Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Вопросы_нейрохирургии_Выпуск_5_2020

51.Gonzales-Castro LN, Mehta JH, Braganov JB, Mullen GJ. Quantification of respiratory depression during pre-operative administration of midazolam using a non-invasive respiratory volume monitor. Plos One. 2017;12(2):0172750. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0172750

52.Li W-X, Luo R-Y, Chen CL, Li X, Ao.-S, Liu Y, Yin Y-Q. Effect of propofol, dexmedetomidine, and midazolam on postoperative cognitive dysfunction in elderly patients: A randomized controlled preliminary trial. Chinese Medical Journal. 2019;132(4):437-445. https://doi.org/10.1037/cb9.0000000000000098

53.Куликов А.С., Степаненко А.Ю., Лубнин А.Ю. Хирургия эпилепсии. Что требуется от анестезиолога? Анестезиология и реаниматология.

2011;4:4-9.

Kulikov AS, Stepanenko AYu, Lubnin AYu. Surgery of epilepsy. What’s do we need from anesthesiologist? Anesteziologiya i reanimatologiya. 2011;4:4-

9.(In Russ.).

54.Куликов А.С., Лубнин А.Ю. Дексмедетомидин. Новые возможности в анестезиологии. Анестезиология и реаниматология. 2013;4:37-41. Kulikov AS, Lubnin AYu. Dexmedetomidine: New opportunities in anesthesiology. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2013;4:37-41. (In Russ.).

55.Bhana N, Goa KL, McClellan KJ. Dexmedetomidine. Drugs. 2000;59:263-

https://doi.org/10.2165/00003495-200059020-00012

56.Арефьев А.М., Куликов А.С., Лубнин А.Ю. Дексмедетомидин в нейроанестезиологии. Анестезиология и реаниматология. 2017;62(3):213-

Aref’ev AM, Kulikov AS, Lubnin AYu. Dexmedetomidine in neuroanesthesiology. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2017;62(3):213-219. (In Russ.). https://doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-213-219

57.Farag E, Argalious M, Sessler DI, Kurz A, Ebrahim ZY, Schubert A. Use of alfa2-Agonists in neuroanesthesia: An overview. The Ochner Journal. 2011;11(1):57-69.

58.Ard JL, Bekker AY, Doyle WK. Dexmedetomidine in awake craniotomy: a technical note. Surgical Neurology. 2005;63(92):114-117. https://doi.org/10.1016/j.surneu.2004.02.029

59.Bekker A, Sturaitis MK. Dexmedetomidine for neurological surgery. Neurosurgery. 2005;57(1):1-10. https://doi.org/10.1227/01.neu.0000163476.42034.a1

60.Shen S-L, Zheng JY, Zhang J, Wang WY, Jin T, Zhu J, Zhang Q. Comparison of dexmedetomidine and propofol for conscious sedation in awake craniotomy: A prospective, double-blind, randomized, and controlled trial. Annals of Pharmacotherapy.2013;47(11):1391-1399. https://doi.org/10.1177/1060028013504082

61.Goettel N, Bharadwaj S, Venkatraghavan L, Mehta J, Bernstein M, Manninen PH. Dexmedetomidine vs propofol-remifentanil conscious sedation for awake craniotomy: a prospective randomized control trial. British Journal of Anaesthesia. 2016;116(6):811-821. https://doi.org/10.1093/bja/aew024

62.Souter MJ, Rozet I, Ojeman JG, Souter KJ, Holmes MD, Lee L, Lam AM. Dexmedetomidine sedation during awake craniotomie for seizure resection: Effects on electrocorticography. Journal of Neurosurgical Anesthesiology. 2007;19(1):38-44. https://doi.org/10.1097/01.ana.0000211027.26550.24

63.Man Y, Guo Z, Cao J, Mi W. Efficacy of perioperative dexmedetomidine in postoperative neurocognitiven function: A meta-analysis. Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology. 2015;42(8):837-842. https://doi.org/10.1111/1440-1681.12432

Поступила 07.02.2020 Received 07.02.2020 Принята к печати 24.04.2020 Accepted 24.04.2020

Глубокий и информативный обзор, имеющий важнейшее значение не только как аргумент в пользу распространения методики в нейрохирургии. В общем физиологическом плане обзор доказывает формирующееся представление о необходимости минимизации использования агрессивных методов интенсивной терапии, в частности седации с применением бензодиазепинов. Особую поддержку вызывает пропагандируемый авторами пациентоориентированный подход, заключающийся в тщательной предопе-

рационной вербальной подготовке, использовании гипносуггестивных практик, а главное, интерес к субъективному отношению пациента к происходящему в операционной. Принцип эмпатии, заложенный в методике краниотомии в сознании, должен максимально масштабироваться во всех разделах интенсивной терапии. В стиле автора, как всегда, присутствует неформальность. Публицистический стиль — залог интереса читателя. Браво!

А.А. Белкин (Екатеринбург)

Список сокращений

ВАШ — визуально-аналоговая шкала Гр — Грей

По данным Американского общества изучения рака, ежегодно только в США регистрируется более 1 685 210 новых случаев онкологических заболеваний, при этом, по прогнозам Всемирной организации здравоохранения, к 2022 г. количество новых случаев должно приблизиться к 22 млн [1, 2].

Хроническая боль у пациентов с онкологическими заболеваниями является одним из ведущих факторов, существенно влияющих на качество жизни больных вне зависимости от прогноза основного заболевания [3]. Согласно данным Европейского общества клинической онкологии (European Society for Medical Oncology — ESMO), хронической болью страдают более 70% онкологических больных, при этом среди пациентов с хорошим эффектом противоопухолевой терапии этот показатель составляет 33%, в группе пациентов, получающих терапию, — 59%, среди пациентов с терминальной стадией заболевания — практически 64% [4].

В 1986 г. экспертами ВОЗ разработан метод «лестницы», который регламентировал ступенчатый подход при назначении обезболивающей терапии с постепенным введением сильных опиоидных анальгетиков [5]. Кроме того, в фармакотерапии широко применяют адъювантные анальгетики: антидепрессанты, антиконвульсанты и нейролептики, что связано с возможным участием различных механизмов: нейропатических, ноцицептивных и психогенных в развитии болевого синдрома [6]. Тем не менее даже при адекватных схемах фармакотерапии распространенность рефрактерной онкологической боли остается высокой и доходит до 20% [7, 8].

У пациентов с фармакорезистентной болью применяют различные интервенционные методы, которые можно разделить на методы нейромодуляции

идеструктивные [9]. Методы нейромодуляции включают хроническую электростимуляцию различных структур нервной системы и интратекальное введение лекарственных препаратов.

Интратекальное введение опиоидов играет важную роль в противоболевой терапии у пациентов с онкологическими заболеваниями, но при этом имеет ряд ограничений и не применяется у пациентов с отрицательными результатами морфинового теста

ивыраженным нейропатическим характером болевого синдрома [10—12].

Деструктивные методы (хирургические и радиохирургические) обеспечивают более выраженный обезболивающий эффект, но при этом характерно и более быстрое его снижение, вследствие чего они предпочтительнее у пациентов с ожидаемо низкой продолжительностью жизни.

По мнению A.M. Raslan и соавт., на выбор вмешательства влияют [13]:

1.Характер болевого синдрома (ноцицептивный, нейропатический или психогенный). У пациентов с онкологическими заболеваниями достаточно часто отмечается смешанный характер болевого синдрома.

2.Соматический статус пациента.

3.Ожидаемая продолжительность жизни.

4.Риск развития возможных осложнений.

Существуют определенные проблемы при выборе метода обезболивающей терапии у пациентов со смешанным характером болевого синдрома, с наличием нейропатических и ноцицептивных влияний, низкой ожидаемой продолжительностью жизни и множественным метастатическим поражением. Применение интратекального введения опиоидных анальгетиков у таких пациентов не оправдано из-за наличия нейропатической боли и низкой продолжительности

Рис. 2. Взаимное расположение структур в области облучения. Прозрачный желтый «шар» — 50% изодоза (75 Гр).

Механизм анальгетического действия гипофизэктомии до сих пор мало изучен. Существует три основных гипотезы обезболивающего эффекта [28, 29], согласно которым гипофизэктомия:

1)нарушает проведение болевой импульсации путем воздействия на гипоталамо-гипофизарные связи;

2)стимулирует работу антиноцицептивной системы за счет увеличения высвобождения эндорфинов;

3)приводит к изменениям уровней эстрогена и прогестерона и таким образом влияет на сенсорные пути.

Высказывается предположение, что гипофизэктомия может оказывать морфиноподобный эффект за счет β-эндорфина, предшественник которого — проопиомеланокортин — синтезируется нейронами аденогипофиза и гипоталамуса (аркуатное ядро) и действует аналогично морфину, подавляя сильную боль.

Внескольких сообщениях упоминалось о том, что у пациентов после гипофизэктомии уровень β-эндорфина увеличивался как в крови, так и в цереброспинальной жидкости. Вероятно, при этом инициируется выброс избыточного количества пропиомеланокортина в кровь и цереброспинальную жидкость [28]. В ряде работ показана эффективность радиохирургической гипофизэктомии и у пациентов с плохим ответом на опиоидные анальгетики, в то время как другие авторы отмечают чувствительность к терапии морфином в ряду основных предикторов ответа на терапию [26—28].

M. Hayashi и соавт., основываясь на своем клиническом опыте, сделали следующие предположения об эффектах радиохирургической гипофизэктомии:

— причиной гормонального дефицита, возможно, является неправильный подбор дозы облучения, а противоболевой эффект гипофизэктомии связан с процессами нейромодуляции, так как у некоторых пациентов даже при длительном наблюдении не развивался эндокринологический дефицит;

— у пациентов наблюдается быстрое восстановление общего состояния и повышение аппетита, что может косвенно свидетельствовать о стимулирующем эффекте радиохирургической гипофизэктомии на гипоталамус;

Рис. 3. Параметры изоцентров. X, Y, Z — координаты центра, W — «вес» (относительное время), G — угол наклона головы относительно вертикали. Цветом указаны диаметры использованных секторов (взгляд со стороны ног), B — заблокированные секторы.

— с помощью магнитно-резонансной спектроскопии показан стимулирующий эффект на гипота- ламо-гипофизарную систему: наблюдается увеличение NAA/Cr (численного показателя соотношения уровня N-ацетил-L-аспартата к уровням креатина

ифосфокреатина) через 24 ч после радиохирургической гипофизэктомии, что потенциально может быть связано с процессами нейронального возбуждения.

Таким образом, авторы считают, что радиохирургическое лечение оказывает стимулирующий, а не деструктивный эффект. При этом в ряде исследований показано влияние гипофизэктомии не только на висцеральную и соматическую боль, но и на нейропатические болевые синдромы, что особенно важно для пациентов с онкологическими заболеваниями, у которых может наблюдаться смешанный характер боли [28].

Всередине 60-х годов прошлого века японскими учеными высказано предположение о существовании гипофизарной ингибиторной системы, которая потенциально играет роль в процессах ноцицепции [30]. Гипофиз может оказывать влияние на боль

икосвенно, за счет выброса адренокортикотропного, тиреотропного, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов и их воздействия на процессы иммунореактивности, клеточной защиты, воспаления и тканевой регенерации [31].

Впоследнее время разрабатывается теория о влиянии на болевую перцепцию мощнейшего эндогенного антианальгетика — ноцицептина. Рецепторы ноцицептиновой системы широко представлены в различных структурах нервной системы, прежде всего в амигдале, таламусе и гипофизе [32—35], при этом активация ноцицептиновой системы может оказывать как проанальгетическое, так и антианальгетическое действие.

Показано, что при правильно выстроенных показаниях и дозе облучения в максимуме менее 180 Гр количество осложнений незначительно и нивелируется эффективностью процедуры. Потенциальный гормональный дефицит развивается примерно в 21% случаев в среднем через 10 месяцев после начала терапии, что позволяет применять процедуру у пациентов с ожидаемо низкой продолжительностью жизни.

Для уточнения критериев отбора пациентов, определения показаний и противопоказаний к проведению радиохирургической гипофизэктомии, изучения механизмов противоболевого эффекта, возможности применения при этой процедуре других аппаратов для прецизионного облучения необходимо проведение дальнейших исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

Рис. 5. Динамика интенсивности болевого синдрома у пациентки Ф. по визуально-аналоговой шкале 100 мм после радиохирургической гипофизэктомии по сравнению с исходным уровнем.

1.Smith RA, Andrews KS, Brooks D, Fedewa SA, Manassaram-Baptiste D, Saslow D, Brawley OW, Wender RC. Cancer screening in the United States, 2018: A review of current American Cancer Society guidelines and current issues in cancer screening. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2018;68(4):297316.

https://doi.org/10.3322/caac.21446

2.Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers C. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC Cancer Base No. 11. Accessed July 28, 2020. https://publications.iarc.fr/Databases/Iarc-Cancerbases/GLOBOCAN- 2012-Estimated-Cancer-Incidence-Mortality-And-Prevalence-Worldwide- In-2012-V1.0-2012

3.Yang P, Sun LQ, Qian lu, Pang D, Ding Y. Quality of life in cancer patients with pain in Beijing. Chinese Journal of Cancer Research: Chung-Kuo Yen Cheng Yen Chiu. 2012;24(1):60-66. https://doi.org/10.1007/s11670-012-0060-8

4.Fallon M, Giusti R, Aielli R, Hoskin P, Rolke R, Sharma M, Ripamonti C. ESMO Guidelines Committee; Management of cancer pain in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology. 2018;29(Issue Sup- plement_4):166-191.

https://doi.org/10.1093/annonc/mdy152

5.Carlson CL. Effectiveness of the World Health Organization cancer pain relief guidelines: an integrative review. Journal of Pain Research. 2016;9:515534.

https://doi.org/10.2147/JPR.S97759

6.Chwistek M. Recent advances in understanding and managing cancer pain.

F1000Research. 2017;6:945. https://doi.org/10.12688/f1000research.10817.1

7.Brant JM, Keller L, McLeod K, Yeh C, Eaton LH. Chronic and Refractory Pain: A Systematic Review of Pharmacologic Management in Oncology.

Clinical Journal of Oncology Nursing. 2017;21(3 Suppl):31-53. https://doi.org/10.1188/17.CJON.S3.31-53

8.Van den Beuken-van Everdingen MH, de Rijke JM, Kessels AG, Schouten HC, van Kleef M, Patijn J. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Annals of Oncology: Official Journal of the European Society for Medical Oncology. 2007;18:1437-1449. https://doi.org/10.1093/annonc/mdm056

9.Minson FP, Assis FD, Vanetti TK, Sardá Junior J, Mateus WP, Del Giglio A. Interventional procedures for cancer pain management. Einstein (Sao Paulo, Brazil). 2012;10(3):292-295. https://doi.org/10.1590/s1679-45082012000300006

10.Зайцев А.М., Абузарова Г.Р., Куржупов М.И., Сарманаева Р.Р., Потапова Е.А., Кирсанова О.Н. Длительная интратекальная опиоидная терапия с использованием имплантируемых программируемых

устройств в лечении резистентного хронического болевого синдрома. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2016;5(4):77-82.

Zaitsev AM, Abuzarova GR, Kurzhupov MI, Sarmanaeva RR, Potapova EA, Kirsanova ON. Intrathecal opioid therapy in refractory pain syndromes. Onkologiya. Zhurnal imeni P.A. Gertsena. 2016;5(4):77-82. (In Russ.)

11.Bruel BM, Burton AW. Intrathecal Therapy for Cancer-Related Pain. Pain Medicine (Malden, Mass.). 2016;17(12):2404-2421. https://doi.org/10.1093/pm/pnw060

12.Mastenbroek TC, Kramp-Hendriks BJ, Kallewaard JW, Vonk JM. Multimodal intrathecal analgesia in refractory cancer pain. Scandinavian Journal of Pain. 2017;14:39-43.

https://doi.org/10.1016/j.sjpain.2016.10.002

13.Raslan AM, Burchiel KJ. Neurosurgical advances in cancer pain management. Current Pain and Headache Reports. 2010;14(6):477-482. https://doi.org/10.1007/s11916-010-0135-5

14.Eaton LH, Brant JM, McLeod K, Yeh C. Nonpharmacologic Pain Interventions: A Review of Evidence-Based Practices for Reducing Chronic Cancer Pain. Clinical Journal of Oncology Nursing. 2017;21(3 Suppl):54-70. https://doi.org/10.1188/17.CJON.S3.54-70

15.Luft R, Olivecrona H. Experiences with hypophysectomy in man. Journal of Neurosurgery. 1953;10(3):301-316. https://doi.org/10.3171/jns.1953.10.3.0301

16.Bailey FW. Hypophysectomy or adrenalectomy; their use in management of advanced malignant disease as observed in clinics in Europe. California Medicine. 1956;85(6):413-415.

17.Comoretto R. Technic and results of trans-ethmoidosphenoidal hypophysectomy in some hormone-dependent metastatic neoplasms. Annali di Laringologia, Otologia, Rinologia, Faringologia. 1961;60:858-876.

18.Ramirez LF, Levin AB. Pain relief after hypophysectomy. Neurosurgery. 1984;14(4):499-504.

19.Backlund EO, Rähn T, Sarby B, De Schryver A, Wennerstrand J. Closed stereotaxic hypophysectomy by means of 60 Co gamma radiation. Acta Radiologica: Therapy, Physics, Biology. 1972;11(6):545-555. https://doi.org/10.3109/02841867209129800

20.Hayashi M, Chernov MF, Taira T, Ochiai T, Nakaya K, Tamura N, Goto S, Yomo S, Kouyama N, Katayama Y, Kawakami Y, Izawa M, Muragaki Y, Nakamura R, Iseki H, Hori T, Takakura K. Outcome after pituitary radiosurgery for thalamic pain syndrome. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics. 2007;69(3):852-857. https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2007.04.043

21.Liscák R, Vladyka V. Radiosurgical hypophysectomy in painful bone metastases of breast carcinoma. Casopis Lekaru Ceskych. 1998;137(5):154-157.

22.Kwon K-H, Nam T-K, Im Y-S, Lee J-I. Pituitary Irradiation by Gamma Knife in Intractable Cancer Pain. Journal of Korean Neurosurgical Society. 2020;36(4):286-290.

23.Utsuki S, Oka H, Miyajima Y, Fujii K. Usefulness of gamma knife pituitary surgery to control thalamic pain after treatment of thalamic malignant lymphoma and report of pathology of gamma knife lesions. Neurology India. 2009;57(2):185-187.

https://doi.org/10.4103/0028-3886.51291

24.Hayashi M, Taira T, Chernov M, Fukuoka S, Liscák R, Yu CP, Ho RT, Regis J, Katayama Y, Kawakami Y, Hori T. Gamma knife surgery for cancer pain-pituitary gland-stalk ablation: a multicenter prospective protocol since 2002. Journal of Neurosurgery. 2002;97(5 Suppl):433-437. https://doi.org/10.3171/jns.2002.97.supplement

25.Кондратьев Б.В., Виноградов В.М., Шалек Р.А., Ялыныч Н.Н., Пушкарева Т.В., Копанева М.В. Изменение гормонального статуса после протонной «гипофизэктомии» у больных диссеминированным раком предстательной железы. Онкология. 2011;12:41-49.

Kondratyev BV, Vinogradov VM, Shalek RA, Yalynych NN, Pushkareva TV, Kopaneva MV. Hormonal changes after proton hypophysectomy in patients with pancreatic and breast cancer. Onkologiya. 2011;12:41-49. (In Russ.)

26.Монзуль Г.Д., Рябухин Ю.С. Лечение диссеминированного рака молочной железы сочетанием облучения гипофиза протонами и зонного гамма-облучения скелета. Вопросы онкологии. 1990;36(4):427433.

Monzul GD, Ryabukhin YuS. Proton hypophysectomy in patient with breast cancer. Voprosy onkologii. 1990;36(4):427-433.

27.Roberts DG, Pouratian N. Stereotactic Radiosurgery for the Treatment of Chronic Intractable Pain: A Systematic Review. Operative Neurosurgery (Hagerstown, Md.). 2017;13(5):543-551.

https://doi.org/10.1093/ons/opx095

28.Hayashi M, Taira T, Chernov M, Izawa M, Liscák R,, Yu CP, Ho RT, Katayama Y, Kouyama N, Kawakami Y, Hori T, Takakura K. Role of pituitary

radiosurgery for the management of intractable pain and potential future applications. Stereotactic and Functional Neurosurgery. 2003;81(1-4):75-83. https://doi.org/10.1159/000075108

29.Kawata M. Roles of steroid hormones and their receptors in structural organization in the nervous system. Neuroscience Research. 1995;24(1):1-46. https://doi.org/10.1016/0168-0102(96)81278-8

30.Sanoja R, Cervero F. Estrogen-dependent changes in visceral afferent sensitivity. Autonomic Neuroscience: Basic and Clinical. 2010;153(1-2):84-89. https://doi.org/10.1016/j.autneu.2009.07.001

31.Yanagida H, Corssen G, Trouwborst A, Erdmann W. The pituitary inhibitory system: its role in pain perception. Brain Research. 1985;345(2):356-361. https://doi.org/10.1016/0006-8993(85)91016-9

32.Hargreaves KM, Flores CM, Dionne RA, Mueller GP. The role of pituitary beta-endorphin in mediating corticotropin-releasing factor-induced antinociception. The American Journal of Physiology. 1990;258(2 Pt 1):235-242. https://doi.org/10.1152/ajpendo.1990.258.2.E235

33.Khroyan TV, Polgar WE, Jiang F, Zaveri NT, Toll L. Nociceptin/orphanin FQ receptor activation attenuates antinociception induced by mixed nociceptin/orphanin FQ/mu-opioid receptor agonists. The Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics. 2009;331(3):946-953. https://doi.org/10.1124/jpet.109.156711

34.Khroyan TV, Polgar WE, Orduna J, Montenegro J, Jiang F, Zaveri NT. Differential effects of nociceptin/orphanin FQ (NOP) receptor agonists in acute versus chronic pain: studies with bifunctional NOP/mu receptor agonists in the sciatic nerve ligation chronic pain model in mice. The Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics. 2011;339(2):687-693. https://doi.org/10.1124/jpet.111.184663

35.Kieffer BL, Befort K, Gaveriaux-Ruff C, Hirth CG. The delta-opioid receptor: isolation of a cDNA by expression cloning and pharmacological characterization. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 1992;89(24):12048-12052. https://doi.org/10.1073/pnas.89.24.12048

Поступила 24.04.2020 Received 24.04.2020 Принята к печати 03.07.2020 Accepted 03.07.2020