Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Вопросы_нейрохирургии_Выпуск_5_2020
.pdfОригинальные статьи |
Original articles |
12.Gomez-Tames J, Kutsuna T, Tamura M, Muragaki Y, Hirata A. Intraope25. Della Puppa A, De Pellegrin S, Lazzarini A, Gioffrè G, Rustemi O, Cagnin A,
rative direct subcortical stimulation: comparison of monopolar and bipolar stimulation. Physics in Medicine and Biology. 2018;63(22):225013. https://doi.org/10.1088/1361-6560/aaea06
13.Suess O, Kombos T, Hoell T, Baur S, Pietilae T, Brock M. A new cortical electrode for neuronavigation-guided intraoperative neurophysiological monitoring: technical note. 2000;142(3):329-332. https://doi.org/10.1007/s007010050042
14.Roth J, Korn A, Bitan-Talmor Y, Kaufman R, Ekstein M, Constantini S. Subcortical Mapping Using an Electrified Cavitron Ultra Sonic Aspirator in Pediatric Supratentorial Surgery. World Neurosurgery. 2017;101:357-364. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2017.02.023
15.Duffau H, Sichez JP, Lehéricy S. Intraoperative unmasking of brain redundant motor sites during resection of a precentral angioma: evidence using direct cortical stimulation. Annals of Neurology. 2000;47(1):132-135.
16.Shiban E, Krieg SM, Haller B, Buchmann N, Obermueller T, Boeckh-Beh- rens T, Wostrack M, Meyer B, Ringel F. Intraoperative subcortical motor evoked potential stimulation: how close is the corticospinal tract? Journal of Neurosurgery. 2015;123(3):711-720. https://doi.org/10.3171/2014.10.JNS141289
17.Moiyadi A, Velayutham P, Shetty P, Seidel K, Janu A, Madhugiri V, Singh VK, Patil A, John R. Combined Motor Evoked Potential Monitoring and Subcortical Dynamic Mapping in Motor Eloquent Tumors Allows Safer and Extended Resections. World Neurosurgery. 2018;120:259-268. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2018.08.046
18.Plans G, Fernández-Conejero I, Rifà-Ros X, Fernández-Coello A, Rosselló A, Gabarrós A. Evaluation of the High-Frequency Monopolar Stimulation Technique for Mapping and Monitoring the Corticospinal Tract in Patients with Supratentorial Gliomas. A Proposal for Intraoperative Management Based on Neurophysiological Data Analysis in a Series of 92 Patients. Neurosurgery. 2017;81(4):585-594. https://doi.org/10.1093/neuros/nyw087
19.Berger MS, Kincaid J, Ojemann GA, Lettich E. Brain mapping techniques to maximize resection, safety, and seizure control in children with brain tumors. Neurosurgery. 1989;25(5):786-792. https://doi.org/10.1097/00006123-198911000-00015
20.Keles GE, Lundin DA, Lamborn KR, Chang EF, Ojemann G, Berger MS. Intraoperative subcortical stimulation mapping for hemispherical perirolandic gliomas located within or adjacent to the descending motor pathways: evaluation of morbidity and assessment of functional outcome in 294 patients.
Journal of Neurosurgery. 2004;100(3):369-375. https://doi.org/10.3171/jns.2004.100.3.0369
21.Berman JI, Berger MS, Chung SW, Nagarajan SS, Henry RG. Accuracy of diffusion tensor magnetic resonance imaging tractography assessed using intraoperative subcortical stimulation mapping and magnetic source imaging.
Journal of Neurosurgery. 2007;107(3):488-494. https://doi.org/10.3171/JNS-07/09/0488
22.Ohue S, Kohno S, Inoue A, Yamashita D, Harada H, Kumon Y, Kikuchi K, Miki H, Ohnishi T. Accuracy of diffusion tensor magnetic resonance imag- ing-based tractography for surgery of gliomas near the pyramidal tract: a significant correlation between subcortical electrical stimulation and postoperative tractography. Neurosurgery. 2012;70(2):283-293; discussion 294. https://doi.org/10.1227/NEU.0b013e31823020e6
23.Zhu FP, Wu JS, Song YY, Yao CJ, Zhuang DX, Xu G, Tang WJ, Qin ZY, Mao Y, Zhou LF. Clinical application of motor pathway mapping using diffusion tensor imaging tractography and intraoperative direct subcortical stimulation in cerebral glioma surgery: a prospective cohort study. Neurosurgery. 2012;71(6):1170-1183; discussion 1183-1184. https://doi.org/10.1227/NEU.0b013e318271bc61
24.Rech F, Herbet G, Moritz-Gasser S, Duffau H. Disruption of bimanual movement by unilateral subcortical electrostimulation. Human Brain Mapping. 2014;35(7):3439-3445.
https://doi.org/10.1002/hbm.22413
Scienza R, Semenza C. Subcortical mapping of calculation processing in the right parietal lobe. Journal of Neurosurgery. 2015;122(5):1038-1041. https://doi.org/10.3171/2014.10.JNS14261
26.Rossetto M, Ciccarino P, Lombardi G, Rolma G, Cecchin D, Della Puppa A. Surgery on motor area metastasis. Neurosurgical Review. 2016;39(1):7177; discussion 77-78.
https://doi.org/10.1007/s10143-015-0648-9
27.Pallud J, Rigaux-Viode O, Corns R, Muto J, Lopez Lopez C, Mellerio C, Sauvageon X, Dezamis E. Direct electrical bipolar electrostimulation for functional cortical and subcortical cerebral mapping in awake craniotomy. Practical considerations. Neurochirurgie. 2017;63(3):164-174. https://doi.org/10.1016/j.neuchi.2016.08.009
28.Han SJ, Morshed RA, Troncon I, Jordan KM, Henry RG, Hervey-Jum- per SL, Berger MS. Subcortical stimulation mapping of descending motor pathways for perirolandic gliomas: assessment of morbidity and functional outcome in 702 cases. Journal of Neurosurgery. 2018;131(1):201-208. https://doi.org/10.3171/2018.3.JNS172494
29.Rolland A, Herbet G, Duffau H. Awake Surgery for Gliomas within the Right Inferior Parietal Lobule: New Insights into the Functional Connectivity Gained from Stimulation Mapping and Surgical Implications. World Neurosurgery. 2018;112:393-406. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2018.01.053
30.Prabhu SS, Gasco J, Tummala S, Weinberg JS, Rao G. Intraoperative magnetic resonance imaging-guided tractography with integrated monopolar subcortical functional mapping for resection of brain tumors. Journal of Neurosurgery. 2011;114(3):719-726.
https://doi.org/10.3171/2010.9.JNS10481
31.Nossek E, Korn A, Shahar T, Kanner AA, Yaffe H, Marcovici D, Ben-Ha- rosh C, Ben Ami H, Weinstein M, Shapira-Lichter I, Constantini S, Hendler T, Ram Z. Intraoperative mapping and monitoring of the corticospinal tracts with neurophysiological assessment and 3-dimensional ultrasonogra- phy-based navigation. Journal of Neurosurgery. 2011;114(3):738-746. https://doi.org/10.3171/2010.8.JNS10639
32.Szelényi A, Senft C, Jardan M, Forster MT, Franz K, Seifert V, Vatter H. In- tra-operative subcortical electrical stimulation: a comparison of two methods. Clinical Neurophysiology. 2011;122(7):1470-1475. https://doi.org/10.1016/j.clinph.2010.12.055
33.Seidel K, Beck J, Stieglitz L, Schucht P, Raabe A. The warning-sign hierarchy between quantitative subcortical motor mapping and continuous motor evoked potential monitoring during resection of supratentorial brain tumors. Journal of Neurosurgery. 2013;118(2):287-296. https://doi.org/10.3171/2012.10.JNS12895
34.Ostrý S, Belšan T, Otáhal J, Beneš V, Netuka D. Is intraoperative diffusion tensor imaging at 3.0T comparable to subcortical corticospinal tract mapping? Neurosurgery. 2013;73(5):797-807; discussion 806-807. https://doi.org/10.1227/NEU.0000000000000087
35.Ren XH, Yang XC, Huang W, Yang KY, Liu L, Qiao H, Guo LJ, Cui Y, Lin S. The application of cortical and subcortical stimulation threshold in identifying the motor pathway and guiding the resection of gliomas in the functional areas. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2018;98(9):653-657. https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2018.09.006
36.Seidel K, Beck J, Stieglitz L, Schucht P, Raabe A. Low-threshold monopolar motor mapping for resection of primary motor cortex tumors. Neurosurgery. 2012;71(1 suppl Operative):104-114; discussion 114-115. https://doi.org/10.1227/NEU.0b013e31824c02a0
37.Schucht P, Ghareeb F, Duffau H. Surgery for low-grade glioma infiltrating the central cerebral region: location as a predictive factor for neurological deficit, epileptological outcome, and quality of life. Journal of Neurosurgery. 2013;119(2):318-323. https://doi.org/10.3171/2013.5.JNS122235
Поступила 25.02.2020 Received 25.02.2020 Принята к печати 24.04.2020 Accepted 24.04.2020
40 |
ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 5, 2020 |
Оригинальные статьи |
Original articles |
Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко |
Burdenko's Journal of Neurosurgery |
2020, №5, с. 41-49 |
2020, №5, pp. 41-49 |
https://doi.org/10.17116/neiro20208405141 |
https://doi.org/10.17116/neiro20208405141 |
Ригидная транспедикулярная фиксация в лечении пациентов с дегенеративным поясничным стенозом
© А.А. Гринь1,2, А.С. Никитин1, А.А. Каландари1, С.А. Асратян3, С.В. Юндин1, С.-Э.Р. Юсупов1
1ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России,
Москва, Россия;
2ГБУЗ города Москвы «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, Россия; 3ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница им. В.М. Буянова ДЗМ», Москва, Россия
Резюме
В настоящее время окончательно не определена тактика в плане выбора способа ригидной транспедикулярной фиксации
и декомпресии у больных с дегенеративным поясничным стенозом. Результаты различных исследований противоречивы. Цель исследования — сравнить эффективность различных способов ригидной транспедикулярной фиксации и декомпрес-
сии у больных с дегенеративным поясничным стенозом.
Материал и методы. Проведено проспективное исследование с включением 160 больных с симптомным дегенеративным
стенозом позвоночного канала на поясничном уровне. Больным группы I (n=37) выполнили ляминэктомию и транспеди-
кулярную фиксацию, больным группы II (n=60) — ляминэктомию, транспедикулярную фиксацию и имплантацию межтелового кейджа, больным группы III (n=30) — интерламинарную декомпрессию и транспедикулярную фиксацию, больным
группы IV (n=33) — интерламинарную декомпрессию, транспедикулярную фиксацию и имплантацию межтелового кейд-
жа. Операции проводили в трех клиниках г. Москвы. Исходы оценивали по регрессу боли по визуально-аналоговой шка-
ле (ВАШ) и по опроснику Освестри через 1 и 2 года после операции. Исходы у больных разных групп сравнивали между
собой. У пациентов с неудовлетворительным результатом определяли причину неудовлетворительного исхода и факто-
ры риска его развития.
Результаты. Через 2 года после операции удовлетворительный результат отметили у 103 (64%) пациентов. Исходы у пациентов всех четырех групп оказались сопоставимы друг с другом. У пациентов группы II (ляминэктомия, транспедикуляр-
ная фиксация, межтеловой кейдж) отмечен более выраженный регресс болевого синдрома в поясничной области по срав-
нению с пациентами других групп. Дооперационными факторами риска неблагоприятного исхода оказались уровень боли в ноге в покое более 4 баллов по ВАШ и возраст пациентов более 71 года. Частота псевдоартроза и боли в области транспедикулярной системы оказалась выше у пациентов без использования межтелового кейджа. Частота поражения смежного уровня была выше у пациентов с межтеловыми кейджами.
Заключение. При выполнении транспедикулярной фиксации у большинства пациентов с дегенеративным поясничным сте-
нозом тип декомпрессии и установка межтелового кейджа существенно не меняют результат хирургического лечения. Однако если у пациента на уровне стеноза отмечается выраженная поясничная боль (более 5—6 баллов по визуально-анало- говой шкале), то транспедикулярную фиксацию целесообразно дополнять установкой межтелового кейджа.
Ключевые слова: поясничный стеноз позвоночного канала, транспедикулярная фиксация.
Информация об авторах:
Гринь А.А. — https://orcid.org/0000-0003-3515-8329
Никитин А.С. — https://orcid.org/0000-0002-1755-1752; e-mail: zateya@bk.ru* Каландари А.А. — https://orcid.org/0000-0003-4161-0940
Асратян С.А. — https://orcid.org/0000-0001-8472-4249 Юндин С.В. — https://orcid.org/0000-0001-6382-5622 Юсупов С.-Э.Р. — https://orcid.org/0000-0001-5076-0292 * — автор, ответственный за переписку
Как цитировать:
Гринь А.А., Никитин А.С., Каландари А.А., Асратян С.А., Юндин С.В., Юсупов С.-Э.Р. Ригидная транспедикулярная фиксация в лечении пациентов с дегенеративным поясничным стенозом. Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. 2020;84(5):41–49. https:// doi.org/10.17116/neiro20208405141
Rigid transpedicular fusion surgery in the treatment of degenerative lumbar stenosis
© A.A. Grin1,2, A.S. Nikitin1, A.A. Kalandari1, S.A. Asratyan3, S.V. Yundin1, S.-E.R. Yusupov1
1Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia;
2Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care, Moscow, Russia;
3Buyanov Municipal Clinical Hospital, Moscow, Russia
Abstract
Objective. To compare an effectiveness of different methods of rigid transpedicular fixation and decompression in patients with degenerative lumbar stenosis.
Material and methods. A prospective study included 160 patients with degenerative lumbar spine stenosis. In the first group (n=37),
BURDENKO'S JOURNAL OF NEUROSURGERY 5, 2020 |
41 |
Оригинальные статьи |
Original articles |
patients underwent laminectomy and transpedicular fixation, in the second group (n=60) — laminectomy, transpedicular fixation and implantation of interbody fusion cage. In the third group (n=30), interlaminar decompression and transpedicular fixation were carried oud, in the fourth group (n=33) — interlaminar decompression, transpedicular fixation and implantation of interbody fusion cage. Surgeries were performed in three clinics in Moscow. Outcomes were assessed using a visual analogue scale (VAS) and Oswestry questionnaire in 1 and 2 years after surgery. Between-group comparison of the outcomes was performed. In patients with unfavorable outcome, we analyzed the cause of unsatisfactory result and risk factors.
Results. Satisfactory result was noted in 103 patients (64%) in 2 years after surgery. Outcomes were comparable in all groups.
More significant regression of back pain was noted in group II (laminectomy, transpedicular fixation, interbody cage) compared to other groups. Preoperative risk factors of adverse outcome were resting leg pain VAS score > 4 and age over 71 years. Incidence of pseudoarthrosis and back pain was higher among patients without interbody cage. Incidence of adjacent level lesion was higher among patients with interbody cages.
Conclusion. Decompression type and implantation of interbody cage do not significantly change postoperative outcomes in most patients with degenerative lumbar stenosis undergoing transpedicular fixation. However, interbody cage implantation during transpedicular fixation is advisable in patients with severe back pain (VAS score > 5-6).
Keywords: lumbar spine stenosis, transpedicular fixation.
Information about the authors:
Grin A.A. — https://orcid.org/0000-0003-3515-8329
Nikitin A.S. — https://orcid.org/0000-0002-1755-1752; e-mail: zateya@bk.ru* Kalandari A.A. — https://orcid.org/0000-0003-4161-0940
Asratyan S.A. — https://orcid.org/0000-0001-8472-4249 Yundin S.V. — https://orcid.org/0000-0001-6382-5622 Yusupov S.-E.R. — https://orcid.org/0000-0001-5076-0292 * — corresponding author
To cite this article:
Grin AA, Nikitin AS, Kalandari AA, Asratyan SA, Yundin SV, Yusupov S-ER. Rigid transpedicular fusion surgery in the treatment of degenerative lumbar stenosis. Burdenko’s Journal of Neurosurgery = Zhurnal voprosy neirokhirurgii imeni N.N. Burdenko. 2020;84(5):41–49. (In Russ.) https://doi.org/10.17116/neiro20208405141
Список сокращений
ВАШ — визуально-аналоговая шкала КТ — компьютерная томография
МРТ — магнитно-резонансная томография ТПФ — транспедикулярная фиксация PLIF — posterior lumbar interbody fusion
TLIF — transforaminal lumbar interbody fusion HRQOL — health-related quality of life
Поясничный дегенеративный стеноз — это сужение позвоночного канала на поясничном уровне вследствие дегенеративных и гипертрофических изменений элементов, образующих стенки позвоночного канала. Сужение канала приводит к компрессии корешков спинного мозга.
В отсутствие постоянного неврологического дефицита, при наличии в клинической картине только болевого синдрома пациенту на первом этапе проводят консервативное лечение. В случае его неэффективности пациенту предлагается второй этап лечения — хирургическая декомпрессия зоны стеноза; эффективность операции достигает 70% [1]. Дегенеративный стеноз позвоночного канала может сочетаться с нестабильностью пораженного сегмента или деформацией позвоночника на данном уровне [2, 3]. Хирургическая декомпрессия зоны стеноза возможна как изолированная, так и в сочетании со стабилизацией. Стабилизация может быть динамической или жесткой (ригидной). До настоящего времени наиболее распространенной остается жесткая транспедикулярная фиксация (ТПФ).
Прототипом современной ТПФ является система, описанная R. Roy-Camille в 1970 г. [4]. По мере
модернизации конструкции пластины заменены балками, оптимизированы форма и конструкция винтов. Для установления оптимального положения транспедикулярных винтов в позвонке проведено несколько биомеханических исследований [5—7]. По данным обзора литературы I. Gelalis и соавт. (2012), некорректное положение транспедикулярных винтов в хирургии поясничного отдела позвоночника встречается у разных авторов в 5—40% случаев [8]. Ввиду этого разрабатываются различные технологии для улучшения точности имплантации транспедикулярных винтов (компьютерная томографическая навигация, роботы, устройство PediGuard, интраоперационный нейрофизиологический мониторинг и т.д.) [9]. По данным Н.А. Коновалова и соавт. (2010), использование робот-ассистенции позволяет достичь позиционирования имплантатов с точностью до 1 мм [10].
В настоящее время наиболее распространенными доступами при ТПФ являются задний (posterior lumbar interbody fusion, PLIF) и трансфораминальный (transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF). Набирает популярность новая методика введения винтов с субкортикально-латеральной траекторией. Прово-
42 |
ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 5, 2020 |
Оригинальные статьи |
Original articles |
дится большое количество исследований, сравнива- |
нала на поясничном уровне за период с 01.01.2015 |
ющих эффективность PLIF и TLIF. J. Levin и соавт. |
по 01.05.2018 из трех клиник г. Москвы. Исследова- |
(2018) и S. Kunder и соавт. (2017) провели метаанализы |
ние является проспективным, средний возраст боль- |
исследований, сравнивающих эффективность PLIF |
ных составил 62,1 года. Мужчин было 57, женщин — |
и TLIF у больных со спондилолистезом [11, 12]. Оба |
103. Критерием включения в исследование являлось |
исследования продемонстрировали меньшее количе- |
наличие симптомного люмбального стеноза (ради- |
ство осложнений при использовании TLIF, при сум- |
кулярная симптоматика, нейрогенная перемежаю- |
марной оценке клинической эффективности одно ис- |
щаяся хромота), подтвержденного магнитно-резо- |
следование показало одинаковые результаты, другое |
нансной томографией (МРТ). Критерии исключения |
исследование показало преимущество TLIF. Так, G. |
по данным нейровизуализации — любые патологиче- |
Keorochana и соавт. (2017) провели метаанализ восьми |
ские изменения позвоночника, не являющиеся про- |
исследований, сравнивающих исходы у пациентов, |
явлениями дегенеративно-дистрофического про- |
которым выполняли классическую ТПФ, и у паци- |
цесса. Другими критериями исключения стали лю- |
ентов, которым выполняли фиксацию субкортикаль- |
бые сопутствующие заболевания, ограничивающие |
но-латерально установленными винтами [13]. Авто- |
ходьбу или вызывающие боли в конечностях (напри- |
ры выяснили, что исходы сопоставимы при приме- |
мер, коксартроз). Все пациенты получили курс кон- |
нении этих методов. |
сервативного лечения не менее 1 месяца, которое |
В настоящее время все большее распространение |
оказалось неэффективным, в связи с этим назначе- |
получают миниинвазивные методики декомпрессив- |
на операция. Всем больным выполнили декомпрес- |
но-стабилизирующих операций [14]. Это позволяет |
сию зоны стеноза и жесткую ТПФ сегмента на уров- |
уменьшить продолжительность операции, кровопо- |
не стеноза. |
терю, длительность госпитализации. |
По типу хирургического вмешательства пациенты |
Большинство хирургов-вертебрологов предпочи- |
разделены на 4 группы. Больным группы I (n=37) вы- |
тают дополнять транспедикулярную фиксацию меж- |
полнили ляминэктомию и ТПФ. Больным группы II |
теловым кейджем, обеспечивая так называемую ста- |
(n=60) выполнили ляминэктомию, ТПФ и импланта- |
билизацию 360о [15]. J. Levin и соавт. (2018) прове- |
цию межтелового кейджа. Больным группы III (n=30) |
ли метанализ пяти обсервационных исследований, |
выполнили интерламинарную декомпрессию и ТПФ. |
сравнивающих транспедикулярную фиксацию без |
Больным группы IV (n=33) выполнили интерлами- |
межтелового кейджа и транспедикулярную фикса- |
нарную декомпрессию, ТПФ и имплантацию межте- |
цию, дополненную межтеловым кейджем, у пациен- |
лового кейджа. Выбор вида операции проводили ме- |
тов со спондилолистезом [11]. Авторы выявили, что |
тодом вытягивания запечатанного конверта с назва- |
дополнение ТПФ межтеловым кейджем увеличива- |
нием операции с целью случайного распределения |
ет частоту спондилодеза до 94% (без кейджа 85%), |
больных на то или иное вмешательство. Изначаль- |
сопровождается лучшим исходом по опроснику Ос- |
но в исследование планировалось включить одина- |
вестри и более выраженным регрессом боли в пояс- |
ковое количество больных в каждой группе, однако |
ничной области. Авторы не выявили разницы меж- |
исследование закончено досрочно, а далее часть на- |
ду группами в плане регресса боли в ноге и исхода- |
ших пациентов оказалась недоступна для катамнеза. |
ми по шкале health-related quality of life (HRQOL). |
С этим связана такая конечная разница в количестве |
Однако аналогичные исследования других авторов |
больных в исследуемых группах (n=37, n=60, n=30, |
имеют противоположные результаты. Так, M. Far- |
n=33 соответственно). После операции всем пациен- |
rokhi и соавт. в своем рандомизированном исследо- |
там назначены упражнения, направленные на укре- |
вании у больных с поясничным стенозом не отмеча- |
пление мышечного корсета позвоночника (через ме- |
ют улучшения исходов при дополнении ТПФ меж- |
сяц после операции). Все пациенты проинструкти- |
теловым кейджем ни в плане регресса боли в спине, |
рованы о необходимости соблюдения определенного |
ни в плане улучшения качества жизни по опросни- |
образа жизни с целью замедления прогрессирования |
ку Освестри [16]. Таким образом, вопрос необходи- |
дегенеративной болезни позвоночника. |
мости использования межтелового кейджа оконча- |
Всем больным проводили клинико-неврологи- |
тельно не решен. |
ческий осмотр с оценкой по визуально-аналоговой |
Цель исследования — сравнить эффективность |
шкале (ВАШ) болевого синдрома в поясничной об- |
различных способов ригидной транспедикулярной |
ласти и в ноге до операции и через 1 и 2 года после |
фиксации и декомпрессии у больных с дегенератив- |
операции. У всех пациентов также оценивали каче- |
ным поясничным стенозом. |
ство жизни по опроснику Освестри до операции и че- |
|
рез 1 и 2 года после операции. Определяли больных |
Материал и методы |
с удовлетворительным результатом хирургического |
|
лечения. Удовлетворительным результатом считали |
Наше наблюдение включает в себя 160 боль- |
снижение болевого синдрома по шкале ВАШ до зна- |
ных с дегенеративным стенозом позвоночного ка- |
чений 1—2 балла и снижение значения по опрос- |
BURDENKO'S JOURNAL OF NEUROSURGERY 5, 2020 |
43 |
Оригинальные статьи |
|
|
|
Original articles |
||
Таблица 1. Распределение пациентов в группах по типам стенозов |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Группа I (n=37) |
Группа II (n=60) |
Группа III |
Группа IV (n=33) |
|
|
Показатель |
(n=30) |
p |
||||
ЛМК+ТПФ |
ЛМК+ТПФ+кейдж |
ИД+ТПФ+кейдж |
||||
|
ИД+ТПФ |
|
||||
|
|
|
|
|
||
Латеральный стеноз, n (%) |
12 (32) |
15 (25) |
17 (57) |
16 (48) |
<0,05 |
|
Центральный стеноз, степень С по C. |
21 (58) |
33 (55) |
8 (27) |
14 (42) |
<0,05 |
|
Shizas, n (%) |
|
|
|
|
|
|
Центральный стеноз, степень D по C. |
4 (10) |
12 (20) |
5 (16) |
3 (10) |
<0,05 |
|
Shizas, n (%) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание. ЛМК — ляминэктомия; ТПФ — транспедикулярная фиксация; ИД — интерламинарная декомпрессия.
нику Освестри более чем на 20%. У пациентов с не- |
лиса (непараметрический критерий для сравнения |
удовлетворительным результатом определяли причи- |
трех и более групп). Этот же метод использовали для |
ну неудовлетворительного исхода и факторы риска |
сравнения исходов между группами. Уровень стати- |
его развития. Данные первичного клинико-невро- |
стической значимости зафиксирован на уровне ве- |
логического осмотра оценивали на предмет прогно- |
роятности ошибки 0,05. При оценке исходов вы- |
стической значимости для исхода. |
полнен анализ рисков с использованием критерия |
При анализе данных МРТ оценивали степень |
Хи-квадрат для определения статистической значи- |
стеноза позвоночного канала (центральный стеноз |
мости различных значений, выявляли факторы ри- |
по классификации C. Shizas или латеральный стеноз). |
ска неудовлетворительного исхода. Уровень стати- |
На уровне стеноза определяли наличие спондилоли- |
стической значимости зафиксирован на уровне ве- |
стеза, высоту межпозвонкового диска, наличие изме- |
роятности ошибки 0,05. |
нений типа Modic и наличие жидкости в фасеточных |
|
суставах в Т2-режиме. На рентгенограмме, выполнен- |
Результаты |
ной в положении стоя, определяли угол поясничного |
|
лордоза. При выявлении спондилолистеза пациенту |
Все группы пациентов оказались однородными |
проводили рентгенографию пояснично-крестцово- |
по возрасту, половому соотношению, первичным |
го отдела позвоночника с функциональными проба- |
показателям болевого синдрома и качества жизни |
ми для визуализации возможной механической не- |
по Освестри, дистанции ходьбы до операции (p>0,05). |
стабильности сегмента. Анализировали увеличение |
Распределение пациентов по типу стеноза представ- |
степени спондилолистеза, при нарастании смеще- |
лено в табл. 1, по типу стеноза пациенты разных |
ния более чем на 2 мм при функциональных пробах |
групп оказались недостаточно однородны по срав- |
сегмент определяли как нестабильный. |
нению друг с другом (p<0,05). |
Компьютерную томографию (КТ) пояснично- |
Группы оказались однородны по таким показате- |
крестцового отдела позвоночника выполняли всем |
лям, как наличие спондилолистеза, высота межпоз- |
пациентам через 1—2 дня после операции, оцени- |
вонкового диска, наличие изменений типа Modic и на- |
вали зону костной декомпрессии, точность стояния |
личие жидкости в фасеточных суставах в Т2-режиме, |
имплантатов. Повторные МРТ и КТ выполняли всем |
частота нестабильности в сегменте (p>0,05). Среднее |
больным в случае неудовлетворительного результа- |
значение угла поясничного лордоза у пациентов раз- |
та лечения, оценивали зону декомпрессии, наличие |
ных групп также оказалось сопоставимым, у боль- |
костного блока между телами позвонков, изменения |
ных группы I — 45,67±11,01°, у больных группы II — |
на смежном уровне. |
43,84±11,22°, у больных группы III — 45,58±10,09°, |
Отдельными задачами исследования были по- |
у больных группы IV — 44,03±11,72° (p>0,05). |
иск факторов неблагоприятного исхода и сравнение |
При оценке исходов удовлетворительный |
осложнений у пациентов разных групп. В задачи ис- |
результат (снижение значения по опроснику Осве- |
следования не входила инструментальная оценка зо- |
стри более чем на 20%) отметили у 103 (64%) паци- |
ны операции всем пациентам в отсроченном пери- |
ентов. Динамика средних значений болевого синдро- |
оде, обследовали только больных с неудовлетвори- |
ма у пациентов разных групп через 2 года после опе- |
тельным исходом. |
рации была положительной (табл. 2). |
Статистическая обработка данных выполнена |
Исходы у пациентов всех четырех групп оказались |
с использованием пакетов прикладных программ Sta- |
сопоставимы друг с другом (p>0,05). У пациентов, ко- |
tistica 10 и SAS JMP 11. Для описания количественных |
торым имплантировали межтеловой кейдж (группы |
показателей использовали среднее значение и стан- |
II, IV), отмечен более выраженный регресс болевого |
дартное отклонение в формате M±S. Для подтверж- |
синдрома в поясничной области по сравнению с па- |
дения однородности всех четырех групп по первич- |
циентами других групп, однако этот показатель ока- |
ным данным использовали критерий Краскела—Уол- |
зался статистически незначимым (p>0,05). |
44 |
ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 5, 2020 |
Оригинальные статьи |
|
|
|
|
Original articles |
|
Таблица 2. Средний возраст пациентов и динамика показателей через 2 года после операции |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
Показатель |
Группа I (n=37) |
Группа II (n=60) |
Группа III (n=30) |
Группа IV (n=33) |
Уровень p (df=3) |
|
ЛМК+ТПФ |
ЛМК+ТПФ+кейдж |
ИД+ТПФ |
ИД+ТПФ+кейдж |
|||
|
|
|||||
Возраст, лет |
62,08±8,55 |
61,80±8,63 |
63,20±8,91 |
61,48±8,49 |
0,8047 |
|
Динамика боли в спине в |
–1,03±1,96 |
–1,75±1,76 |
–0,83±1,72 |
–1,39± 2,18 |
0,0713 |
|
покое по ВАШ, баллы |
|
|
|
|
|
|
Динамика боли в ноге в покое |
–1,30±2,05 |
–1,77±2,17 |
–1,63±2,87 |
–1,09±2,89 |
0,4353 |
|
по ВАШ, баллы |
|
|
|
|
|
|
Динамика боли в спине при |
–1,43±2,28 |
–2,07±2,41 |
–1,70±2,48 |
–1,82±2,34 |
0,4595 |
|
ходьбе по ВАШ, баллы |
|
|
|
|
|
|
Динамика боли в ноге при |
–4,03±1,96 |
–3,70±2,32 |
–3,60±2,06 |
–2,85±2,48 |
0,2202 |
|
ходьбе по ВАШ, баллы |
|
|
|
|
|
|
Динамика |
–27,00±16,87 |
–26,30±15,69 |
–24,60±16,09 |
–21,03±17,52 |
0,4029 |
|
качества жизни по Освестри, |
|
|
|
|
|
|
% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание. ВАШ — визуально-аналоговая шкала; ЛМК— ляминэктомия; ТПФ –— транспедикулярная фиксация; ИД — интерламинарная декомпрессия.
Рисунок. Динамика качества жизни по опроснику Освестри через 2 года после операции. Осв — значение качества жизни по опроснику Освестри; ЛМК — ляминэктомия; ТПФ — транспедикулярная фиксация; ИД — интерламинарная декомпрессия.
При этом динамика качества жизни по опроснику Освестри статистически значимо не различалась между группами (рисунок).
Для дополнительной оценки эффекта установки межтелового кейджа на динамику боли в поясничной области объединили группы пациентов без использования кейджа (группы I и III) и группы, которым имплантировали межтеловые кейджи (группы II, IV). Выделили пациентов со спондилолистезом (условный признак нестабильности) и наличием боли в поясничной области более 5 баллов по ВАШ при ходьбе (при первичном осмотре). Среди пациентов без кейджа таких было 14, а среди пациентов, которым имплантировали кейдж, — 23. При сравнении исходов выявлено, что более выраженный регресс боли в поясничной области наблюдался у пациентов, которым имплантировали межтеловой кейдж (p<0,05) (табл. 3).
Положительная динамика отмечена и в ходьбе (табл. 4). У большинства пациентов через 2 года после операции ограничений ходьбы не было, по данному показателю группы также оказались сопоставимы друг с другом. У ряда пациентов сохранилось ограничение ходьбы, однако отмечено нарастание среднего значения дистанции безостановочной ходьбы (во всех группах).
При определении факторов риска неблагоприятного исхода статистически значимыми оказались только два дооперационных фактора: уровень боли в ноге в покое более 4 баллов по шкале ВАШ и возраст пациентов старше 71 года. Никакие данные дооперационного инструментального обследования не оказались прогностически полезными в нашем исследовании.
Пациентам с неудовлетворительным результатом проводили контрольную нейровизуализацию, определяли причину такого исхода (табл. 5). При анализе структуры осложнений выявлено, что частота псевдоартроза и боли в области фиксирующей системы выше среди пациентов без использования межтелового кейджа, хотя это различие не оказалось статистически значимым (p>0,05). Диагноз «псевдоартроз» устанавливали в отсутствие костного блока между телами позвонков оперируемого. Частота поражения смежного уровня была выше у пациентов с имплантированными межтеловыми кейджами, хотя это различие не оказалось статистически значимым (p>0,05). Фасеточный синдром подтверждали в случае регресса боли после проведения блокад фасеточных суставов. Частота нейропатической боли сопоставима в каждой группе пациентов, во всех этих случаях при контрольной МРТ отмечена удовлетворительная декомпрессия позвоночного канала.
Клинически значимое некорректное стояние имплантатов (с компрессией невральных структур и корешковой симптоматикой) зарегистрировано у 8 пациентов, из них 5 пациентов оперированы повторно, 3 пациента отказались от повторной операции. Гной- но-воспалительные осложнения, при которых потребовалась ревизионная операция, развились у 3 пациентов (у 2 пациентов в ближайшем послеоперационном периоде, у одного — через 1 год после операции).
Всего выполнено 14 (7,5%) повторных операций, из них 4 — по поводу псевдоартроза (3 операции заключались в имплантации межтелового кейджа, у одного больного выполнен перемонтаж
BURDENKO'S JOURNAL OF NEUROSURGERY 5, 2020 |
45 |
Оригинальные статьи |
|
Original articles |
||
Таблица 3. Сравнение исходов у пациентов со спондилолистезом и выраженной болью в поясничной области |
|
|||
|
|
|
|
|
Динамика боли (по ВАШ, баллы) |
Пациенты |
Пациенты с |
p |
|
без кейджа (n=14) |
кейджем (n=23) |
|||
|
|
|||
в поясничной области в покое |
–1,53 |
–2,49 |
>0,05 |
|
в ноге в покое |
–0,39 |
–1,18 |
>0,05 |
|
в поясничной области при ходьбе |
–2,38 |
–3,22 |
<0,05 |
|
в ноге при ходьбе |
–3,36 |
–3,17 |
<0,05 |
|
|
|
|
|
|
Примечание. ВАШ — визуально-аналоговая шкала.
Таблица 4. Динамика показателей ходьбы через 2 года после операции
Показатель |
Группа I (n=37) |
Группа II (n=60) |
Группа III (n=30) |
Группа IV (n=33) |
Всего |
|
ЛМК+ТПФ |
ЛМК+ ТПФ+ кейдж |
ИД+ТПФ |
ИД+ТПФ+кейдж |
|||
|
|
|||||
Динамика дистанции безостановочной |
+117,69±105,23 |
+97,35±117,21 |
+251,25±139,31 |
+73,75±119,02 |
— |
|
ходьбы, м (для пациентов с ограничени- |
|
|
|
|
|
|
ем ходьбы) |
|
|
|
|
|
|
Количество пациентов с неограничен- |
5 (13,5) |
7 (11,7) |
6 (20,0) |
13 (39,4) |
31 |
|
ной ходьбой до операции, n (%) |
|
|
|
|
|
|
Количество пациентов |
23 (62,2) |
43 (71,7) |
21 (70,0) |
24 (72,7) |
111 |
|
с неограниченной ходьбой через 2 года |
|
|
|
|
|
|
после операции, n (%) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание. ЛМК — ляминэктомия; ТПФ — транспедикулярная фиксация; ИД — интерламинарная декомпрессия.
Таблица 5. Структура осложнений у пациентов при двухгодичном катамнезе
|
|
|
|
Количество больных, n (%) |
|
|
|
|
|||
Показатель |
Группа I |
Группа II (n=60) |
Группа III |
Группа IV (n=33) |
Всего, |
||||||
(n=37) |
ЛМК+ ТПФ+ |
(n=30) |
ИД+ ТПФ+ |
||||||||
|
n (%) |
||||||||||
|
ЛМК+ТПФ |
кейдж |
ИД+ТПФ |
кейдж |
|||||||
|
|
|
|||||||||
Псевдоартроз или боль в области стояния |
5 (14) |
3 |
(5) |
4 (13) |
3 |
(9) |
15 (9) |
||||
системы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Развитие стеноза на смежном уровне |
2 |
(5) |
3 |
(5) |
1 |
(3) |
3 |
(9) |
9 |
(6) |
|
Нейропатическая боль в ноге |
3 |
(8) |
4 |
(7) |
3 (10) |
3 |
(9) |
13 (8) |
|||
Фасеточный синдром (на смежном уровне) |
2 |
(5) |
4 |
(7) |
3 (10) |
2 |
(6) |
11 (7) |
|||
Клинически значимое некорректное стояние |
|
— |
2 |
(3) |
1 |
(3) |
|
— |
3 |
(2) |
|
транспедикулярных винтов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Клинически значимая миграция кейджа |
|
— |
2 |
(3) |
|
— |
3 |
(9) |
5 |
(3) |
|
Нагноение послеоперационной раны (глубокое) |
|
— |
1 |
(2) |
1 |
(3) |
|
1 |
3 |
(2) |
|
Всего |
12 |
(32) |
19 |
(32) |
13 |
(43) |
15 |
(45) |
59 |
(37) |
|
Коксартроз или гонартроз |
2 |
(5) |
5 |
(8) |
2 |
(7) |
1 |
(3) |
10 (6) |
||
Повторные операции |
|
1 |
|
5 |
|
3 |
|
5 |
14 (9) |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание. ЛМК — ляминэктомия; ТПФ — транспедикулярная фиксация; ИД — интерламинарная декомпрессия.
конструкции). Две операции произведены по поводу развития стеноза на верхнем смежном уровне: пациентам выполнили декомпрессию и продление системы. Две операции заключались в переустановке некорректно стоящего винта, а три операции выполнены по поводу миграции межтелового кейджа. В дальнейшем для профилактики миграции кейджа после установки в межтеловой промежуток его разворачивали во фронтальную плоскость, и дислокация имплантатов не происходила. Ревизию раны по поводу гнойно-воспалительных осложнений выполнили трем пациентам. Удаления конструкции не проводили, выполняли санацию и дренирование раны с успешным заживлением. У ряда пациентов
при двухгодичном катамнезе отмечена декомпенсация коксартроза или гонартроза. Несмотря на регресс корешковой симптоматики, обострение таких сопутствующих заболеваний ограничивало ходьбу, качество жизни пациентов оставалось низким.
Обсуждение
В нашем исследовании у 64% больных при двухгодичном катамнезе отметили удовлетворительный исход, болевой синдром отсутствовал или был минимальным, ограничений ходьбы не было, качество жизни было приемлемым. Неудовлетворительный исход у 6% больных связан с декомпенсацией гон-
46 |
ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 5, 2020 |
Оригинальные статьи |
Original articles |
артроза или коксартроза. Лечением этих пациентов занимались смежные специалисты, большинству пациентов назначено плановое хирургическое лечение. У 30% больных отмечен недостаточно удовлетворительный исход при двухгодичном катамнезе. Это связано с развитием таких отсроченных осложнений, как синдром смежного уровня, псевдоартроз, нейропатическая боль. Из всех пациентов с такими осложнениями 6 больных оперированы повторно (по поводу псевдоартроза и поражения верхнего смежного уровня), у этих пациентов через год после повторной операции отмечен удовлетворительный исход. От предложенной повторной операции со стабилизацией отказались 7 пациентов. Всем больным с нейропатической болью (n=13) предложено проведение эпидуральной тестовой нейростимуляции, двое больных дали согласие и ожидают операцию.
Сопоставимые исходы у наших пациентов разных групп могут ошибочно привести к мнению, что каждого пациента с дегенеративным поясничным стенозом можно оперировать с применением любой из четырех использованных нами методик. В большинстве случаев это действительно так, что соответствует подобным исследованиям зарубежных коллег. Однако есть пациенты, для которых не подойдет любая из этих четырех операций. При наличии выраженной боли в поясничной области (более 5 баллов по шкале ВАШ) дополнение ТПФ межтеловым кейджем позволяет более существенно уменьшить поясничную боль, это оказалось статистически значимым (p<0,05) при дополнительном выделении и сравнении таких групп пациентов.
У пациентов с выраженным спондилолистезом также требуется дифференцированный подход к выбору хирургического пособия; полноценную декомпрессию невральных структур без ляминэктомии в ряде случаев такой категории пациентов выполнить невозможно. Однако дегенеративное смещение позвонка более чем 1-й степени также является большой редкостью, поэтому экстраполировать полученные статистические результаты на таких пациентов невозможно.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1.Гринь А.А., Никитин А.С., Каландари А.А., Асратян С.А., Юсупов С.Р. Интерламинарная декомпрессия в лечении пациентов с дегенеративным стенозом позвоночного канала на поясничном уровне (обзор литературы и результаты собственного исследования). Нейрохирургия. 2019;21(4):57-66.
Grin AA, Nikitin AS, Kalandari AA, Asratyan SA, Yusupov SR. Interlaminar decompression for patients with degenerative lumbar stenosis. Literature review and results of a prospective study. Russian Journal of Neurosurgery. 2019;21(4):57-66. (In Russ.) https://doi.org/10.17650/1683-3295-2019-21-4-57-66
2.Никитин А.С, Гринь А.А. Сочетание дегенеративного стеноза позвоночного канала с деформацией позвоночника на поясничном уровне. Обзор литературы. Нейрохирургия. 2018;20(3):91-103.
Недостатком нашего исследования является отсутствие дифференциации болевого синдрома в поясничной области на осевую боль и неосевую боль. Осевая боль является признаком клинической нестабильности сегмента. Паравертебральная односторонняя боль в поясничной области может быть проявлением корешковой симптоматики (на фоне боли в ноге) либо проявлением фасеточного синдрома. Для каждого типа перечисленной боли существуют свои диагностические клинические тесты, которые не абсолютны. Тем не менее такое условное разделение боли в спине при первичном осмотре, вероятнее всего, оказалось бы прогностически ценным при последующей оценке. Еще одним недостатком является отсутствие оценки сагиттального баланса, который коррелирует с болью в поясничной области и риском поражения смежного уровня.
Заключение
При выполнении транспедикулярной фиксации у большинства пациентов с дегенеративным поясничным стенозом тип декомпрессии и установка межтелового кейджа статистически значимо не меняют результат хирургического лечения. Однако если у пациента на уровне стеноза присутствует выраженная поясничная боль (более 5 баллов по визуально-ана- логовой шкале), транспедикулярную фиксацию целесообразно дополнять установкой межтелового кейджа. Это позволяет существенно уменьшить боль в поясничной области.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Гринь А.А., Никитин А.С.
Сбор и обработка материала — Никитин А.С. Статистический анализ данных — Никитин А.С. Написание текста — Гринь А.А., Никитин А.С.,
Каландари А.А., Асратян С.А., Юндин С.В., Юсупов С.-Э.Р.
Редактирование — Гринь А.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
Nikitin AS, Grin AA. Combination of degenerative lumbar spinal stenosis and spinal deformity. Literature review. Russian Journal of Neurosurgery. 2018;20(3):91-103. (In Russ.) https://doi.org/10.17650/1683-3295-2018-20-3-91-103
3.Никитин А.С., Гринь А.А. Диагностика нестабильности при дегенеративной болезни позвоночно-крестцового отдела позвоночника. Нейрохирургия. 2017;3:102-111.
Nikitin AS, Grin AA. Diagnostics of instability at patients with degenerative disease of lumbar and sacral spine. Russian Journal of Neurosurgery. 2017;3:102-111. (In Russ.)
4.Kabins M, Weinstein J. The history of vertebral screw and pedicle screw fixation. Iowa Orthopaedic Journal.1991;11:127-136.
BURDENKO'S JOURNAL OF NEUROSURGERY 5, 2020 |
47 |
Оригинальные статьи |
Original articles |
5.Sterba W, Kim D, Fyhrie D, Yeni Y, Vaidya R. Biomechanical Analysis of Differing Pedicle Screw Insertion. Clinical Biomechanics (Bristol, Avon). 2007;22(4):385-391.
https://doi.org/10.1016/j.clinbiomech.2006.11.007
6.Wu S, Edwards W, Yuan H. Stiffness between different directions of transpedicular screws and vertebra. Clinical Biomechanics (Bristol, Avon). 1998;13(1):l-8.
https://doi.org/10.1016/S0268-0033(97)00069-7
7.Krag M, Beynnon B, Pope M, Decoster T. Depth of insertion of transpedicular screws into the human vertebrae: Effect upon screwvertebra interface strength. Journal of Spinal Disorders. 1988;1(4):287-294. https://doi.org/10.1097/00002517-198800140-00002
8.Gelalis I, Paschos N, Pakos E, Politis A, Arnaoutoglou C, Karageorgos A, Ploumis A, Xenakis T. Accuracy of pedicle screw placement: a systematic review of prospective in vivo studies comparing free hand, fluoroscopy guidance and navigation techniques. European Spine Journal. 2012;21(2):247-255. https://doi.org/10.1007/s00586-011-2011-3
9.Gao S, Lv Z, Fang H. Robot-assisted and conventional freehand pedicle screw placement: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. European Spine Journal. 2018;27(4):921-930. https://doi.org/10.1007/s00586-017-5333-y
10.Коновалов Н.А., Шевелев И.Н., Корниенко В.Н., Назаренко А.Г., Асютин Д.С., Исаев К.А., Зеленков П.В. Применение роботоассистенции в хирургии позвоночника. Травматология и ортопедия России. 2010;2(56):62-63.
Konovalov NA, Shevelev IN, Kornienko VN, Nazarenko AG, Asyutin DS, Isaev KA, Zelenkov PV. Robotic assistance in spine surgery. Travmatologiya i ortopediya Rossii. 2010;2(56):62-63. (In Russ.) https://doi.org/10.21823/2311-2905-2010-0-2-62-63
11.Levin J, Tanenbaum J, Steinmetz M, Mroz T, Overley S. Posterolateral fusion (PLF) versus transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) for spondylolisthesis: a systematic review and meta-analysis. Spine Journal. 2018;18(6):10881098.
https://10.1016/j.spinee.2018.01.028
12.Kunder S, Kuijk S, Rijkers K, Caelers I, Hemert W, Bie R, Santbrink H. Transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) versus posterior lumbar interbody fusion (PLIF) in lumbar spondylolisthesis: a systematic review and meta-analysis. The Spine Journal. 2017;17(11):1712-1721. https://doi.org/10.1016/j.spinee.2017.06.018
13.Keorochana G, Pairuchvej S, Trathitephun W, Arirachakaran A, Predeeprompan P, Kongtharvonskul J. Comparative outcomes of cortical screw trajectory fixation and pedicle screw fixation in lumbar spinal fusion: systematic review and meta-analysis. World Neurosurgery. 2017;102:340-349. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2017.03.010
14.Крутько А.В. Результаты декомпрессивно-стабилизирующих операций из унилатерального доступа при стенозе позвоночного канала на поясничном уровне. Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко.
2012;76(2):33-41.
Krutko AV. Results of decompressive-stabilizing procedures via unilateral approach in lumbar spinal stenosis. Zhurnal voprosy neirokhirurgii imeni N.N. Burdenko. 2012;76(2):33-41. (In Russ.)
15.Oda I, Abumi K, Yu B, Sudo H, Minami A. Types of spinal instability that require interbody support in posterior lumbar reconstruction: an in vitro biomechanical investigation. Spine (Phila Pa 1976). 2003;28(14):1573-1580.
16.Farrokhi M, Yadollahikhales G, Gholami M, Mousavi S, Mesbahi A, Asa- di-Pooya A. Clinical outcomes of posterolateral fusion versus posterior lumbar interbody fusion in patients with lumbar spinal stenosis and degenerative instability. Pain Physician. 2018;21(4):383-406.
Поступила 31.01.2020 Received 31.01.2020 Поступила после доработки 04.06.2020 Revised 04.06.2020 Принята к печати 03.07.2020 Accepted 03.07.2020
Комментарий
Лечение дегенеративных стенозов позвоночного |
декомпрессии позвоночника с применением транспедику- |
канала поясничного отдела позвоночника, безусловно, яв- |
лярной стабилизации с и без проведения(ми) межтелово- |
ляется важнейшей медико-социальной проблемой. По |
го спондилодеза, а также интраламинарный или широкий |
данным исследования Ассоциации хирургов-вертеброло- |
варианты декомпрессий. Этот вопрос уже в целом решен |
гов России, число наших соотечественников пожилого воз- |
для каждой клиники, выполняющей такого рода деком- |
раста с различными проявлениями дегенеративного стено- |
прессии, путем применения известных алгоритмов: при |
за приближается к 500 тыс. человек. Обсуждение вариан- |
наличии протяженной компрессии и выраженных явлений |
тов хирургического и консервативного лечения пациентов |
сосудистой недостаточности в восходящих спинальных ар- |
с дегенеративными стенозами остается предметом ожесто- |
териях выполняется широкая декомпрессия, тогда как |
ченных дебатов. В журнале Spine, издание Североамери- |
межтеловой спондилодез не дополняет транспедикуляр- |
канской Ассоциации спинальных хирургов, в 2019 г. опу- |
ную стабилизацию при неподвижности позвоночного сег- |
бликованы 98(!) статей и комментариев по поводу иссле- |
мента, и ограниченные декомпрессии должны быть про- |
дования морфологии и подходов к лечению дегенератив- |
ведены при превалировании односторонних корешковых |
ных стенозов поясничного отдела позвоночника (данные |
поражений, часто сопровождающих стенозы. Мультицен- |
публикационной активности: Spine Journal. 2020;20, Iss. 4). |
тровые иследования, необходимые для решения глобаль- |
Уже в 2020 г. опубликовано большое исследование Lumbar |
ных, а не местечковых задач, при оценке дегенеративных |
Stenosis Outcome Study (LSOS), объединяющее долгосроч- |
стенозов предполагают применение специализированных |
ное (более 3 лет) мультицентровое (8 спинальных клиник |
оценочных шкал (для которых, кстати, требуется валида- |
в Швейцарии), сравнивающее как результаты хирургиче- |
ция на территории РФ). В частности, для оценки клиниче- |
ских декомпрессий, так и эффективность консервативно- |
ской динамики после декомпрессивных операций при де- |
го лечения дегенеративных стенозов поясничного отдела |
генеративных стенозах поясничного уровня следует ис- |
позвоночника более 800 пациентов. В целом, учитывая рас- |
пользовать шкалу SSM (Spinal Stenosis Measure) (Stucki G, |
пространенность проблемы, думаю, что локальные иссле- |
Liang MH, Fossel AH, et al. Relative responsiveness of condi- |
дования с постановкой конкретных хирургических вопро- |
tion-specificand generic health status measures in degenerative |
сов уже неактуальны. Проблема дегенеративной патологии |
lumbar spinal stenosis. J Clin Epidemiol. 1995;48:1369-1378), а |
позвоночника требует решения концептуальных вопросов |
также специализированную шкалу социальной адаптации |
и объединения усилий специалистов различных направле- |
пациентов EQ-5D-3L. Стеноз позвоночного канала — это |
ний. В рецензируемой статье авторы сравнивают методы |
геометрическая диспропорция диаметра канала и содер- |
48 |
ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 5, 2020 |
Оригинальные статьи |
Original articles |
жимого. В исследовании необходимо проанализировать |
стенозов. По данным одного из крупнейших исследований |
динамику увеличения поперечника канала после опера- |
дегенеративных стенозов поясничного уровня (SPORT |
ции, соотношения количества ликвора и элементов кон- |
study, J.N. Weinstein и соавт.), результаты применения хи- |
ского хвоста (класификация Schizas), а также степень уве- |
рургических методов через 4 года превалируют над консер- |
личения латеральных карманов — зоны выхода корешков. |
вативными, однако идентичны по прошествии 8 лет. Во- |
Думается, что такая тема требует многофунционального |
прос правильного подхода к лечению дегенеративных сте- |
анализа, особенно учитывая большое (35—40%!) количе- |
нозов может объединить большую группу специалистов не |
ство осложнений, полученных авторами. Данный показа- |
только хирургического, но и консервативного направле- |
тель вызывает много вопросов (хотя развитие нейропати- |
ния (Athiviraham A, Yen D. Is spinal stenosis better treated |
ческого синдрома через 2 года после операции вряд ли |
surgically or nonsurgically? Clin Orthop Relat Res. 2007;458:90- |
можно назвать послеоперационным осложнением) и ста- |
93). Полагаю, что любая публикация по этому вопросу |
вит под сомнение целесообразность выполнения хирурги- |
привлекает внимание профильных специалистов, и наде- |
ческих вмешательств при дегенеративных стенозах в це- |
юсь, что качество и задачи авторов статей будут соответ- |
лом, так как общеизвестная статистика дает 12—13% ос- |
ствовать современным стандартам лечения столь распро- |
ложнений, требующих повторных операций в отсрочен- |
страненной и сложной патологии. |
ном периоде в основном (10%) в результате развития ре- |
А.О. Гуща (Москва) |
Комментарий
Современный подход в лечении дегенеративных забо- |
Следствием такого осложнения является хронический |
леваний позвоночника, в частности у пациентов с клини- |
болевой синдром, зачастую требующий повторного хирур- |
чески значимым стенозом позвоночного канала, различен |
гического вмешательства. |
у хирургов-вертебрологов разных школ. Определяющим |
Данная публикация, без сомнения, является полезной |
фактором в принятии решения о тактике хирургического |
для врачей, сталкивающихся с дегенеративными заболева- |
лечения является личный опыт и предпочтения хирурга. |
ниями позвоночника. Возможность избежать ряда боль- |
Основная цель представленного научного исследова- |
ших осложнений и повысить эффективность операции де- |
ния — показать различие в результатах хирургического ле- |
лает необходимым представить результаты исследования |
чения поясничного стеноза разными вариациями техник |
широкому кругу читателей. |
и комбинациями стабилизирующих конструкций. |
Работа написана простым, понятным языком, не со- |
В данной работе обсуждается проблема возникнове- |
держит серьезных стилистических ошибок и демонстриру- |
ния псевдоартроза с формированием резорбции костной |
ет основную идею авторов. В тексте проводится сравнение |
ткани вокруг винтов, проблема смежного сегмента и про- |
собственных данных авторов, имеются ссылки на основ- |
блема остаточного болевого синдрома в постоперацион- |
ные публикации, на собственные публикации по данной |
ном периоде. Публикации в англоязычной литературе не |
тематике. Реферат работы полностью отражает ее суть. Ма- |
рекомендуют применение транспедикуляной стабилиза- |
териал представлен достаточно подробно, анализ его про- |
ции без использования межтелового кейджа, так как счи- |
веден адекватными статистическими методами. |
тают это основной причиной псевдоартроза. |
Н.А. Коновалов (Москва) |
BURDENKO'S JOURNAL OF NEUROSURGERY 5, 2020 |
49 |