Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Вопросы_нейрохирургии_Выпуск_5_2020
.pdfОригинальные статьи |
Original articles |
но позитивное влияние хронической электростимуляции на восстановление функции периферических нервов. В частности, доказано влияние хронической стимуляции на выработку фактора роста нервов, что может играть свою роль в механизмах регенерации [15, 16]. Влияние хронической электростимуляции на динамику восстановления функции периферических нервов должно стать предметом дальнейших исследований.
Заключение
Применение эндоскопической техники позволяет проводить ревизию седалищного нерва в подъягодичной области наиболее полно. Эндоскопическая техника имеет преимущество перед открытой операцией в силу минимальной травматизации мягких тканей. Разработанная нами методика проведения эндоневролиза под эндоскопическим контролем, нейрофизиологического внутриствольного картирования нерва с одномоментной имплантацией электрода в определенных случаях может
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1.Park MS, Yoon SJ, Jung SY, Kim SH. Clinical results of endoscopic sciatic nerve decompression for deep gluteal syndrome: mean 2-year follow-up.
BMC Musculoskeletal Disorders. 2016;17:218. https://doi.org/10.1186/s12891-016-1062-3
2.Carro LP, Hernando MF, Cerezal L, Navarro IS, Fernandez AA, Castillo AO. Deep gluteal space problems: piriformis syndrome, ishiofemoral impingement and sciatic nerve release. Muscles, Ligaments and Tendons Journal. 2016;6(3):384-396.
https://doi.org/10.11138/mltj/2016.6.3.384
3.Mehrotra S, Singh V, Kaundal R, Kumar V. Making Internal neurolysis safer — a novel technique. Journal of Peripheral Nerve Surgery. 2017;1(1):7273.
4.Tsai T, Chen I, Majd ME, Lim B. Cubital tunnel release with endoscopic assistance: results of a new technique. The Journal of Hand Surgery. 1999;24(1):21-29.
https://doi.org/10.1053/jhsu.1999.jhsu25a0021
5.Rasulic L. Current Concept in Adult Peripheral Nerve and Brachial Plexus Surgery. Journal of Brachial Plexus and Peripheral Nerve Injury. 2017;12(1):- 7-14.
https://doi.org/10.1055/s-0037-1606841
6.Benson ER, Schutzer SF. Posttraumatic piriformis syndrome: diagnosis and results of operative treatment. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 1999;81(7):941-949. https://doi.org/10.2106/00004623-199907000-00006
7.Ham DH, Chung WC, Jung DU. Effectiveness of Endoscopic Sciatic Nerve Decompression for the Treatment of Deep Gluteal Syndrome. Hip and Pelvis. 2018;30(1):29-36.
https://doi.org/10.5371/hp.2018.30.1.29
8.Wall PD, Sweet WH. Temporary abolition of pain in man. Science. 1967;155(3758):108-109.
https://doi.org/10.1126/science.155.3758.108
иметь преимущество перед имплантацией электродов под ультразвуковым контролем. Эта методика, сочетая в себе минимальную инвазивность и интраоперационный нейрофизиологический контроль, позволяет оптимально позиционировать электрод как для достижения положительного противоболевого эффекта, так и для потенциального восстановления функции нерва. Для дальнейшего изучения эффективности методики исследования должны быть продолжены.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Декопов А.В., Томский А.А.
Сбор и обработка материала — Декопов А.В., Исагулян Э.Д., Огурцова А.А., Козлова А.Б.
Анализ данных — Декопов А.В. Написание текста — Декопов А.В. Редактирование — Томский А.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
9.Dickenson AH. Gate control theory of pain stands the test of time. British Journal of Anaesthesia. 2002;88(6):755-757. https://doi.org/10.1093/bja/88.6.755
10.Ignelzi RJ, Nyquist JK. Excitability changes in peripheral nerve fibers after repetitive electrical stimulation. Implications in pain modulation. Journal of Neurosurgery. 1979;51(6):824-833. https://doi.org/10.3171/jns.1979.51.6.0824
11.Eisenberg E, Waisbrod H, Gerbershagen HU. Long-Term Peripheral Nerve Stimulation for Painful Nerve Injuries. The Clinical Journal of Pain. 2004;20(3):143-146.
https://doi.org/10.1097/00002508-200405000-00003
12.Stanton-Hicks M, Salamon J. Stimulation of the central nervous system for the control of pain. Journal of Clinical Neurophysiology: Official Publication of the American Electroencephalographic Society. 1997;14(1):46-62. https://doi.org/10.1097/00004691-199701000-00004.
13.Urban BJ, Nashold BS Jr. Combined epidural and peripheral nerve stimulation for relief of pain. Description of technique and preliminary results.
Journal of Neurosurgery. 1982;57(3):365-369. https://doi.org/10.3171/jns.1982.57.3.0365
14.Slavin KV. Technical aspects of peripheral nerve stimulation: hardware and complications. Progress in Neurological Surgery. 2011;24:189-202. https://doi.org/10.1159/000323275
15.Thompson NJ, Sengelaub DR, English AW. Enhancement of peripheral nerve regeneration due to treadmill training and electrical stimulation is dependent on androgen receptor signaling. Developmental Neurobiology. 2014;74(5):531540.
https://doi.org/10.1002/dneu.22147
16.English AW, Schwartz G, Meador W, Sabatier MJ, Mulligan A. Electrical stimulation promotes peripheral axon regeneration by enhanced neuronal neurotrophin signaling. Developmental Neurobiology. 2007;67(2):158-172. https://doi.org/10.1002/dneu.20339
Поступила 26.02.2020 Received 26.02.2020 Принята к печати 03.07.2020 Accepted 03.07.2020
70 |
ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 5, 2020 |
Оригинальные статьи Original articles
Комментарий
Данная работа представляет собой описание новой |
сто используем как нейрофизиологическую, так и ультра- |
технологии эндоскопической декомпрессии седалищного |
звуковую интраоперационную навигацию, что позволяет |
нерва с последующим внутриствольным картированием |
в ряде случаев избежать разреза вообще, выполнять им- |
чувствительных волокон для проведения хронической ней- |
плантацию электрода пункционно или, во всяком случае, |
ростимуляции. Работа написана нейрохирургами — спе- |
уменьшить размеры хирургического доступа, сводя к ми- |
циалистами функционального направления в содружестве |
нимуму рубцовый послеоперационный процесс. Было бы |
с нейрофизиологами, что в целом отражает современную |
целесообразно, несмотря на небольшое количество случа- |
концепцию развития нейрохирургии в части предохране- |
ев, предложить некий алгоритм лечения ятрогенных по- |
ния и восстановления функций объектов центральной и |
вреждений периферических нервов, учитывая распростра- |
периферической нервной системы. Возможность выпол- |
ненность патологии, указать благоприятные сроки прове- |
нения комплексного оперативного вмешательства с про- |
дения декомпрессивных операций с проведением нейро- |
ведением одномоментного эндоскопического невролиза, |
стимуляции (обычно 3—4 мес) с вариантами ответа по- |
выделения чувствительных волокон и установкой электро- |
врежденного нерва и спецификой подбора параметров сти- |
да обеспечивает комплексный подход к лечению этой па- |
муляции. Несмотря на это, данная работа представляет |
тологии. Известно, что 25% повреждений седалищного не- |
безусловный интерес не только для специалистов функци- |
рва являются ятрогенными и возникают преимуществен- |
онального направления, но и для нейрохирургов, выпол- |
но в результате неправильного проведения инъекций или |
няющих операции на периферических нервах. Техника |
как посттрансплантационные осложнения (Antoniadis и |
проведения доступа достаточно дискутабельна, так как вы- |
соавт., 2014). Подборка клинических случаев, представлен- |
полняется через разрез вдоль ягодичной складки, без при- |
ная авторами статьи, во всех трех вариантах содержит опи- |
менения специальных ретракторов. На мой взгляд, было |
сание ятрогенных повреждений, при этом в двух случаях |
бы удобнее использовать трубчатые расширители с фикса- |
развитие нейропатии сопровождалось выраженным ней- |
цией эндоскопа, позволяющие ограничить мышечные тка- |
ропатическим болевым синдромом. Интраоперационная |
ни и жир, что значительно упрощает подобные вмешатель- |
нерофизиологическая диагностика позволяет точно опре- |
ства, но делает целесообразным применение интраопера- |
делить волокна, подлежащие нейростимуляции для устра- |
ционного ультразвукового аппарата для точного расчета |
нения нейропатической боли. В своей практике лечения |
траектории доступа. |
ятрогенных и других компрессионных нейропатий мы ча- |
А.О. Гуща (Москва) |
BURDENKO'S JOURNAL OF NEUROSURGERY 5, 2020 |
71 |
Оригинальные статьи |
Original articles |
Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко |
Burdenko's Journal of Neurosurgery |
2020, №5, с. 72-80 |
2020, №5, pp. 72-80 |
https://doi.org/10.17116/neiro20208405172 |
https://doi.org/10.17116/neiro20208405172 |
Информативность УЗИ в диагностике интраневральной периневриомы
© Д.С. Дружинин1,2, Е.С. Дружинина2, М.Л. Новиков3, Т.Э. Торно3, А.С. Карапетян3, С.С. Никитин2
1ФГБОУ «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ярославль, Россия;
2РОО «Общество специалистов по нервно-мышечным болезням», Москва, Россия;
3ООО «Мотус Медицина», Ярославль, Россия
Резюме Цель исследования — описать клинико-сонографические особенности доказанной ИП на примере пяти клинических слу-
чаев.
Материал и методы. Представлены клинико-сонографические особенности и данные ретроспективного наблюдения 5 случаев ИП, верифицированных при помощи патоморфологического исследования.
Результаты. Во всех случаях клиническая картина представлена медленно прогрессирующей безболевой мононейропати-
ей с развитием мышечных атрофий, снижением сухожильных рефлексов в пораженной конечности. При ультразвуковом
исследовании выявлено увеличение площади поперечного сечения нерва в пределах сегмента конечности, которое под-
тверждено при осмотре в операционном поле.
Заключение. Обнаружение при сонографии изменений веретеновидного утолщения нерва с участком измененной эхоген-
ности обязательно должно насторожить в отношении наличия интраневральной периневриомы. Необходимы объединен-
ные многоцентровые исследования на больших выборках для определения чувствительности и специфичности основных
ультразвуковых показателей, включая изменение площади поперечного сечения и эхогенности нерва.
Ключевые слова: интраневральная периневриома, ультразвуковое исследование периферических нервов, опухоль периферического нерва.
Информация об авторах:
Дружинин Д.С. — https://orcid.org/0000-0002-6244-0867; e-mail: druzhininds@gmail.com* Дружинина Е.С. — https://orcid.org/0000-0002-1004-992X
Новиков М.Л. — https://orcid.org/0000-0001-8010-2290 Торно Т.Э. — tornotim@gmail.com
Карапетян А.С. — https://orcid.org/0000-0001-9312-6814 Никитин С.С. — https://orcid.org/0000-0003-3292-2758 * — автор, ответственный за переписку
Как цитировать:
Дружинин Д.С., Дружинина Е.С., Новиков М.Л., Торно Т.Э., Карапетян А.С., Никитин С.С. Информативность УЗИ в диагностике интраневральной периневриомы. Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. 2020;84(5):72–80. https://doi.org/10.17116/neiro20208405172
Informative value of ultrasound in the diagnosis of intraneural perineurioma
© D.S. Druzhinin1,2, E.S. Druzhinina2, M.L. Novikov3, T.E. Torno3, A.S. Karapetyan3, S.S. Nikitin2
1Yaroslavl State Medical University, Yaroslavl, Russia;
2Society of Specialists for Neuromuscular Diseases, Moscow, Russia;
3Motus Medicine LLC, Yaroslavl, Russia
Abstract
Objective. To describe clinical and sonographic features of confirmed intraneural perineurioma in 5 patients.
Material and methods. We report clinical and sonographic features and retrospective follow-up data in 5 patients with intraneural perineurioma verified by biopsy.
Results. In all cases, symptoms were represented by a slowly progressive painless mononeuropathy with muscle atrophy and impaired tendon reflexes. Ultrasound examination revealed locally enlarged cross-sectional area of the nerve that was confirmed by intraoperative visualization.
Conclusion. Intraneural perineurioma should be obligatory suspected in case of fusiform thickening of the nerve with locally changed echogenicity. Pooled multiple-center studies with large samples are needed to determine sensitivity and specificity of the main ultrasound parameters including changes in cross-sectional area and echogenicity of the nerve.
Keywords: intraneural perineurioma, ultrasound examination of peripheral nerves, peripheral nerve tumor.
Information about the authors:
Druzhinin DS. — https://orcid.org/0000-0002-6244-0867; e-mail: druzhininds@gmail.com*
Druzhinina ES. — https://orcid.org/0000-0002-1004-992X
Novikov ML. — https://orcid.org/0000-0001-8010-2290
72 |
ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 5, 2020 |
Оригинальные статьи |
Original articles |
Torno TE. — tornotim@gmail.com
Karapetyan AS. — https://orcid.org/0000-0001-9312-6814 Nikitin SS. — https://orcid.org/0000-0003-3292-2758
* — corresponding author
To cite this article:
Druzhinin DS, Druzhinina ES, Novikov ML, Torno TE, Karapetyan AS, Nikitin SS. Informative value of ultrasound in the diagnosis of intraneural perineurioma. Burdenko’s Journal of Neurosurgery = Zhurnal voprosy neirokhirurgii imeni N.N. Burdenko. 2020;84(5):72–80. (In Russ.) https://doi.org/10.17116/neiro20208405172
Список сокращений
ИП — интраневральная периневриома МРТ — магнитно-резонансная томография ППС — площадь поперечного сечения УЗИ — ультразвуковое исследование
Интраневральная периневриома (ИП) (локальная |
установления диагноза ИП [11]. В то же время име- |
гипертрофическая мононевропатия) — редко встре- |
ются противоречивые данные других авторов о во- |
чающийся доброкачественный процесс, характеризу- |
влечении других нервов, полученные при проспек- |
ющийся усиленной пролиферацией клеток перинев- |
тивном длительном наблюдении больных с ИП [12]. |
рия в одном крупном нервном стволе [1, 2]. |
Несмотря на успехи нейровизуализации в диаг- |
Впервые это явление и связанный с ним невроло- |
ностике ИП, в литературе роль ультразвукового ис- |
гический дефицит описаны D.G. Imaginario и соавт. |
следования (УЗИ) периферических нервов при этой |
(1964) [3] как локальная гипертрофическая мононей- |
патологии освещена недостаточно и представлена |
ропатия, а в последующем встречались в литерату- |
отдельными клиническими наблюдениями [13, 14]. |
ре под другими названиями: интерстициальный ги- |
Цель исследования — описать клинико-соногра- |
пертрофический неврит (R. Lallemand и R.O. Weller, |
фические особенности доказанной ИП на примере |
1973), гипертрофический нейрофиброз (Simpson |
пяти клинических случаев. |
и Fowler, 1966; de los Reyes и соавт., 1981) [2]. |
|
Согласно рекомендациям Всемирной организа- |
Материал и методы |
ции здравоохранения от 2018 г., в настоящее время |
|
общепризнанным термином считается интраневраль- |
За период 2015—2018 гг. у 5 пациентов (3 детей |
ная периневриома [4]. Несмотря на то что такой тип |
и 2 взрослых) с изолированной нетравматической |
патологии окончательно диагностируется на основа- |
мононейропатией выявлена ИП, подтвержденная |
нии результатов патоморфологических и иммуноги- |
данными патоморфологического исследования био- |
стохимических исследований, в литературе послед- |
птата нерва. Гистологическое исследование прово- |
них лет все больше данных за наличие очерченных |
дилось с использованием окраски гематоксилином |
клинико-радиологических признаков ИП [2, 5—8], |
и эозином, а также по Ван Гизону. Иммуногистохи- |
которые также позволяют установить диагноз с вы- |
мическое исследование не проводилось. Общая ха- |
сокой степенью вероятности. Это ставит под вопрос |
рактеристика анализируемых случаев представле- |
необходимость проведения инвазивной диагности- |
на в табл. 1. |
ческой биопсии при подозрении на ИП. По мнению |
Визуализация периферических нервов выпол- |
T.J. Wilson и соавт., для диагноза ИП достаточно на- |
нена при помощи УЗИ в режиме серой шкалы ли- |
личия клинических и нейровизуализационных при- |
нейным датчиком в диапазоне частот 8—15 МГц на |
знаков [4]. В литературе также обсуждается возмож- |
сканере S20 Pro SonoScape (Китай), длина датчи- |
ность хирургического лечения периневриом неболь- |
ка — 5 см. Измерялась площадь поперечного сече- |
шой протяженности с применением трансплантата |
ния (ППС) нерва методом обвода гиперэхогенной |
икроножного нерва, что позволяет осуществить би- |
границы нерва (trace shift). Эхогенность нерва счи- |
опсию периферического нерва [4, 5, 9, 10]. При не- |
талась сниженной, если она сопоставима с эхоген- |
целесообразности проведения нейрохирургической |
ностью внутреннего просвета артерии или вены при |
операции для восстановления двигательной функции |
визуальной оценке, неизмененной — если не отли- |
применяется метод сухожильно-мышечной транспо- |
чалась от эхогенности мышцы. Клиническая оцен- |
зиции [5, 9, 10]. Вопрос о том, насколько ИП являет- |
ка двигательного дефицита проводилась по шка- |
ся прогрессирующим заболеванием, остается откры- |
ле Medical Research Council (MRC). Оценка боле- |
тым. В репрезентативной серии из 32 наблюдений |
вой и температурной чувствительности проведена |
с катамнезом в среднем 3 года M.L. Mauermann и со- |
по стандартной методике неврологического осмо- |
авт. (2009) не обнаружили динамики изменения раз- |
тра (у ребенка 3 лет — клинический случай 3 — чув- |
меров нерва и вовлечение других его участков после |
ствительность не оценивалась). Мышечная гипотро- |
BURDENKO'S JOURNAL OF NEUROSURGERY 5, 2020 |
73 |
Оригинальные статьи |
|
|
|
|
Original articles |
Таблица 1. Общая характеристика пациентов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Признак |
Случай 1 |
Случай 2 |
Случай 3 |
Случай 4 |
Случай 5 |
Возраст, лет |
7 |
9 |
3 |
23 |
19 |
Пол |
м |
м |
ж |
ж |
м |
Вовлеченный нерв |
Седалищный |
Локтевой |
Седалищный |
Лучевой |
Седалищный |
Сторона |
Левая |
Левая |
Правая |
Правая |
Левая |
Длительность наблюдения, годы |
3,5 |
3 |
0,5 |
1 |
1 |
|
|
|
|
|
|
Таблица 2. Результаты осмотра пациентов с интраневральными периневриомами
№ |
Нерв |
Возраст, лет |
Длительность |
Асимметрия |
Сухожильные |
Чувствительные |
|
болезни, годы |
конечности |
рефлексы |
нарушения |
||||
|
|
|
|||||
1 |
Седалищный |
7 |
3 |
+ |
+ |
– |
|
2 |
ЛН Локтевой |
9 |
1 |
– |
+ |
+ |
|
3 |
Седалищный |
3 |
2 |
+ |
– |
Не оценены |
|
4 |
Лучевой |
23 |
5 |
– |
+ |
– |
|
5 |
Седалищный |
19 |
7 |
+ |
– |
– |
|
|
|
|
|
|
|
|
фия оценивалась визуально по сравнению с контралатеральной стороной. Для анализа течения болезни собран анамнез с оценкой всех доступных фотографий с момента рождения, сделан ретроспективный анализ медицинской документации. Для случая 3 результаты УЗИ нервов сопоставлены с данными магнитно-резонансной томографии (МРТ), полученными при обследовании на томографе Gyroscan Intera (Philips, Нидерланды) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл, с последовательностью PS 3 D 125/40 и 100/40 и с толщиной среза 5 мм.
Результаты
Во всех представленных случаях клиническая картина складывалась из медленно прогрессирующей безболевой мононейропатии с развитием атрофии соответствующих мышц, снижения сухожильных рефлексов на пораженной конечности. Нарушение чувствительности отмечалось только в одном наблюдении. Поскольку симптомы развивались исподволь, дебют болезни определялся с момента обнаружения первых субъективных признаков неблагополучия. Визуально оценивалось наличие асимметрии конечности при сопоставлении со здоровой стороной (табл. 2). Гипотрофия мышц в зоне иннервации соответствующего нерва обнаружена во всех исследуемых случаях (табл. 3).
При анализе клинической картины обращала на себя внимание разная выраженность моторного дефицита вне зависимости от возраста и вовлеченного участка нерва. При УЗИ периферического нерва выявлено увеличение размеров соответствующего нерва на протяжении сегмента конечности, что подтверждено при осмотре в интраоперационном поле (табл. 4).
Малое число наблюдений не позволяет провести корреляционный анализ между количественными сонографическими показателями и выраженностью моторного дефицита.
Анализ полученных сонографических изображений выявил изменение нормальной эхоструктуры периферического нерва при продольном сканировании во всех рассматриваемых случаях в виде нарушения «кабельного» строения нерва. Нами проведено сопоставление сонографической картины с результатами макроскопической картины нерва после рассечения эпиневрия на примере двух клинических случаев (1 и 2). Участок нерва в зоне интереса представлял собой плотный, набухший тяж, визуально отличающийся от участка нормального нерва. Сравнение полученного до операции эхогенного изображения этого участка нерва с интраоперационной находкой позволило интерпретировать изменения в картине поперечного сканирования как наличие плотного тяжа в составе нерва (рис. 1).
Следует отметить, что при рутинном МРТобследовании обнаруживается характерное утолщение нерва по типу веретена, но при этом невозможно дифференцировать внутриствольные изменения в пораженном участке нерва (рис. 2). В то же время УЗИ оказывается более информативным методом для оценки распространенности поражения внутри ствола нерва, а также наличия гиперэхогенного компонента, обозначающего участок фиброзирования одиночного фасцикула.
При патоморфологическом исследовании участка уплотнения обнаружены извитые, увеличенные в размере коллагеновые волокна, ориентированные продольно, среди которых располагается большое число клеток веретеновидной и неправильной (волнистой) формы без плеоморфизма и гиперхромии ядра.
74 |
ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 5, 2020 |
Оригинальные статьи |
|
|
Original articles |
||||
Таблица 3. Выраженность гипотрофий и моторного дефицита у обследованных пациентов |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Клинический случай, оценка по шкале MRC |
Внешний вид конечности |
|||||
Случай 1 |
|
|
|
|
|
||
(К., 7 лет. Левый седалищный нерв) |
|
|
|||||
Шкала MRC |
|
|
|
|
|
||
|
EDB |
|
TA |
EPL |
GM |
BF |
|
|
5 |
|
5 |
5 |
4 |
5 |
|
Случай 2 (Б., 9 лет. Левый локтевой нерв) Шкала MRC
FCU |
ADM |
APB |
FDS |
4 |
2 |
3 |
5 |
Случай 3 (С., 3 года. Правый седалищный нерв) Шкала MRC
EDB |
TA |
EPL |
GM |
BF |
2 |
2 |
1 |
4 |
5 |
Случай 4 (С., 23 года. Правый лучевой нерв) Шкала MRC
TB |
BR |
EDC |
EPL |
5 |
4 |
3 |
2 |
Случай 5 (М., 19 лет. Левый седалищный нерв) Шкала MRC
EDB |
TA |
EPL |
GM |
BF |
5 |
5 |
5 |
4 |
5 |
Примечание. ADM — m. Adductor digity minimi; APB — m. Adductor pollicis brevis; BF — m. Biceps femoris; BR — m. Brachioradialis; EDB — m. Extensor/ Igitorum brevis; EDC — m. Extensor digitorum communis; EPL — m. Extensor pollicis longus; FCU — m. Flexor carpi ulnaris; GM — m. Gastrocnemius; TA — m. Tibialis anterior; TB — m. Triceps brachii.
Нервные волокна находятся непосредственно в кон- |
волокна с участками фиброза. Описанная гистологи- |
такте с ними, перемешаны хаотично. Внутри фибро- |
ческая картина соответствует ИП. |
за обнаружен участок низкой клеточной плотности |
|
с преобладанием гиалиновой стромы и вытянуты- |
Обсуждение |
ми кровеносными сосудами с тонкой соединитель- |
|
нотканной оболочкой (рис. 3). Окраска по Ван Гизо- |
По данным литературы, описанная нами соно- |
ну выявила фуксинофильные извитые коллагеновые |
графическая картина в виде локального утолщения |
BURDENKO'S JOURNAL OF NEUROSURGERY 5, 2020 |
75 |
Оригинальные статьи |
Original articles |
Таблица 4. Макроскопическое и сонографическое сопоставления интраневральных периневриом в представленных случаях (эпиневрий не вскрыт)
Клинический случай |
Ультразвуковое исследование |
Макроскопическая картина |
Случай 1 |
|
|
(К., 7 лет. Левый |
|
|
седалищный нерв) |
|
|
ППС: левый седалищный нерв — 201 мм2, протяженность — 230 мм
Случай 2 (Б., 9 лет. Левый
локтевой нерв)
ППС: левый локтевой нерв — 95 мм2, протяженность — 170 мм
Случай 3 (С., 3 года. Правый
седалищный нерв)
ППС: правый седалищный нерв — 140 мм2, протяженность — 190 мм
Случай 4 (С., 23 года. Правый
лучевой нерв)
ППС: правый лучевой нерв — 23 мм2, протяженность — 140 мм
Случай 5 (М., 19 лет. Левый
седалищный нерв)
ППС: левый седалищный нерв — 98 мм2, протяженность — 240 мм
Примечание. ППС — площадь поперечного сечения.
нерва веретеновидной формы на протяжении одно- |
дования полностью соответствуют описанной ра- |
го сегмента конечности соответствует ИП [1, 4, 11]. |
нее патоморфологической картине периневриомы |
Патоморфологическая и макроскопическая карти- |
[4, 11]. В результате исследования, проведенного у 5 |
ны нерва, выявившие фиброзированные коллаге- |
пациентов, нами обнаружены следующие дополни- |
новые волокна с большим числом веретеновидных |
тельные изменения, которые могут помочь при фор- |
клеток, находящихся в плотном контакте с нервны- |
мулировании диагноза, а именно локальное верете- |
ми волокнами и участками фиброзирования, также |
новидное утолщение нерва на протяжении сегмента |
соответствует ИП. Результаты проведенного иссле- |
конечности с участком выделяющейся эхогенности, |
76 |
ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 5, 2020 |
Оригинальные статьи |
Original articles |
|
|
|
|
Рис. 1. Сравнение сонографического изображения нерва и интраоперационной картины после рассечения эпиневрия.
Случай 1 (седалищный нерв — средняя треть бедра). Случай 2 (локтевой нерв нижняя треть плеча). а — интраоперационная фотография участка нерва после вскрытия его внешней оболочки; б — ультразвуковое продольное сканирование нерва; в — ультразвуковое поперечное сканирование нерва. Оранжевая стрелка — участок измененной эхогенности в нерве.
которое, как показало прямое сопоставление с макроскопическим изменением нерва, соответствует участку фиброза.
Подобное сопоставление проводится впервые. В наших наблюдениях все периневриомы имели диффузный характер с вовлечением всего поперечного сечения нерва, в то время как в литературе описаны отдельные наблюдения с эксцентрическим расположением ИП [2, 11, 12]. При анализе описательных характеристик измененных участков нервов протяженность их может составлять от 2 до 25 см [15]. В наших наблюдениях разброс величин составил от 19 до 23 см. По данным литературы, возраст пациентов, в котором произошел дебют описанных случаев ИП, составил от 10 до 26 лет, средний возраст — 17 лет [15]. В нашем исследовании описаны случаи обнаружения этого заболевания у пациентов в возрасте от 3 до 23 лет, что требует на-
стороженности относительно наличия периневриомы даже у детей раннего возраста. По данным литературы, не выявлено корреляций между степенью увеличения нерва и глубиной моторного дефицита, что прослеживается и у наших пациентов, несмотря на то что статистическая обработка невозможна в связи с ограниченностью числа наблюдений. В крупных исследованиях по изучению ИП с большой выборкой больных получены результаты, указывающие на отсутствие роста ИП [4, 11]. Тактика ведения таких больных включает в себя целенаправленную биопсию участка нерва для подтверждения диагноза и при необходимости транспозицию сухожилий [4, 6, 10, 11].
Ограничением нашего исследования служит малый размер выборки, только в двух наблюдениях проведено вскрытие оболочек на достаточном расстоянии, за исследуемый период наблюдения не оцени-
BURDENKO'S JOURNAL OF NEUROSURGERY 5, 2020 |
77 |
Оригинальные статьи |
Original articles |
|
|
|
|
Рис. 2. Сопоставление магнитно-резонансных томограмм и панорамного ультразвукового сканирования правого седалищного нерва у ребенка 3 лет (клинический случай 3).
Рис. 3. Результаты патоморфологического исследование седалищного нерва (клинический случай 1). а — ×150, б — ×300, окраска гематоксилином и эозином; в — макрофотография образца плотного тяжа; г — окраска по Ван Гизону, ×300. (Пояснение в тексте.) Синяя стрелка — коллагеновые волокна, желтая стрелка — участки фиброза, зеленая стрелка — периневральные клетки.
78 |
ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 5, 2020 |
Оригинальные статьи |
Original articles |
валась динамика количественных ультразвуковых показателей, в представленных наблюдениях включены разные нервы, выборка имеет широкий возрастной разброс.
Заключение
клиники. Необходимы объединенные многоцентровые исследования на больших выборках для определения чувствительности и специфичности основных ультразвуковых показателей, включая изменение площади поперечного сечения и эхогенности нерва.
Проведенное исследование показало, что об- |
Участие авторов: |
наружение при сонографии изменений веретено- |
Концепция и дизайн исследования — Дружи- |
видного утолщения нерва с участком измененной |
нин Д.С., Никитин С.С. |
эхогенности обязательно должно насторожить в от- |
Сбор и обработка материала — Дружинин Д.С., |
ношении наличия интраневральной периневрио- |
Дружинина Е.С., Новиков М.Л., Торно Т.Э., Кара- |
мы. В последние годы специалисты единодушны |
петян А.С. |
во мнении о нецелесообразности хирургического |
Статистический анализ данных — Дружинин |
лечения с использованием трансплантата. Это су- |
Д.С., Дружинина Е.С., Новиков М.Л., Торно Т.Э., |
щественно ограничивает взятие материала для ги- |
Карапетян А.С. |
стологического исследования с целью подтвержде- |
Написание текста — Дружинин Д.С., Ники- |
ния диагноза патоморфологическими и иммуноги- |
тин С.С. |
стохимическими методами, а также ставит вопрос |
Редактирование — Дружинин Д.С., Никитин С.С. |
о возможности использования ультразвукового ис- |
Авторы заявляют об отсутствии конфликта инте- |
следования как одного из основных методов под- |
ресов. |
тверждения диагноза в сопоставлении с данными |
The authors declare no conflict of interest. |
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1.Macarenco RS, Ellinger F, Oliveria AM. Perineurioma: a distinctive and underrecognized peripheral nerve sheath neoplasm. Archives of Pathology and Laboratory Medicine. 2007;131(4):625-636. https://doi.org/10.1043/1543-2165(2007)131[625:PADAUP]2.0.CO;2
2.Boyanton BL Jr, Jones JK, Shenaq SM, Hicks MJ, Bhattacharjee MB. Intraneural perineurioma: a systematic review with illustrative cases. Archives of Pathology and Laboratory Medicine. 2007;131(9):1382-1392. https://doi.org/10.1043/1543-2165(2007)131[1382:IPASRW]2.0.CO;2
3.Imaginario JDG, Coelho B, Tome F, Luis MLS. Nevrite inter stitielle hypertrophy que monosymptomatique. Journal of the Neurological Scien- ces.1964;1(4):340-347.
4.Wilson TJ, Amrami KK, Howe BM, Spinner RJ. Clinical and Radiological Follow-up of Intraneural Perineuriomas. Neurosurgery. 2019;85(6):786-792. https://doi.org/10.1093/neuros/nyy476
5.Scheller C, Richter HP, Scheuerle A, Kretschmer T, Konig RW, Antoniadis G. Intraneural perineuriomas; a rare entity. Clinical, surgical and neuropathological details in the management of these lesions. Zentralblatt fur Neurochirurgie. 2008;69(3):134-138. https://doi.org/10.1055/s-2008-1077081
6.Emory TS, Scheithauer BW, Hirose T, Wood M, Onofrio BM, Jenkins RB. Intraneural perineurioma. A clonal neoplasm associated with abnormalities of chromosome 22. American Journal of Clinical Pathology. 1995;103(6):696-704. https://doi.org/10.1093/ajcp/103.6.696
7.Ariza A, Bilbao JM, Rosai J. Immunohistochemical detection of epithelial membrane antigen in normal perineurial cells and perineurioma. The American Journal of Surgical Pathology. 1988;12(9):678-683. https://doi.org/10.1097/00000478-198809000-00004
8.Wilson TJ, Howe BM, Stewart SA, Spinner RJ, Amrami KK. Clinicoradiological features of intraneural perineuriomas obviate the need for tissue diagnosis. Journal of Neurosurgery. 2018;129(4):1034-1040. https://doi.org/10.3171/2017.5.JNS17905
9.Gruen JP, Mitchell W, Kline DG. Resection and graft repair for localized hypertrophic neuropathy. Neurosurgery. 1998;43(1):78-83. https://doi.org/10.1097/00006123-199807000-00051
10.Chung JH, Jeong SH, Dhong ES, Han SK. Surgical removal of intraneural perineurioma arising in the brachial plexus using an interfascicular dissection technique. Archives of Plastic Surgery. 2014;41(3):296-299. https://doi.org/10.5999/aps.2014.41.3.296
11.Mauermann ML, Amrami KK, Kuntz NL, Spinner RJ, Dyck PJ, Bosch EP, Engelstad J, Felmlee JP, Dyck PB. Longitudinal study of intraneural perineurioma — a benign, focal hypertrophic neuropathy of youth. Brain. 2009;132(8):2265-2276.
https://doi.org/10.1093/brain/awp169
12.Lee HY, Manasseh RG, Edis RH, Page R, Keith-Rokosh J, Walsh P, Song S, Laycock A, Griffiths L, Fabian VA. Intraneural perineurioma. Journal of Clinical Neuroscience. 2009;16(12):1633-1636. https://doi.org/10.1016/j.jocn.2009.02.013
13.Krogias C, Gold R, Schelle T, Böhm J, Junker A, Sure U, Uerschels AK. Teaching NeuroImages: Sonographic detection of intraneural perineurioma in therapy-refractory carpal tunnel syndrome. Neurology. 2017;88(10):85-86. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000003692
14.Salvalaggio A, Cacciavillani M, Coraci D, Erra C, Gasparotti R, Ferraresi S, Padua L, Briani C. Nerve ultrasound and 3D-MR neurography suggestive of intraneural perineurioma. Neurology. 2016;86(12):1169-1170. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000002488
15.Bowen BC, Maravilla KR, Saraf-Lavi E. Magnetic Resonance Imaging of the peripheral nervous system. Chapter 73. In: Latchaw, J Kucharczyk, ME Moseley, eds. Imaging of the nervous system. Diagnostic and therapeutic applications. Vol. 2. Mosby, Philadelphia; 2005:1479-1497.
Поступила 26.05.2019 Received 26.05.2019 Поступила после доработки 26.05.2020 Revised 26.05.2020 Принята к печати 03.07.2020 Accepted 03.07.2020
BURDENKO'S JOURNAL OF NEUROSURGERY 5, 2020 |
79 |