутствие динамики

3

—

ступов до операции — фактор, который постоянно,

ков и обстоятельств, при которых им все же можно

из работы в работу, упоминается в качестве одного

эффективно помочь?

из определяющих в плане прогноза благоприятного

Формирование топического диагноза у больных

исхода, а также тип приступов, среди которых с пози-

с ФКД всегда начинается с ЭЭГ и электро-клиниче-

тивным исходом обычно связывают фокальные при-

ской картины приступов, однако исчерпывающую

падки. Наши данные это не подтверждают.

информацию эти сведения дают не более чем в по-

ловине случаев [6, 7, 13—16]. Причинами служат воз-

Обсуждение

растные особенности (у детей, в частности, у малы-

шей до 1,5 лет, эпилепсия, имея в основе очаговую

В отличие от ряда сообщений, содержащих сведе-

причину и фокальное начало, нередко проявляется

ния о демографии детей с кортикальными дисплази-

генерализованными приступами или в виде спазмов

ями [5, 6], среди наших пациентов также, как и в коо-

с генерализованным иктальным паттерном на ЭЭГ),

перативном исследовании [7], первые приступы про-

локализация (при поражении медиобазальной или

явились раньше у детей с I типом (медиана — 11 мес).

орбитофронтальной коры и быстром распростране-

У пациентов со II типом она составила 3 года, и это

нии эпилептической активности на обширную по-

в большей степени соответствует сведениям Европей-

верхность мозгового плаща, порой и на противопо-

ского банка данных по изучению исходов хирургиче-

ложное полушарие), размеры (небольшие, скрытые

ского лечения эпилепсии, в котором у 1157 пациен-

в глубине борозд ФКД могут вообще никак не прояв-

тов с КД медиана тоже оказалась равной трем годам.

ляться в скальповой ЭЭГ) и т.д. Перечисленные про-

В остальном наши результаты соответству-

блемы могут быть отчасти преодолены с помощью

ют большинству из опубликованных [8—12] и ука-

МЭГ и инвазивной ЭЭГ (см. рис. 4, 6): МЭГ — бла-

зывают, что пациенты со II типом дисплазии име-

годаря тому, что она более чувствительна к локаль-

ют наилучшие шансы благоприятного результата.

ной корковой активности по сравнению со скальпо-

Это следует учитывать в первую очередь, рассма-

вой ЭЭГ, а также регистрирует в основном танген-

тривая целесообразность хирургического лечения

циально ориентированные диполи нейронов коры (в

эпилепсии у пациентов с ФКД. В связи с этим воз-

межполушарной щели и в глубине мозговых борозд

никает ряд вопросов, связанных с достоверностью

такое расположение нейронов преобладает) [17, 18],

электро-клинических (ЭЭГ и семиология присту-

инвазивной ЭЭГ — потому, что она регистрирует ак-

пов) и нейровизуализационных (МРТ) признаков

тивность непосредственно с коры, «не зашумленную»

этих дисплазий, а также с их локализацией и рас-

артефактами с покровов свода, и с гораздо лучшим

пространенностью (фокальные и мультилобарные,

пространственным разрешением, нежели со скальпа.

в критических и функционально менее значимых об-

Важно указать также, что ни один из разноо-

ластях); соответствием фокуса эпилептической ак-

бразных патологических паттернов ЭЭГ, как инте-

тивности анатомическим границам диспластичной

риктальной, так и иктальной, не может считаться

коры (по МРТ и во время операции); ролью и зна-

специфическим для ФКД, не говоря уж о том, что-

чением интраоперационной ЭКОГ. И наконец, не-

бы предположить их морфологический тип. Одним

ясно, как быть с детьми, у которых предполагаются

из немногих более или менее типичных призна-

другие типы дисплазии, особенно I тип? Существу-

ков ФКД II типа в интериктальной ЭЭГ считаются

ет ли для них «окно» и некая совокупность призна-

вспышки ритмической активности на фоне локаль-

14

ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 5, 2020

Оригинальные статьи

Original articles

Окончание рис. 5. см. на след стр.

ного и нерегулярного замедления биоэлектрической

ны интериктальной и приступной активности со-

активности (см. рис. 5) [19, 20], но такой паттерн

впали менее чем у половины.

встречается далеко не у всех. Ранее мы сообщали

МРТ в этом отношении информативнее, хотя

о попытке сопоставить находки в ЭЭГ с морфо-

нельзя не отметить, что в небольшом числе иници-

логией ФКД [21]. В случаях со II типом КД нача-

ально МРТ-негативных наблюдений именно ЭЭГ

ло приступов лишь в 40% совпало с локальной рит-

и электро-клиническая картина приступов ста-

мической активностью, порой с предшествующим

ли основанием для пересмотра их изображений

электродекрементом, а у детей с I типом дисплазии

и выявления пропущенной поначалу патологии. При-

(несколько более частым и, что важнее, синхрон-

влекательны попытки использования морфометрии

ным, с манифестацией приступов) оказалось толь-

и математической обработки изображений с целью

ко диффузное уплощение ритмики (см. рис. 6). Зо-

выявления малых и недоступных визуальной оцен-

BURDENKO'S JOURNAL OF NEUROSURGERY 5, 2020

15

Оригинальные статьи

Original articles

16

ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 5, 2020

Оригинальные статьи

Original articles

Таблица 5. Прогностическое значение некоторых факторов в отношении исхода лечения

Фактор

Всего

Исход лечения

p

больных, n

IA***

Другое****

Возраст на момент операции, число больных/

56

32/5,85

24/6,55

0,7033*

медиана, лет

Длительность эпилепсии, число больных/медиана,

56

32/35

24/56,5

0,7405*

мес.

Локализация:

височная

13

7

6

0,9294^^

экстратемпоральная**

38

21

17

Тип приступов:

фокальные

46

28

18

0,2966^

генерализованные

4

1

3

фокальные

46

28

18

0,6754^

эпилептические спазмы

6

3

3

генерализованные

4

1

3

0,5714^

эпилептические спазмы

6

3

3

Гистологический тип дисплазии:

Тип I

23

9

14

0,0230^^

Тип II

33

23

10

Вид хирургического вмешательства:

топэктомия

35

21

14

0,9191^^

лобэктомия

12

7

5

топэктомия

35

21

14

0,4674^

дисконнекция

9

4

5

лобэктомия

12

7

5

0,5083^

дисконнекция

9

5

5

Интраоперационная ЭКОГ:

использовалась

38

22

16

0,8688^^

не использовалась

18

10

8

Интраоперационная ЭКОГ**:

использовалась

11

7

4

1,0000^

не использовалась

9

6

3

Объем резекции:

радикальная (и по МРТ, и по ЭКОГ)

10

9

1

0,0455^

ни то, ни другое

2

0

2

эпи-фокус полностью (ЭКОГ)

14

9

5

0,7255^^

радикальная (МРТ)

36

25

11

эпи-фокус полностью (ЭКОГ)

14

9

5

0,6776^^

частично (по МРТ)

13

10

3

радикальная (по МРТ)

36

25

11

0,0044^^

все остальные варианты

11

2

9

BURDENKO'S JOURNAL OF NEUROSURGERY 5, 2020

17

начиная с гематом и кончая ликвореей, менингитом

ренно «уловить» во время субпиальной диссекции

и остеомиелитом [28—31]. Не менее двух из отдален-

и кортэктомии (см. рис. 2, 5).

ных хирургических осложнений у наших пациентов

В случаях с дисплазиями I типа тератогенное

(остеомиелит и резорбция костных лоскутов) связа-

воздействие на развивающийся мозг и организую-

ны с этим исследованием.

щуюся кору приходится позже, ближе к III триме-

Несмотря на высокую стоимость, стандартом ин-

стру, а иногда и постнатально, когда ее специали-

вазивных исследований в наши дни считается стере-

зированные участки (зрительная и сенсомоторная

отаксическая ЭЭГ с помощью множественных мно-

кора) уже организованы и функционально сформи-

гоконтактных погружных электродов. Благодаря ей,

рованы. Кроме того, территория, охваченная таки-

кортикография возможна практически в любой зоне

ми формами дисплазии, редко ограничивается од-

(субдуральные электроды непросто, а иногда невоз-

ной-двумя извилинами. Чаще поражается и стано-

можно безопасно разместить в таких областях, как

вится эпилептогенной обширная зона какого-либо

базальная, медиальная или инсулярная кора), при

из регионов, которая в немалом числе случаев ох-

этом — с высокой точностью и с минимальным ри-

ватывает несколько смежных долей полушария, без

ском осложнений [32, 33].

очевидных границ на ЭЭГ и МРТ. Судьба таких де-

У больных с ФКД проблема осложнений, в осо-

тей, в особенности, когда поражен задний (теменно-

бенности нового неврологического дефицита, его

затылочно-задневисочный) регион полушария, тра-

вероятности и приемлемости, — центральная, при-

гична. Обычно они начинают болеть с первых меся-

чем как в выборе хирургической опции, как и в по-

цев жизни, чаще в форме эпилептических спазмов,

казаниях к операции в целом. Безусловно, на этом

которые не поддаются антиэпилептическому лече-

как-то сказывается доминантность пораженного

нию и очень быстро запускают процесс эпилепти-

полушария (больные с левосторонними очагами

ческой энцефалопатии. В таких ситуациях, обсудив

составили чуть более трети от всех наших пациен-

неврологический дефицит с родителями и семьей,

тов), однако при прочих равных условиях морфо-

вместо декортикации разумнее прибегнуть к дис-

логический тип дисплазии — значимый фактор,

коннекции этих отделов в пределах их анатомиче-

который нужно иметь в виду. Так, в 4 из 5 случа-

ских границ, а при еще более обширном пораже-

ев настоящей серии, в которых операция привела

нии — вплоть до гемисферотомии.

к стойким неврологическим нарушениям, имелись

В последние годы появился ряд сообщений о ро-

мальформации I типа. В то же время новый дефи-

ли в происхождении пороков развития мозга сомати-

цит (гемиили монопарезы) развился лишь в по-

чески патогенных вариантов регуляции мультимоле-

ловине из 19 резекций, которые произведены на-

кулярных сигнальных комплексов TORC1 и RORC2,

ми у детей с мальформациями в такой критической

которые регулируют рост и выживание клеток (так

области, как перироландическая. У большинства

называемая механическая мишень рапамицина —

имелись ФКД II типа (см. табл. 1, рис. 1), и почти

mTOR) [40, 41]. В этом смысле ФКД II, особенно

у всех эти нарушения позже постепенно уменьши-

IIb, сильно отличаются от дисплазий I типа, кото-

лись или исчезли, а остальные и вовсе выписались

рые и «фокальными» в полном смысле этого слова

без последствий (см. рис. 2, 5).

почти никогда не бывают, и во многих отношениях,

Феномен смещения функции в сторону от зон

включая гистологическое строение, ближе к такому

с дисплазиями II типа, расположенных в критических

состоянию, как туберозный склероз и, возможно,

областях, упоминается в ряде работ [34—36]. Это ло-

представляют собой его так называемые «forme fruste»

гично, поскольку они обусловлены нарушением ми-

варианты (единичная гамартома без других феноти-

грации и запрограммированного апоптоза нервных

пических признаков этого комплекса). Продолжает-

клеток [37], а период эмбрионального развития, к ко-

ся дискуссия в отношении принципов классифика-

торому относят их формирование и в который проис-

ции кортикальных дисплазий [42—44].

ходит специализация функции коры (в том числе ее

сенсомоторных отделов), приходятся почти на один

Заключение

и тот же период гестации (7—12 нед).

Есть сведения о том, что в эпилептогенезе маль-

Обсуждая прогноз и вероятность благоприятно-

формаций типа IIb ведущую роль играют дисморфи-

го результата хирургического лечения кортикальной

ческие гигантские нейроны, а территории с баллон-

дисплазии с полным прекращением приступов, сле-

ными клетками не эпилептогенны, и, чтобы не ри-

дует исходить, прежде всего, из предполагаемого ти-

сковать функцией, их можно оставить интактными

па мальформации. Топографически фокальная кор-

[38, 39]. В то же время нужно учесть, что, чередуясь,

тикальная дисплазия II типа и эпилептогенная зона

эти различные клеточные формы образуют, в сущно-

близко соответствуют друг другу, а мальформации

сти, анатомическую мишень — фрагмент коры, кото-

типа IIb чаще всего имеют достаточно отчетливые

рый, отличаясь от нормального мозга по консистен-

визуальные границы. Это важные предпосылки для

ции, имеет границу, которую удается довольно уве-

излечивающей резекции и успешности операции,

18

ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 5, 2020

Оригинальные статьи

Original articles

BURDENKO'S JOURNAL OF NEUROSURGERY 5, 2020

19