4 курс / Урология / Клинические рекомендации - Урология -

Глава 4. Мочекаменная болезнь

Рис. 4.2. Схема образования струвитных камней

Цистиновые (1%) и ксантиновые камни связаны с врожденными нарушениями обмена веществ на уровне организма в целом. Рецидив достигает 80–90%. Метафилактика крайне сложная и не всегда эффективна.

Таким образом, под сочетанным воздействием экзогенных, эндогенных и генетических факторов происходят нарушения метаболизма в организме, сопровождаемые усилением выделения почками камнеобразующих веществ.

Процесс формирования камня может быть длительным и нередко протекает без клинических проявлений, что наиболее характерно для коралловидных камней, а может проявиться острой почечной коликой, обусловленной отхождением микрокристалла.

К сожалению, действующая в настоящее время классификация МКБ не отражает всех клинических форм мочекаменной болезни и не позволяет дать правильную оценку активности процесса, эффективности лечения и адекватно интерпретировать осложнения (Лопаткин Н.А., 2004; Tiselius H., 2006).

Теории камнеобразования

Существует несколько теорий камнеобразования, каждая из которых имеет право на существование.

•Матричная теория, в основе которой лежат инфекция и десквамация эпителия, закладывающие ядро формирующегося камня.

81

Российские клинические рекомендации по урологии

•Коллоидная теория — когда защитные коллоиды переходят из лиофильного состояния в лиофобное, создавая благоприятные условия для патологической кристаллизации.

•Ионная теория базируется на недостаточности протеолиза мочи, что в условиях измененного рН приводит к камнеобразованию.

•Теория преципитации и кристаллизации рассматривает образование камня при перенасыщенной моче с интенсивным процессом кристаллизации (Buck А., 1990).

•Ингибиторная теория объясняет образование камней нарушением баланса ингибиторов и промоторов, поддерживающих метастабильность мочи (Sommeren А., 1989).

Несмотря на обилие теорий, основным условием для формирования ядра нового конкремента или нуклеации является выход за пределы метастабильного состояния мочи по основным камнеобразующим соединениям, над произведением формирования [5] (рис. 4.3).

Рис. 4.3. Звенья патогенеза мочекаменной болезни

Для оценки состояния насыщения мочи основными камнеобразующими соединениями и выбора оптимального метода метафилактики камнеобразования мочи в настоящее время используется ряд компьютерных программ, наиболее популярными из которых являются EQUIL 2, разработанная Finlayson и соавт. [6], и JESS (Joint Expert Speciation System), разработанная Rogers и соавт. [7].

82

Глава 4. Мочекаменная болезнь

Клиническая классификация мочекаменной болезни

•Одиночный камень.

•Множественные камни.

•Коралловидные камни.

•Первичный.

•Рецидивные; истинно рецидивные; ложнорецидивные.

•Резидуальные.

•Инфицированный.

•Неинфицированные.

Взависимости от локализации камня в мочевыделительной системе выделяют:

•камни чашечек;

•камни лоханки;

•двусторонние камни чашечек;

•камни верхней трети мочеточника;

•камни средней трети мочеточника;

•камни нижней трети мочеточника;

•камни мочевого пузыря;

•камни уретры.

ВРоссийскойиЕвропейскойассоциацияхурологовкамнимочеточников подразделяют на три зоны, в соответствии с анатомической классификацией сегментарного строения мочеточников, где средняя треть проецируется на крестец, тогда как в Американской ассоциации урологов принято подразделение на 2 зоны, где мочеточник делится на абдоминальную и тазовую части, где границей раздела являются подвздошные сосуды. (Сегура, 2002).

Диагностика

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обзорный снимок органов брюшной полости, также включающий область почек, мочеточников и мочевого пузыря, позволяет диагностировать рентгенопозитивные камни, однако метод зависит от многих факторов (метеоризм, ожирение, состояние рентгеновской пленки, реактивов и т.д.).

Чувствительность и специфичность обзорного рентгеновского снимка органов мочевой системы (урограммы) зависит от многих факторов и поэтому составляет 44–77 и 80–87% соответственно [8]. Не следует назначать

обзорный снимок пациентам, которым планируется проведение КТ [9].

Ультразвуковое исследование почек. Диагностическая значимость УЗИ зависит от класса ультразвуковой аппаратуры и профессионализ-

83

Российские клинические рекомендации по урологии

ма врача. При подозрении на камень мочеточника чувствительность УЗИ составляет лишь 45%, а специфичность 94% и при подозрении на камень почки эти параметры составляют 45 и 88% соответствен-

но [10].

Экскреторная урография способна дать полное представление об анатомо-функциональном состоянии почек, верхних и нижних мочевыводящих путей. Однако на интерпретацию снимков влияют те же факторы, что и на результаты обзорной рентгенографии.

Чувствительность метода составляет 86%. Специфичность достигает 94% (Miller et al., 2002).

Экскреторную урографию не рекомендуется выполнять пациентам:

•с аллергической реакцией на контрастное вещество;

•с содержанием креатинина в крови более 172 мкмоль/л [11];

•принимающим метформин;

•с миеломатозом.

Спиральная компьютерная томография. Наиболее информативным

ичувствительным методом при МКБ является нативная МСКТ (без контрастного усиления) с чувствительностью 96% и специфичностью до 100%.

Она дает возможность определить точное количество, локализацию

иплотность камня, тогда как знание последнего позволяет выявить противопоказания к применению дистанционной литотрипсии [12–15].

Единственный тип камней, не определяющийся на КТ, это индинавировые камни [16].

Обследование пациентов с почечной коликой

В настоящее время золотым стандартом диагностики при острой боли в области поясницы является нативная или бесконтрастная КТ. Этот метод пришел на смену экскреторной урографии (ЭУ), которая долгое время считалась золотым стандартом. КТ позволяет определить размер конкремента, его локализацию и плотность.

При диагностике конкрементов мочевыводящих путей бесконтрастная КТ обладает более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с ЭУ (табл. 4.2) [17–22].

Таблица 4.2. Сравнение бесконтрастной компьютерной томографии и экскреторной урографии [24]

84

Глава 4. Мочекаменная болезнь

Бесконтрастная КТ способна выявить рентгенонегативные камни, позволяет определить плотность конкремента, его внутреннюю структуру и расстояние от конкремента до кожи — параметры, которые дают возможность прогнозировать эффективность применения дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) [24, 13–15].

Тем не менее, наряду с преимуществами бесконтрастной КТ, следует иметь в виду, что, в отличие от ЭУ, она не предоставляет данных о функции почек и анатомических особенностях мочевыводящей системы, а также сопровождается высокой лучевой нагрузкой на пациента (табл. 4.3). В этой связи пациентам с индексом массы тела менее 30 был разработан метод низкодозной компьютерной томографии [25], с чувствительностью и специфичностью 96,6 и 94,9 соответственно [26].

Таблица 4.3. Лучевая нагрузка при различных визуализирующих исследованиях [24]

Клинический анализ и биохимический анализ крови позволяет судить о признаках воспаления (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ), почечной недостаточности, степени электролитных расстройств.

Общий анализ мочи, посев мочи — уровень рН мочи, наличие воспалительных изменений, а также определение бактериального агента.

При планировании оперативного вмешательства — скрининговая коагулограмма.

85

Российские клинические рекомендации по урологии

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика в остром периоде, который проявился почечной коликой, осложнившейся обструктивным пиелонефритом, необходима со следующими хирургическими заболеваниями:

•острым аппендицитом;

•острым холециститом;

•перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки;

•острой непроходимостью тонкой или толстой кишки;

•острым панкреатитом;

•внематочной беременностью;

•заболеваниями позвоночника и др.

Основной отличительной особенностью является отсутствие симпто-

мов раздражения брюшины, которые возникают при заболеваниях же- лудочно-кишечного тракта при отсутствии четкой связи с движениями.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (ТАБЛ. 4.4, 4.5)

Таблица 4.4. Исследования при неосложненном течении заболевания

Крайне важны своевременные консультации и подключение к лечению МКБ соответствующего специалиста (эндокринолога, диетолога, гастроэнтеролога).

86

Российские клинические рекомендации по урологии

Лечение

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Первый этап лечения при почечной колике — купирование боли [27, 28]. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) эффективны у пациентов с почечной коликой [29, 30] и оказывают лучший аналгезирующий эффект по сравнению с опиатами. Пациентам, принимающим НПВС, в краткосрочной перспективе дальнейшая аналгезия требуется реже.

Применение опиатов по сравнению с НПВС связано с более частым развитием рвоты и чаще требует проведения повторной аналгезии.

При камнях мочеточника, сопровождающихся симптомами почечной колики, допустимо проведение срочного удаления камня в качестве

терапии первой линии (УД: 1b).

Купирование болевого синдрома достигается при применении различных комбинаций следующих препаратов:

•диклофенак;

•индометацин;

•ибупрофен;

•трамадол.

Лечение должно быть начато сразу при возникновении боли. Следу-

ет помнить, что диклофенак снижает уровень гломерулярной фильтрации у больных с почечной недостаточностью, у пациентов с нормальной функцией почек этого не происходит.

По классификации Европейской ассоциации урологов (EAU), вероятность спонтанного отхождения камней размером 4–6 мм составляет 80%:

•камни верхней трети — 35%;

•камни средней трети — 49%;

•камни нижней трети — 78%.

По мнению Американской ассоциации урологов (AUA), в 75% случаев камни спонтанно отходят:

•до 4 мм — 85%;

•4–5 мм — 50%;

•более 5 мм — 10%.

Однако и мелкие камни (до 6 мм) могут стать показанием к их актив-

ному лечению в следующих случаях:

•некупируемый болевой синдром;

•обструкция с риском нарушения функций почки и начинающимся воспалением почки;

•уросепсис;

•двусторонний блок или блок единственной почки;

•блок почки у беременной.

88

Глава 4. Мочекаменная болезнь

ПРОФИЛАКТИКА ПОВТОРНЫХ ПРИСТУПОВ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ

У пациентов с конкрементами мочеточника, которые могут отойти самостоятельно, назначение НПВС в таблетированной форме или в форме суппозиториев (диклофенак натрия, 100–150 мг/сут в течение 3–10 дней) снижает риск повторного возникновения боли [31, 32]. Диклофенак может негативно влиять на почечную функцию у пациентов с почечной недостаточностью (УД: 1b) [33]. Согласно результатам, двойного слепого плацебо-контролируемого исследования повторные приступы почечной колики отмечались значительно реже у пациентов, получавших НПВС (по сравнению с пациентами, не получавшими терапии) в течение первых 7 дней лечения [34].

Ежедневный прием α-адреноблокаторов также снижает вероятность повторного эпизода почечной колики (УД: 1a).

Если обезболивание не может быть достигнуто лекарственными средствами и эффект от проводимой консервативной терапии отсутствует, необходимо прибегнуть к хирургическим методам дренирования верхних мочевыводящих путей или дезинтеграции камня. При наличии признаков пиелонефрита следует выполнить дренирование почки с помощью внутреннего мочеточникового стента или чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС). Различий между этими методами дренирования не выявлено, однако, по утверждению ряда авторов, при инфицированном гидронефрозе перкутанное дренирование может иметь больший успех [35, 36].

ДРЕНИРОВАНИЕ ПОЧКИ

Показаниями для экстренного дренирования почки являются:

•мочевая инфекция с обструкцией мочевыводящих путей;

•уросепсис;

•некупируемый болевой синдром или тошнота;

•обструкция единственной почки или трансплантированной;

•двусторонняя обструкция;

89

Российские клинические рекомендации по урологии

•обструкция у беременной (Tiselius H-G., Alken P., Buck C., et al. Guidelines on urolithiasis. Chapter 5. Treatment of patients with renal colic. In: EAU Guidelines. Edition presented at the 24th EAU Congress, Stockholm. — 2009. — P. 21–22).

Существуют 2 метода дренирования почки при обструкции ВМП:

•установление мочеточникового стента;

•установка чрескожного нефростомического дренажа.

Для декомпрессии ЧЛС мочеточниковые стенты и чрескожные нефростомические дренажи имеют одинаковую эффективность (УД: 1b) [35–38].

При любом виде дренирования почки, особенно у больных пиелонефритом, необходимо выполнять забор мочи на посев до назначения антибактериальных препаратов.

Выбор метода остается за врачом и зависит от хирургических навыков врача и технического оснащения медицинского учреждения. В настоящее время не существует данных, способных сформировать четкие рекомендации относительно сроков выполнения дренирования почки.

Окончательное лечение, направленное на удаление камней, следует начинать только после полноценного курса противомикробной терапии и купирования пиелонефрита (не раньше, чем через 10–14 дней после нормализации показателей крови). В редких, тяжелых случаях, при крупном камне верхней трети мочеточника и доказанном гнойнодеструктивном пиелонефрите (карбункул, абсцесс почки) может потребоваться выполнение экстренной открытой операции.

ДАЛЬНЕЙШИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

После дренирования почки в случае инфекции, возникшей на фоне обструкции мочевыводящих путей, следует незамедлительно назначить курс антибиотиков. Схему лечения необходимо скорректировать с учетом результатов бактериального посева и антибиотикограммы.

90