Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Вопросы_нейрохирургии_Выпуск_5_2020

Оригинальные статьи

Original articles

Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко

Burdenko's Journal of Neurosurgery

2020, №5, с. 50-63

2020, №5, pp. 50-63

https://doi.org/10.17116/neiro20208405150

https://doi.org/10.17116/neiro20208405150

50

ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 5, 2020

Оригинальные статьи

Original articles

BURDENKO'S JOURNAL OF NEUROSURGERY 5, 2020

51

Оригинальные статьи

Original articles

Таблица. Характеристика больных, особенности операции и результаты хирургического лечения

Сторона/

Давность заболева-

Методика

Период

Реци-

Возраст/

Ветви ТрН/

ния/Анамнез/

Фактор ком-

Дисфункция

наблюде-

№

экраниро-

Результат

див

Пол

Тип

Лечение до

прессии

черепных нервов

ния после

вания

боли

по Burchiel

операции

операции

1

С., 74

Слева/

7 лет

БА, ВМА,

Тефлон

Отличный

Нет

9 лет

Нет

года,

первая,

Вена

(BNI I)

мужчина

вторая/тип

(см. рис. 1)

1

2

Т., 65 лет,

Слева/

6 мес

ПА, ПНМА,

Тефлон

Отличный

Гипоакузия слева

2 года 3

Нет

женщина

третья/тип 1

вена

(BNI I)

мес

(см. рис. 2)

3

К., 60 лет,

Слева/

4 года

ПА, ВМА,

Тефлон

Отличный

Нет

3 года 4

Нет

мужчина

вторая,

ПНМА,

(BNI I)

мес

(см. рис. 3)

третья/тип

вена

2а

4

К., 61 год,

Справа/

2 года.

ПА, ПНМА

Тефлон

Отличный

Нет

4 мес

Нет

женщина

вторая,

Тригеминальный

(BNI I)

третья/тип

статус

2а

5

Б., 55 лет,

Справа/

2 года. Сочетание

БА, ПА,

Тефлон

Отличный

Транзиторный

8 лет 6

Нет

женщина

первая,

с ГФС

ВМА

(BNI I).

парез мимиче-

мес

(см. рис. 4)

вторая,

Спазм

ских мышц

третья/тип 1

исчез

справа

6

Б., 51 год,

Справа/

18 лет. Блокады

БА, ВМА,

Тефлон

Отличный

Нет

9 лет 7

Нет

мужчина

первая,

ветвей ТрН в анам-

ПНМА

(BNI I)

мес

вторая,

незе

третья/тип 1

7

Г., 60 лет,

Справа/

5 лет. Блокады

БА

Тефлон +

Отличный

Онемение лица

15 лет

Нет

женщина

вторая,

ветвей ТрН в анам-

частичная

(BNI I)

справа

третья/тип 1

незе. Парез VI

ризотомия

нерва

8

С., 80 лет,

Слева

1 год

БА

Тефлон

Отличный

Гипоакузия слева

6 мес

Нет

женщина

(BNI I)

(рис. 5)

9

П., 68 лет,

Слева/

3 года

БА, ПНМА,

Тефлон

Отличный

Нет

2 года,

Нет

мужчина

вторая,

вена

(BNI I)

умер

третья/тип 1

10

Г., 77 лет,

Слева/

3 года

БА

Тефлон

Отличный

Транзиторный

14 лет 2

Нет

женщина

вторая,

(BNI I)

парез мимиче-

мес

третья/тип 1

ских мышц слева

11

Г., 62 года,

Слева/

2 года

БА, ВМА,

Тефлон

Отличный

Легкая дисфунк-

6 лет 3

Нет

женщина

Третья/тип

вена

(BNI I)

ция VI нерва

мес

1

слева

12

З., 73 года,

Слева/

10 лет. Блокады

БА

Тефлон

Отличный

Нет

2 года,

Нет

женщина

третья/тип 1

ветвей ТрН

(BNI I)

умерла

13

С., 74

Слева/

6 лет

ПА

Тефлон

Отличный

Нет

5 лет 4

Нет

года,

первая,

(BNI I)

мес

женщина

вторая/тип

1

14

Е., 70 лет,

Слева/

6 лет

БА

Тефлон

Отличный

Легкая дисфунк-

6 лет

Нет

женщина

вторая,

(BNI I)

ция IV нерва

третья/тип 1

слева

тип 1 НТН установлен у 12 пациентов, тип 2 НТН —

та, их анатомических взаимоотношений (для этого

у 2 пациентов (таблица).

использована программа 3D CISS — Сonstructive In-

Показанием к МВД явилась неэффективность

terference in Steady-State), характеристики строения

медикаментозного лечения. Всем пациентам в по-

нервов и сосудов, деформации нервов и ствола го-

рядке предоперационного планирования проведены

ловного мозга. КТ головы в режиме «костного окна»

МРТ и компьютерная томография (КТ) головы для

стандартно проводилась всем пациентам для оценки

определения факторов нейроваскулярного конфлик-

степени пневматизации ячеек сосцевидного отрост-

52

ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 5, 2020

ка височной кости с целью планирования зоны до-

случае дополнительно к МВД выполнена парциаль-

ступа и предотвращения возможного вскрытия ячеек.

ная ризотомия (частичное пересечение ТрН). В боль-

Все пациенты оперированы первым автором в бо-

шинстве случаев нейроваскулярная компрессия была

ковой позиции из ретросигмоидного доступа. При вы-

комбинированной и включала помимо мегалососуда

полнении доступа мы стремились минимизировать

другие артериальные сосуды, обычно верхнюю моз-

размеры кожного разреза и краниотомии, которые со-

жечковую артерию (ВМА), переднюю нижнюю моз-

ставляли 5 и 2,5 см соответственно. Краниотомию вы-

жечковую артерию (ПНМА), и вены. Важно иден-

полняли микрохирургическим бором с целью умень-

тифицировать все сосуды, контактирующие с ТрН,

шения риска травматизации поперечного и сигмо-

так как полная декомпрессия нерва является зало-

видного синусов. Хирургическая техника устранения

гом успеха операции.

нейроваскулярного конфликта состояла из трех эта-

Обычно при МВД мы не используем ретрактор

пов — мобилизации, репозиции и экранирования.

(безретракторная хирургия), однако при МВД с ВБД

На первом этапе (мобилизация — придание со-

во многих случаях нам пришлось им воспользовать-

суду подвижности с целью его дальнейшего переме-

ся. Важным принципом является правило «чисто-

щения из зоны нейроваскулярного конфликта) про-

го ликвора», т.е. максимально тщательный гемостаз

изводили рассечение арахноидальных струн, фикси-

сразу же при возникновении минимального капил-

рующих артерии. Мы начали с каудальной группы

лярного кровотечения. Во время операции проводи-

нервов, затем перешли к акустикофациальной груп-

лась вариационная кардиоинтервалометрия (ВКИМ)

пе нервов и только потом — к тройничному нерву

с целью предупреждения опасной брадикардии и для

(ТрН). Диссекцию арахноидальных оболочек, начи-

определения значения сосудов в нейроваскулярном

ная с каудальной группы нервов, производили ми-

конфликте. После устранения нейроваскулярного

кроножницами и аспиратором, который служил еще

конфликта проводилось кратковременное пережатие

и ретрактором.

яремных вен для определения надежности гемостаза.

Венозные сосуды, контактирующие с ТрН, ко-

Данную пробу выполняет анестезиолог посредством

агулировали и иссекали. Переходные вены, не кон-

двустороннего пальцевого пережатия обеих яремных

тактирующие с ТрН, старались сохранить.

вен пациента, в то время как медсестра-анестезист

Типичным паттерном нейроваскулярной ком-

по ВКИМ определяет, проведена ли проба коррект-

прессии у наших пациентов являлся «сосудистый

но. Появление на ВКИМ пика означает кратковре-

сэндвич» — БА смещал тройничный нерв вверх, при-

менный эпизод повышения внутричерепного давле-

жимая его к артерии или вене, так что ТрН оказал-

ния вследствие затруднения оттока венозной крови

ся зажатым как в тисках между этими сосудами (рис.

из полости черепа и указывает на корректно выпол-

1). БА при ВБД плотная, извитая, часто с атероскле-

ненную пробу. Нейрохирург в это время через микро-

ротическими бляшками.

скоп оценивает эффективность гемостаза.

На втором этапе (репозиция — придание сосуду

На мозжечок клали пластину желатиновой губ-

нового пространственного положения вне зоны ней-

ки. Твердую мозговую оболочку укладывали на место

роваскулярного конфликта путем его перемещения)

и ушивали, сверху укладывали свободный жировой

микродиссектором, пуговчатым диссектором или

лоскут, взятый из ягодичной области. Герметизацию

аспиратором производили перемещение вертебро-

раны свободным жировым лоскутом мы считаем важ-

базилярного комплекса (мегалососуда), а также дру-

ным и обязательным этапом для уменьшения веро-

гих артериальных сосудов, контактирующих с ТрН.

ятности послеоперационной ликвореи. Костный ло-

Репозиция затруднена ригидностью сосуда, ограни-

скут фиксировали титановыми пластинами.

ченным пространством, наличием перфорантных ар-

На следующий день после операции стандартно

терий, повреждение которых может привести к ин-

всем пациентам делали КТ головы для исключения

фаркту ствола головного мозга. Ишемические нару-

геморрагических и других осложнений. У всех паци-

шения могут возникнуть также вследствие перегиба

ентов боль в лице исчезла сразу после операции (BNI

(кинкинг) артериальных сосудов при их репозиции.

I — полный регресс болевого синдрома). Жизнеугро-

Сместить в сторону такую крупнокалиберную ригид-

жающих осложнений после операции не было. Дис-

ную артерию гораздо сложнее, чем нормальные арте-

функция черепных нервов, в основном транзитор-

рии, которые мы обычно видим при МВД.

ная, возникла у 7 пациентов: онемение лица — у 1,

На третьем этапе (экранирование — создание

дисфункция VI нерва — у 1 (полностью регрессиро-

искусственной преграды между сосудом и зонами

вала в течение 3 месяцев), дисфункция IV нерва —

имеющегося или потенциального нейроваскуляр-

у 1, транзиторная дисфункция VII нерва — у 2, гипо-

ного конфликта) обязательным условием эффектив-

акузия — у 2. Средний период наблюдения составил

ности операции является декомпрессия зоны входа

5,5 года (0,5—16 лет). Рецидива тригеминальной бо-

ТрН из ствола головного мозга. Для экранирования

ли у наблюдаемых пациентов не было.

использовали тефлоновую прокладку (структура ва-

Приводим примеры хирургических вмешательств

ты), а также пластинки желатиновой губки. В одном

(рис. 1—5).

BURDENKO'S JOURNAL OF NEUROSURGERY 5, 2020

53

Оригинальные статьи

Original articles

базилярной артерии, хотя некоторые авторы рассма-

тривают эти понятия как синонимы).

ВБД впервые описал итальянский анатом Giovan-

Встречаемость ВБД в общей популяции на ос-

ni Morgagni в 1761 г. Термин ВБД (dolich и ectasia

новании данных ангиографии составляет менее

имеют греческое происхождение) ввела американ-

0,05% [8]. Однако, по данным Е. Kumral и соавт.,

ский радиолог, профессор W.R. Smoker с коллегами

у пациентов с ишемическим инсультом в вертебро-

в 1986 г. [5]. В дальнейшем он стал общепринятым,

базилярном бассейне встречаемость ВБД состав-

вытеснив такие названия, как «вертебробазилярная

ляет 3,7% [9]. ВБД, по-видимому, ассоциирована

извитость», «мегадолихобазилярная аномалия» и др.

с этнической принадлежностью: встречаемость бес-

Многие авторы дифференцируют ВБД от таких со-

симптомной ВБД в Японии, по данным рутинной

стояний, как «извитая позвоночная артерия» (от-

МРТ, составляет 1,3% [10]. Исключительно ред-

сутствует эктазия) и фузиформная аневризма бази-

ко встречается долихоэктазия других интракрани-

лярной артерии (отсутствуют удлинение и извитость

альных артерий.

54

ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 5, 2020

Оригинальные статьи

Original articles

Этиология ВБД неизвестна. В МКБ-10 ВБД как

выявили ВБД у 2,3% из 307 пациентов с аутосомно-

нозологическая единица не представлена. Считает-

рецессивным поликистозом почек и не нашли ни од-

ся, что ВБД является результатом нескольких пато-

ного случая ВБД у 360 пациентов с аутосомно-доми-

физиологических процессов. Основными факторами

нантным поликистозом почек [11]. Р. Laforet и со-

в патогенезе ВБД считают генетическую предраспо-

авт. описали трех пациентов, двое из которых были

ложенность, артериальную гипертензию, атероскле-

сестрами, с сочетанием болезни Помпе (генетиче-

роз, состояние иммунитета. W.I. Schievink и соавт.

ское заболевание из группы лизосомных болезней

BURDENKO'S JOURNAL OF NEUROSURGERY 5, 2020

55

Оригинальные статьи

Original articles

накопления) и ВБД [12]. F. Garzuly и соавт. описали

расслаивающей аневризмы аорты 2 (14%) из 14 наших

семью с болезнью Фабри вследствие мутации гена

пациентов. Эти данные указывают на роль генетиче-

α-галактозидазы А — у всех шестерых членов семьи

ских факторов, определяющих состояние сосудистой

выявлена ВБД [13]. K.D. Flemming и соавт. выявили

стенки и соединительной ткани, в этиологии ВБД.

аневризмы брюшного отдела аорты у 29 (18%) из 159

Роль атеросклероза, ранее считавшегося ключе-

пациентов с ВБД [8]. Ранее оперированы по поводу

вым фактором в патогенезе ВБД, в настоящее вре-

56

ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 5, 2020

Оригинальные статьи

Original articles

BURDENKO'S JOURNAL OF NEUROSURGERY 5, 2020

57

Оригинальные статьи

Original articles

тором в формировании ВБД либо, наоборот, атеро-

возраст соответствовал этим данным, однако преоб-

склероз следствием ВБД. У атеросклероза и ВБД об-

ладали женщины (71%). Аналогичные данные при-

щие факторы риска (пожилой возраст, артериальная

водят S. Miyazaki и соавт. — из 45 пациентов с НТН

гипертензия и мужской пол), но при ВБД изменения

при ВБД женщин было 60% [20]. Используя сочета-

в основном затрагивают среднюю (мышечную) стен-

ние «НТН при ВБД», мы, конечно же, имеем в ви-

ку артерии (атрофия гладкомышечного слоя, исчез-

ду тех пациентов, у которых долихоэктазированная

новение внутренней эластической пластинки), тогда

артерия располагается с той же стороны, что и три-

как при атеросклерозе поражается преимуществен-

геминальная боль, т.е. является фактором нейрова-

но интима артерии. По нашим наблюдениям, атеро-

скулярного конфликта. Следует отметить, что может

склеротическая бляшка в стенке мегалососуда при

быть и обратная ситуация, при которой ВБД распола-

ВБД является очень частой находкой (см. рис. 1—3).

гается с противоположной стороны от тригеминаль-

Факторами риска формирования ВБД считают

ной боли и, по-видимому, может рассматриваться как

мужской пол, пожилой возраст и артериальную ги-

случайная находка.

пертензию [17, 18]. На основании анализа 31 статьи

ВБД не ограничивается локальными анатомиче-

об НТН при ВБД (всего 174 пациента) известно, что

скими изменениями. До настоящего времени наибо-

средний возраст пациентов составил 65 (44—95) лет,

лее обстоятельным исследованием естественного те-

мужчин — 58%, женщин — 42% [19]. В нашей серии

чения ВБД является работа S.G. Passero и S. Rossi, опу-

58

ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 5, 2020

бликованная в журнале Neurology в 2008 г. [21]. Из 156

В системе PubMed к середине 2018 г. опубликова-

пациентов при среднем периоде наблюдения 12 лет

но около 40 работ по МВД у пациентов с НТН вслед-

у 60% развился инсульт (59 ишемических и 21 гемор-

ствие ВБД (первая — в 1979 г.). В этих работах описа-

рагических). В нашей серии 2 пациента умерли спу-

но от одного (около трети работ) до 45 случаев. Общее

стя два года после операции от острой коронарной не-

количество пациентов составляет около 180 человек.

достаточности вследствие атеросклероза коронарных

НТН вследствие ВБД имеет ряд особенностей.

сосудов. Прогрессирование анатомических измене-

Так, в обзоре 174 пациентов с НТН при ВБД у 57%

ний при ВБД зарегистрировано у 43% пациентов [21].

пациентов боль локализовалась в левой половине ли-

Для диагностики ВБД достаточно МРТ или КТ

ца [19], тогда как при НТН в целом преобладает пра-

в режиме ангиографии. Наиболее часто используют

вая сторона, боль слева отмечается у 38% пациентов.

три диагностических критерия, предложенные W.R.

Преобладание левой стороны объясняют гемодина-

Smoker и соавт. в 1986 г.: диаметр базилярной арте-

мическими особенностями левой ПА, так как она от-

рии в средней части варолиева моста, боковое сме-

ходит от дуги аорты и чаще, чем правая, бывает до-

щение базилярной артерии и высота ее бифуркации

минантной. Приводится следующее распределение

[5]. Диаметр базилярной артерии является ключевым

боли по ветвям ТрН: первая (2%), вторая (20%), тре-

критерием в диагностике ВБД. Для двух последних

тья (12%), первая+вторая (6%), вторая+третья (48%),

критериев W.R. Smoker и соавт. предложили соот-

первая+вторая+третья (4%) [19]. У нас нет инфор-

ветствующие системы градации, которые тоже ста-

мации о том, что распределение по ветвям ТрН при

ли общепринятыми. Боковое смещение базилярной

НТН в целом и при ВБД имеет какие-либо отличия.

артерии имеет следующие градации: 0 — срединная

Встречаемость ВБД у пациентов с НТН составля-

локализация; 1 — не далее края ската или турецко-

ет примерно 2%. В работе M.E. Linskey в соавторстве

го седла; 2 — в мостомозжечковой цистерне. Высота

с H.D. Jho и P.J. Jannetta компрессия ВБД выявлена

бифуркации базилярной артерии подразделяется на:

у 31 (2%) пациента из 1404 [2]. У других авторов ча-

0 — не выше спинки турецкого седла; 1 — в супрасел-

стота встречаемости аналогична: 2% (20 из 1000) у K.J.

лярной цистерне; 2 — у дна III желудочка; 3 — при-

Park и соавт. [31]; 2,1% (10 из 475) у X.S. Yang и соавт.

поднимает дно III желудочка [5].

[3]; 2,4% (11 из 478) у Х. Ma и соавт. [4]. В нашей се-

Клинические проявления ВБД можно разделить

рии ВБД выявлена у 2,8% (14 из 504) пациентов с НТН.

на сосудистые синдромы и компрессионные синдро-

Лечение пациентов с НТН, в том числе и при

мы. Сосудистые синдромы представлены как ишеми-

ВБД, начинается с медикаментозного. Пациенты

ческими нарушениями (транзиторными ишемиче-

принимают противосудорожные препараты, чаще

скими атаками или инфарктом мозга), так и гемор-

всего карбамазепин. Хирургическое лечение являет-

рагическими инсультами. Ишемические нарушения

ся средством второй линии и включает МВД, а так-

являются самым частым клиническим проявлением

же менее инвазивные, но и менее эффективные ме-

ВБД. Чаще всего поражается ствол головного мозга,

тоды, такие как баллонная компрессия, радиочастот-

прежде всего варолиев мост (41%), затем территория

ная термокоагуляция или гамма-нож. Показаниями

задних мозговых артерий (29%) и таламус (22%) [17,

к хирургическому лечению, в частности МВД, явля-

21]. Причинами ишемических нарушений при ВБД

ются неэффективность консервативного лечения или

являются снижение и турбулентность кровотока в до-

непереносимость препаратов.

лихоэктазированной артерии с формированием тром-

НТН при ВБД рефрактерна к периферическим

бов и обструкцией перфорирующих артерий [21].

нейротомиям и блокадам. Из-за их краткосрочного

Компрессионные синдромы при ВБД представ-

эффекта пациенты вынуждены прибегать к другим

лены синдромами нейроваскулярной компрессии,

методам лечения [2, 19, 32, 33].

стволовыми симптомами или окклюзионно-гидро-

Радиочастотная термокоагуляция у пациентов

цефальным синдромом. При ВБД описано сдавле-

с НТН при ВБД малоэффективна. В исследовании

ние почти всех краниальных нервов, но наиболее

R.H. Lye и соавт. радиочастотная термокоагуляция вы-

уязвимы лицевой и тройничный нервы. У пациен-

полнена двум пациентам, и у обоих боль рецидивиро-

тов с лицевым гемиспазмом ВБД встречается в 0,7%

вала через 1 год [32]. В исследовании N. Noma и соавт.

случаев, что примерно в 3 раза реже, чем при НТН

радиочастотная термокоагуляция также выполнена

[22]. При ВБД описана компрессия глазодвигатель-

двум пациентам, однако боль в лице не прошла [34].

ного [23], блокового [24], отводящего нервов [25—

Описания других случаев использования радиочастот-

27] и зрительного тракта [28]. В очень редких случаях

ной термокоагуляции в литературе мы не обнаружили.

ВБД вследствие масс-эффекта приводит к развитию

Эффективность применения гамма-ножа у паци-

стволовых симптомов или окклюзионной гидроцефа-

ентов с НТН при ВБД значительно ниже, чем в ее от-

лии [21, 29, 30]. Отмечена любопытная особенность

сутствие, — меньше как уровень контроля боли, так

при ВБД — у пациентов с синдромами компрессии

и продолжительность безболевого периода. В 2012

черепных нервов реже встречаются сосудистые на-

г. в журнале Journal of Neurosurgery K.J. Park и соавт.

рушения и наоборот [17, 21].

опубликовали практически единственный анализ ре-

BURDENKO'S JOURNAL OF NEUROSURGERY 5, 2020

59