Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Вопросы_нейрохирургии_Выпуск_5_2020

Проведение нейрохирургических вмешательств

дивой и достоверной, а иногда просто абсурдной

у пациентов с полностью восстановленным или со-

и не соответствующей действительности. Возмож-

храненным сознанием, или так называемая кра-

но, это так. Без всяких специальных исследований

ниотомия в сознании (КС), хотя и имеет немалую

понятно, что пациент, оперируемый в условиях со-

историю, долгие годы использовалась достаточно

храненного сознания, подвержен вполне реально-

ограниченно, чаще в хирургии фармакологически

му риску появления разных неприятных ощущений.

резистентной эпилепсии [1—5]. Однако за послед-

Это чувство тревоги, позиционный и психологиче-

ние 15—20 лет ситуация изменилась радикальным

ский дискомфорт, возможные болезненные ощуще-

образом благодаря гениальной идее ряда нейрохи-

ния, пусть и вполне терпимые и переносимые, и мно-

рургов и анестезиологов, внедривших методику КС

гое другое. Однако это все сфера эмоций. Но есть ли

в хирургию полушарных глиом, в особенности, лока-

тут какая-либо доказательная база? Ключевой рабо-

лизованных в функционально важных (прежде все-

той, на которую ссылаются, прежде всего, против-

го, речевых и моторных) зонах мозга. В настоящее

ники КС, является публикация M. Milian и соавт. [7]

время КС рассматривается как особая нейрохирур-

из двух университетских клиник Германии. Рассмо-

гическая технология, широко используемая не толь-

трим ее подробнее.

ко в больших университетских клиниках, но и в ре-

Исследование M. Milian и соавт. [7]. В этом пилот-

гиональных муниципальных госпиталях. Методи-

ном исследовании у 33 нейрохирургических пациен-

ка КС нарушает повсеместно принятую концепцию

тов, подобранных за семилетний период наблюдения

проведения нейрохирургических вмешательств в ус-

(с 2005 по 2011 г.), целенаправленно анализирова-

ловиях общей анестезии. Двумя главными контрар-

лись психологические последствия нейрохирургиче-

гументами противников КС является то, что КС: 1)

ских вмешательств в сознании (КС). По поводу по-

снижает радикальность нейрохирургического вме-

лушарных опухолей оперированы 32 из 33 пациен-

шательства; 2) тяжело психологически переносится

тов и только один — по поводу фармакорезистентной

пациентами, надолго дезадаптируя их к повседнев-

эпилепсии. Детальному анализу подвергнуты все-

ной жизни. С первым пунктом удалось разобраться

го 16 больных. У 17 пациентов этого сделать не уда-

благодаря проведенному метаанализу, включавшему

лось, как указывают авторы работы, по «техническим

более 9 000 нейрохирургических пациентов, опери-

причинам» (сменили место жительства или умерли).

рованных соответственно в условиях КС или общей

В психологическом исследовании авторов интересо-

анестезии (ОА). Убедительно доказано, что при ней-

вало буквально все: начиная от стрессового эффек-

рохирургических вмешательствах в условиях КС ча-

та от озвучивания диагноза опухоли мозга пациен-

стота послеоперационного неврологического дефи-

ту до периоперационных признаков боли и стресса,

цита статистически значимо ниже (вполне ожидае-

а также психологических последствий этого в виде

мый эффект), а радикальность нейрохирургических

симптомов так называемого посттравматического

вмешательств — выше [6]. На первый взгляд — пара-

расстройства психики (post-traumatic stress disorders —

доксальный результат, но имеющий свое логическое

PTSD). Особый вопрос, который волновал авторов

объяснение. В условиях динамического неврологи-

работы, это оценка возможного влияния эмоцио-

ческого контроля нейрохирург, оперируя в функци-

нальных переживаний пациентов во время КС на их

онально важной зоне мозга, может позволить себе

качество жизни в послеоперационном периоде, даже

большую радикальность, не опасаясь развития стой-

отдаленном (до 93—97 нед после операции). В психо-

кого неврологического дефицита, так как все нахо-

логическом тестировании авторы исследования ис-

дится под текущим контролем. Сложнее обстоит де-

пользовали принятый подход в определении крите-

ло с ощущениями оперируемого пациента во время

риев PTSD, разработанный ВОЗ, а также собствен-

КС, его эмоциями и удовлетворенностью происхо-

ный опросник, отдельные пункты которого, на наш

дящим. Здесь тоже имеется определенный объем ин-

взгляд, не бесспорны. Однако, не вдаваясь в детали

формации, но все не так однозначно.

этой работы (она есть в сети), перейдем к результа-

там и выводам. Только у двух из 16 пациентов при

Почему вообще возникли опасения в отношении

тестировании с помощью своего опросника авторы

эмоциональных переживаний и негативных

отметили отдельные симптомы, которые удавалось

психологических последствий у пациентов

хоть как-то вместить в критерии PTSD. Причем хро-

после КС?

низация этих симптомов отмечена только у одного

из этих пациентов. У другого пациента они исчезли

Как бы мы не стремились этого избежать, но каж-

в течение 12 нед после операции. В выводах к рабо-

дому из нас иногда приходилось оказаться в каче-

те авторы честно пишут о том, что ни у одного из па-

стве пациента на хирургическом столе. И тут вклю-

циентов этого исследования классических призна-

чается целый спектр эмоциональных переживаний,

ков PTSD выявить не удалось. Связывать же такие

связанных как с личным предыдущим опытом, так

симптомы как раннее утреннее пробуждение, сни-

и с внешней информацией на эту тему, иногда прав-

жение веса или наличие специфических сновидений

90

ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 5, 2020

Обзоры

Reviews

BURDENKO'S JOURNAL OF NEUROSURGERY 5, 2020

91

Обзоры

Reviews

92

ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 5, 2020

50% пациентов отметили, что самый тяжелый и не-

удовлетворенности у пациентов группы КС оказа-

приятный период из всей операции связан именно

лась статистически значимо лучше. Авторы искрен-

с этапом трепанации (звуки сверления костей чере-

не убеждены, что именно их количественная оцен-

па, вибрация головы при этом и др.). А ведь при схеме

ка свидетельствует о хорошей переносимости КС

«сон—бодрствование—сон» этот период перцепции

по сравнению с ОА.

полностью блокирован анестезией или глубокой се-

Чисто психологическое исследование, правда,

дацией. Но авторы использовали другую схему. Инте-

всего 7 пациентов, перенесших КС, опубликовано

ресна финальная фраза одного из пациентов, которой

K. Fletcher и соавт. [25]. Это качественное исследова-

он охарактеризовал свои ощущения от пережитого:

ние, основанное на результатах полуструктурирован-

«Это часть моей жизни, мой мировой эксперимент».

ного интервью и интерпретативного феноменологи-

S. Goebel и соавт. опубликовали результаты сво-

ческого анализа. На основании полученных данных

его исследования ощущений 25 пациентов, перенес-

авторы работы признали методику КС вполне при-

ших КС в комбинации с интраоперационным МРТ

емлемой, с высокой степенью удовлетворенности па-

[20]. Исследование проведено психологом с помощью

циентов. Ключевым фактором позитивной оценки

госпитальной шкалы страха и депрессии на 3—7-е

КС, по мнению авторов, являются достигнутые до-

сутки после операции. Авторы получили очень при-

верительные отношения между пациентом и нейро-

личные результаты: 24 из 25 пациентов признали

хирургом. Интересную оценку перенесенной КС вы-

перенесенное событие (операцию) как «отличное».

сказал один из пациентов: «Ужасный, но приятный

И это при том, что проведение интраоперационного

хирургический эксперимент».

МРТ существенно удлинило всю процедуру. Оценка

T. Beez и соавт. опубликовали результаты ко-

же общей удовлетворенности всем лечением (после

оперативного исследования пациентов, опериро-

выписки) оказалась куда более скромной: так, высо-

ванных в 5 нейрохирургических клиниках Европы

кую степень удовлетворенности отметили только 76%

за год [26]. В исследование включены в общей слож-

пациентов, умеренную — 24%.

ности 105 пациентов. Визуально-аналоговая шкала

K. Joy Khu и соавт. опубликовали результаты сво-

боли (ВАШ) использована для оценки операцион-

его качественного исследования ощущений пациен-

ной боли и опросник — для оценки страха и ажита-

тов после КС и амбулаторной нейрохирургии у 27 че-

ции. Уровень боли на этапе пробуждения колебался

ловек на основе интервью [21]. Принципиально ав-

от 1,3 до 2,1 балла, что соответствует незначительной

торы подтвердили ранее известную информацию

боли. Наиболее дискомфортные моменты — фикса-

о хорошей переносимости методики КС. Отмечен-

ция головы и укладка на столе. Наиболее «жалобные»

ные же некоторыми пациентами болевые ощущения

пациенты — женщины и пациенты моложе 60 лет. Ну

в начале и конце КС, а также в послеоперационном

и вывод авторов был достаточно категоричен — КС

периоде, по мнению авторов, требуют более актив-

прекрасно (!) переносится пациентами, не вызывая

ного вмешательства анестезиолога.

каких-либо отрицательных эмоций.

Три публикации, появившиеся в 2011 г., оказа-

Знаковым событием в рамках рассматриваемой

лись во многом схожими. В первой подвергнуты ана-

темы является обзорная работа T. Brown и соавт. с ха-

лизу ощущения и удовлетворенность у 45 пациентов,

рактерным названием «Краниотомия в сознании при

перенесших КС по схеме «бодрствование—бодрство-

удалении опухолей мозга: правило, а не исключе-

вание» и ответивших на опросник [22]. К моменту

ние?» [27]. В соответствии со всеми правилами по-

выписки «были счастливы» 84% пациентов, но 24%

иска литературы (использован ресурс PubMed с 1970

отмечали определенный дискомфорт (главным обра-

по 2012 г.), авторы обнаружили всего 8 исследова-

зом позиционный) во время операции.

ний, охватывающих в общей сложности 951 паци-

S. Manchella и соавт. приводят результаты иссле-

ента, из которых 411 оперированы в условиях КС,

дования ощущений и удовлетворенности у 26 паци-

а 540 — в условиях ОА. Полученные авторами обзо-

ентов, перенесших КС по схеме «сон—бодрствова-

ра результаты не слишком удивляют: сроки госпи-

ние—сон» [23]. Нельзя сказать, что полученные ав-

тализации оказались статистически значимо мень-

торами результаты чем-то необычны. Все пациенты,

шими у пациентов группы КС (4 дня по сравнению

кроме одного, признали методику хорошей и отме-

с 9); объем резекции оказался статистически незна-

тили удовлетворенность ею. Недовольным остался

чимо ниже у пациентов группы КС (41% по сравне-

только один пациент, и еще трое все же пожалова-

нию с 44%), что противоречит результатам другого

лись на определенные болевые ощущения, которые

более крупного метаанализа [6]. И авторы сами в тек-

они испытывали в ходе вмешательства.

сте статьи подвергают этот результат определенному

K. Wrede и соавт., обобщив опыт нескольких ев-

сомнению; нарастание послеоперационного невро-

ропейских клиник, провели анализ отношения паци-

логического дефицита было ожидаемо статистически

ентов к методике КС [24]. Опросному анализу под-

значимо ниже у пациентов в группе КС (7% по срав-

вергнуты 48 пациентов с КС и 43 с краниотомией,

нению с 23%) при той же продолжительности хирур-

выполненной в условиях общей анестезии. Оценка

гического вмешательства (165 и 168 мин). Важен глав-

BURDENKO'S JOURNAL OF NEUROSURGERY 5, 2020

93

ный вывод этой работы: КС хорошо переносится па-

пациента и встречающую понимание с его стороны.

циентами при условии их тщательного отбора и учета

Но следует помнить, что каждый пациент индиви-

возможных противопоказаний, в опытных руках да-

дуален, и тут универсального рецепта нет и, видимо,

ет ряд серьезных преимуществ, достаточно безопас-

быть не может. Отличная разумная работа.

на и экономически эффективна.

Публикация M. Ghazanwy и соавт. также являет-

Оригинальное исследование M. Milian и соавт.

ся обзором, но посвященным методике КС в целом

мы уже рассмотрели подробно в начале обзора [7].

и ее перспективам дальнейшего развития [29]. Од-

Обзор М. Milian и соавт. целиком посвящен реак-

нако в нем есть специальный раздел по ощущениям

ции пациентов на КС и представляет значительный

пациента и его восприятию методики КС. Анализи-

интерес [28]. Авторы этого метаанализа нашли все-

руя результаты опубликованных работ (в основном

го 13 публикаций, имеющих непосредственное от-

рассмотренных выше), авторы обзора констатируют:

ношение к удовлетворенности пациентов и их ощу-

методика КС положительно воспринимается пода-

щениям при КС. Из них только одно исследование

вляющим большинством пациентов. На наш взгляд,

охватывало период наблюдения от 1 до 4 лет (отда-

заслуживает внимания и такая мысль авторов: «КС

ленные психологические последствия), да и методо-

является уникальной методикой, в ходе которой пси-

логия в этих работах была различной. Но надо отдать

хологическое сочувствие и соучастие к оперируемо-

должное авторам — они постарались быть макси-

му пациенту может быть более существенным, чем

мально объективными. В итоге: 1. В предоперацион-

фармакология».

ном периоде. Важна наиболее полная информация

K. Bajunaid и соавт. приводят свой скромный

о предстоящем вмешательстве, включая детали. И,

опыт проведения КС у 8 пациентов в ходе 9 КС [30].

конечно, мотивация — типа «мы все команда». Дове-

Нам это исследование интересно тем, что уже после

рие к нейрохирургу и анестезиологу — ключевой мо-

выписки пациентов из клиники авторы оценили их

мент психологической подготовки. 2. Во время опе-

ощущения от процедуры КС с помощью специаль-

рации. Продолжительность самой операции не имеет

ного опросника. Общий вывод оказался достаточно

принципиального значения. Дискомфорт наиболее

традиционен: пациенты хорошо переносят проце-

часто связан с болевыми ощущениями (анестезиоло-

дуру КС. Отдельные высказанные пожелания паци-

гу следует быть более внимательным к ним, а нейро-

ентов, собранные авторами (сухость во рту и жажда,

хирургу аккуратным) и позиционным неудобством,

длительное лежание в одной позиции, зубная боль

что тоже решаемо. Схема КС «сон—бодрствование—

(?), ощущение холода и другие), интересны и могут

сон» имеет бесспорное преимущество перед режимом

быть полезны для будущих КС, позволяя еще более

полного бодрствования, так как позволяет пациен-

оптимизировать методику.

ту пережить наиболее болезненные и травматичные

J.-W. Roberts и M. Klimek опубликовали обзор,

этапы с наименьшей их перцепцией. 3. После опера-

посвященный именно оптимизации ощущений опе-

ции. Наступает время максимальной эмоциональ-

рируемого пациента во время КС [31]. Что особенно

ной оценки произошедшего и формирование чув-

интересно в этой работе, так это то, что авторы скон-

ства удовлетворенности или наоборот. Статистика

центрировали внимание на психологических методах

всех без исключения исследований свидетельствует

подготовки и ведении пациентов с КС, лишь кратко

практически об одном — подавляющее большинство

коснувшись фармакологических методов. А так как

пациентов всем произошедшим абсолютно удовлет-

эта работа опубликована в анестезиологическом жур-

ворены. Но есть единицы с иным мнением, и их сле-

нале, то и центральная роль в ней отводится имен-

дует оценивать отдельно, хотя в целом они мало что

но анестезиологу. Но, возможно, это и правильно.

меняют. Только малый процент пациентов не вы-

Работа анестезиолога с пациентом, идущим

брал бы этот метод (КС) для повторного вмешатель-

на КС, начинается с предоперационной беседы.

ства (таких не более 14%). Изменения настроения,

Ее цель — не только оценка соматического риска,

раннее пробуждение, навязчивые сновидения, избе-

но и ознакомление пациента с сутью процедуры,

гание каких-либо жизненных ситуаций, напомина-

формирование мотивации результата и установле-

ющих о перенесенной операции, причем как в бли-

ние максимально доверительных отношений с паци-

жайшем (месяцы), так и в отдаленном (годы) перио-

ентом. Мы полностью согласны с авторами обзора:

де, свидетельствуют о необходимости комплексного

при этом ни в коем случае нельзя торопиться, отвле-

анализа и оценки с привлечением медицинских пси-

каться, проявлять невнимание, избегая эффекта «но-

хологов и психиатров.

цебо». Практика, когда анестезиолог впервые знако-

Вывод авторов этой работы прост и гениален: КС,

мится с пациентом, идущим на КС, только на опера-

в отличие от ситуационно близкого незапланирован-

ционном столе, совершенно недопустима!

ного восстановления сознания во время операции,

Отношение к фармакологической премедика-

представляет собой разумную, аргументированную

ции, и в особенности к использованию бензоди-

и подготовленную процедуру, направленную на пре-

азепинов, крайне настороженное. И это, к сожа-

дотвращение стойкой инвалидизации оперируемого

лению, совпадает с нашим опытом. Оптимальным

94

ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 5, 2020

подходом в случае КС, по-видимому, следует при-

удовлетворенности пациентов перенесенной про-

знать полный отказ от какой-либо фармакологиче-

цедурой КС.

ской премедикации (кроме приема антиконвульсан-

Боль во время КС является крайне нежелатель-

тов в обычной дозе). Авторы акцентируют внимание

ным феноменом, способным нарушить ход процеду-

на важных «мелочах» во время КС: прозрачное опе-

ры и однозначно вызвать негативную оценку со сто-

рационное белье или максимальная открытость ли-

роны пациента. В этом аспекте интересно исследо-

ца и глаз пациента; комфортное лежание пациента

вание французских авторов [35]. Они провели опрос

на столе с подкладыванием мягкого материала под

в 9 нейрохирургических центрах Франции, в которых

точки давления; отказ от предоперационного голо-

КС производится рутинно. Приводимые авторами

да и ограничения жидкости; допускается выпить

данные впечатляют: 1. На вопрос «Часто ли ваши па-

до половины стакана прозрачной жидкости в пери-

циенты во время КС испытывают боль?» 3 из 9 цен-

од до часа перед операцией; смачивание губ и язы-

тров ответили положительно. 2. Вопрос о частоте

ка пациента во время операции раствором с помо-

значительной боли среди этих пациентов дал сред-

щью специальных палочек; максимальное избегание

ний результат в 27,6% (!). Не менее интересна и дру-

шума в операционной. Из особо эффективных мер

гая информация из этой работы. Так, наиболее бо-

психологического воздействия на пациента авторы

лезненными и по частоте, и по интенсивности ока-

приводят контакт «рука в руке» или «глаза в глаза».

зались манипуляции на твердой мозговой оболочке

Гипноз и гипнотические технологии также возмож-

основания черепа и пресильвиевой щели. Наш опыт

ны, но они должны использоваться опытным пер-

это также подтверждает. В ответах 6 из 9 центров (!)

соналом, и имеющийся опыт их применения пока

указано, что, хотя это бывает редко, но жалобы на

достаточно ограничен.

боль могут влиять на хирургическую тактику (огра-

R. Wolfson и соавт. опубликовали свой не совсем

ничение резекции или даже остановка удаления опу-

обычный клинический опыт применения КС при

холи). Это весьма важная клиническая информация,

удалении опухолей, инфильтрирующих височную

требующая от анестезиолога знания особенностей хи-

и затылочную доли мозга, для уменьшения возмож-

рургического доступа — с одной стороны, и, с дру-

ного дефицита полей зрения [32]. В группу включе-

гой стороны, планирование возврата к фазе сна (при

но 17 взрослых пациентов. Состояние полей зрения

схеме сон—пробуждение—сон), если контакт с болез-

в ходе операции тестировалось с помощью зритель-

ненными точками в ходе удаления опухоли неизбе-

ных вызванных потенциалов и специальных тестов

жен. Интересная работа.

для оценки периферического зрения. Отсутствия

Необычную работу опубликовали R. Leal и соавт.,

нарастания зрительных нарушений удалось достиг-

проанализировав ощущения и эмоциональную оцен-

нуть только у 2 больных, но все пациенты перенесли

ку 17 пациентами в ходе КС, выполненных за 2 года

и оценили процедуру КС удовлетворительно.

в одной из клиник Рио-де-Жанейро [36]. Возможно,

S. Hervey-Jumper и соавт. приводят, возможно,

авторы ожидали какой-то особой оценки и реакции

одну из самых больших серий КС — 611 наблюде-

на КС именно у бразильцев. Но она оказалась доста-

ний (с 1997 по 2014 г.) [33]. Общая частота осложне-

точно стандартной: всем всё понравилось. Отмечен

ний составила 10%, среди них доминировали интра-

небольшой дискомфорт от вынужденного положения

операционные судороги в ответ на стимуляцию коры.

на столе. Пациенты, имевшие опыт предыдущих хи-

Относительно нашего аспекта, авторы приво-

рургических вмешательств в условиях ОА, однознач-

дят только одно наблюдение, в котором интраопе-

но высказались в пользу КС.

рационные судороги в ответ на стимуляцию коры,

M. Klimek и соавт. [37] провели целенаправлен-

успешно купированные ледяным раствором Рин-

ное исследование количественных и качественных

гера, все же вызвали «эмоциональную интолерант-

характеристик памяти у пациентов, перенесших КС.

ность» у пациента, что привело к тому, что хирур-

За 3 года отобран 61 пациент, но реально в работе

гическое вмешательство было прекращено. Другие

анализируются данные 36 пациентов, ответивших

подробности этого наблюдения авторами не сооб-

на специальный опросник. Пожалуй, ничего неожи-

щаются. Однако одно наблюдение из 611 КС — это

данного в ответах пациентов авторы не нашли. У всех

крайне редкий эпизод.

пациентов авторы использовали во время КС свой

H. Joswig и соавт. приводят результаты своей на-

стандартный протокол «бодрствование—бодрство-

чальной серии наблюдений пациентов с КС [34].

вание», что многое объясняет. В целом воспомина-

Проведены 24 процедуры 22 пациентам в течение

ния о перенесенной КС имели все пациенты, но ин-

года. Оценка ощущений пациентов после КС осу-

тересно то, что некоторые из них амнезировали мо-

ществлялась с помощью опросника после их выпи-

менты, во время которых они точно были в сознании

ски из клиники. Из 18 ответивших на вопросы двое

и выполняли инструкции (!). Из наиболее неприят-

пациентов отметили выраженное чувство беспокой-

ных и частых воспоминаний лидируют установка

ства во время операции, что не так уж и мало. Тем

скобы Мейнфилда и укладка пациента на столе (при

не менее авторы сделали вывод о высокой степени

схеме «сон—бодрствование—сон» пациент во вре-

BURDENKO'S JOURNAL OF NEUROSURGERY 5, 2020

95

мя этих этапов спит). В целом же все воспоминания

Наконец, крайне интересное клиническое на-

отмечены как позитивные или нейтральные. Сим-

блюдение совсем недавно опубликовали K. Ma

птомы PTSD не отмечены ни в одном из наблюде-

и J. Uejima [41]. Это описание КС у пациента, уже

ний. Авторы работы вполне логично предлагают за-

перенесшего до операции PTSD (!), что рассматрива-

ранее и подробно информировать пациентов перед

ется как противопоказание к проведению КС. Одна-

КС о возможных ощущениях, что должно повысить

ко тщательная психологическая подготовка и исполь-

удовлетворенность.

зование внутривенной инфузии дексмедетомиди-

Работа на ту же тему памяти, но несколько ино-

на и ремифентанила позволили провести процедуру

го дизайна, опубликована той же группой иссле-

успешно.

дователей в другом издании [38]. В исследование

первоначально включены 476 пациентов, опери-

Манипуляции с сознанием пациента

рованных за два года в отделении нейрохирургии

при проведении КС

университета Эразмус. Что существенно: в их чис-

ло вошли пациенты, оперированные в условиях как

В рассмотренных работах мы умышленно упусти-

ОА, так и КС. На вопросы опросника полностью от-

ли анализ возможности изменения сознания паци-

ветили 272 (57,14%) пациента. Из выводов авторов

ента во время КС, допустив, что почти все фармако-

представляют интерес следующие. Естественно, что

логические препараты, используемые анестезиоло-

в группе ОА память об операции и количественно

гом в ходе КС при схеме «сон—бодрствование—сон»

и качественно статистически значимо ниже, а са-

(прежде всего пропофол, ремифентанил и фентанил)

мыми важными негативными факторами воспоми-

имеют быстро обратимый эффект и не оказывают

наний были страх и тревога перед операцией. Груп-

после прекращения своего действия существенного

па КС по этим показателям, включая удовлетворен-

влияния на сознание и эмоции пациента. Местные

ность, выглядела существенно лучше. Хотя в целом

анестетики на сознание не влияют. Однако в мире

авторам этого исследования не удалось обнаружить

разработаны различные способы воздействия на со-

корреляции между состоянием памяти и удовлет-

знание оперируемого пациента и некоторые из них

воренностью, что тоже не удивительно, так как это

уже апробированы в условиях КС.

вполне разные вещи.

Нефармакологические методы. Основная пози-

Несколько неожиданную, но интересную рабо-

ция, бесспорно, принадлежит гипнозу. Лидером вне-

ту опубликовали J. Gernsback и соавт. [39]. На осно-

дрения гипноза в практику КС является профессор

вании анализа пятилетнего опыта одного нейрохи-

Эрнил Ханзен (E. Hansen) из Регенсбургского уни-

рурга (120 пациентов, оперированных в условиях КС

верситета. 15 лет назад он посетил нашу клинику,

в одной клинике) проведен мультивариантный ана-

наблюдал КС и так вдохновился увиденным, что не-

лиз причин удачных и неудачных КС, когда опера-

медленно внедрил ее в практику своей клиники. Од-

цию пришлось прервать или прекратить. Результаты

нако как человек творческий, он усовершенствовал

представляют интерес: 1. Хорошей переносимости

ее, полностью отказавшись от всех седативных препа-

КС способствуют мужской пол пациента, наличие

ратов, но добавил к местной анестезии скальпа мето-

судорог до операции, использование в схеме анесте-

дику суггестии и гипноза, о чем неоднократно писал

зии кетамина (?), который крайне редко использует-

позднее [42—44]. Вот одна из его первых и основных

ся в схеме КС, вмешательство на правом полушарии.

работ, опубликованная еще в 2013 г. [43]. «В исследо-

2. Женский пол, использование в схеме анестезии ин-

вание включено 50 пациентов, перенесших КС. Ло-

фузии ремифентанила (?), который широко исполь-

корегионарная анестезия по общепринятой методике

зуется в США и Европе, наоборот, были факторами

выполнена всем пациентам. Наркотические анальге-

плохой переносимости КС.

тики и седативные препараты в ходе операции стара-

F. Shafiq и соавт. приводят результаты анали-

лись не использовать. Вместо этого анестезиолог как

за своей серии наблюдений 55 пациентов, перенес-

гид постоянно находился рядом с пациентом во вре-

ших КС в небольшой клинике [40]. Авторов, как

мя всей операции, общался с ним, используя строгие

и всех начинающих, больше всего интересовали ре-

директивы, методы невербального контакта и гипно-

зультаты и возможные осложнения методики КС,

тические суггестии. Ни одному из пациентов не по-

но и удовлетворенность пациентов тоже. Из осложне-

требовалось введение седативных препаратов, одна-

ний во время КС лидировали судороги (7,4%) и рвота

ко примерно у 60% пациентов на основных болезнен-

(5,4%). Ни в одном из наблюдений конверсия в ОА

ных этапах операции (инъекция местных анестетиков

не потребовалась. Авторы не оценивали количествен-

и установка скобы Мейнфилда) все же возникла не-

но удовлетворенность пациентов КС, но отметили,

обходимость внутривенного введения ремифента-

что все пациенты остались очень довольны, и это

нила, ограниченного по времени и дозе. Все паци-

притом, что образовательный уровень у пациентов

енты оценили процедуру КС абсолютно позитивно».

был разным (от фермера и домохозяйки до учите-

И это не единственные авторы, исследовавшие

лей и докторов).

эту тему. Так, I. Zemmoura и соавт. использовали

96

ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 5, 2020

Обзоры

Reviews

BURDENKO'S JOURNAL OF NEUROSURGERY 5, 2020

97

Дексмедетомидин, если с ним работают опыт-

статочно хорошо исследованным для подавляюще-

ные люди, аккуратно, без болюсных введений, по-

го большинства больных, но до конца не решенным.

зволяет получить исключительную по качеству се-

Для дальнейшей оптимизации такой методики пред-

дацию — пациент, предоставленный себе, дремлет,

ставляется логичным использование схемы «сон—

но его легко разбудить вербальными или тактильны-

бодрствование—сон». Кроме того, необходимы учет

ми стимулами. Дексмедетомидин не подавляет само-

особенностей хирургического доступа и локализа-

стоятельного дыхания и если не обладает собствен-

ции опухоли (болезненные точки, в которых эффект

ной анальгетической активностью (данные противо-

от местной анестезии может быть недостаточным),

речивы), то однозначно уменьшает эмоциональную

применение пропофола и дексмедетомидина и от-

реакцию на боль. Он также стабилизирует систем-

каз, по возможности, от мидазолама и, вероятно, ре-

ную гемодинамику, не влияя на объемный мозго-

мифентанила. Но главное — максимально широкое

вой кровоток и церебральный метаболизм, не изме-

использование психологических методов подготовки

няя нативную электроэнцефалограмму у пациентов

и сопровождения во время проведения краниотомии

с эпилепсией [62]. Недавно опубликованный мета-

в сознании, от суггестивно-гипнотических до музы-

анализ показал, что дексмедетомидин также улучша-

ки и мультимедиа.

ет состояние нейрокогнитивных функций в после-

P.S. В приложении мы разместили наш собствен-

операционном периоде, в особенности у пациентов

ный оригинальный опросник, разработанный на ос-

старше 65 лет [63].

новании предыдущих вариантов аналогичных до-

кументов и анализа литературы, который представ-

Заключение

ляется нам наиболее полным. Его можно свободно

Методика краниотомии в сознании в настоящее

использовать при условии ссылки на авторов.

время получила исключительно широкое распростра-

Участие авторов:

нение в хирургии опухолей головного мозга. Доказа-

Концепция и дизайн исследования — А.Л.

но, что методика краниотомии в сознании не толь-

Сбор и обработка материала — А.Л., Е.С., А.К.,

ко уменьшает стойкий неврологический дефицит

Г.К.

в послеоперационном периоде, но и повышает ра-

Написание текста — А.Л.

дикальность удаления опухоли. Вопрос о принци-

Редактирование — А.Л.

пиальной переносимости краниотомии в сознании

Авторы заявляют об отсутствии конфликта инте-

и эмоциональной реакции пациента на нее (в том

ресов.

числе в долгосрочном прогнозе) представляется до-

The authors declare no conflicts of interest.

98

ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 5, 2020

Обзоры

Reviews

BURDENKO'S JOURNAL OF NEUROSURGERY 5, 2020

99