4 курс / Урология / Клинические рекомендации - Урология -

Глава 6. Недержание мочи у женщин

Аноректальное исследование

Анальная манометрия позволяет оценить давление при сокращении и расслаблении ануса.

Лечение

Алгоритм начального лечения предназначен для использования всеми клиницистами, в том числе медицинскими сестрами, физиотерапевтами, врачами широкого профиля и семейными врачами, а также специалистами (урологами и гинекологами).

Специализированные алгоритмы предназначены для использования врачами-специалистами.

Каждый алгоритм лечения основывается на результатах базового обследования (методов диагностики).

В каждом алгоритме лечения процедуры перечислены в порядке усложнения, т.е. наименее инвазивные методы указаны первыми. Этот порядок не предполагает шкалу эффективности или затрат. Алгоритм начального лечения предложен на эмпирической основе, в то время как алгоритм специализированного лечения, как правило, зависит от точного диагноза, подтвержденного результатами различных методов об-

следования, включая уродинамические.

Использование прокладок. Использование прокладок направлено на повышение качества жизни у тех пациенток, которые:

•не определились в выборе варианта лечения;

•ожидают лечения;

•ожидают времени наступления эффективности лечения;

•не могут быть (полностью) вылеченными.

ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЙ ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ

При первоначальной оценке определяют следующее.

•Группу пациенток с осложненным недержанием мочи. Такие пациентки должны быть направлены к специалисту. В эту группу входят больные с:

жалобами на боли;

наличием гематурии;

рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей;

подозреваемым или доказанным нарушением опорожнения мочевого пузыря;

значительным пролапсом тазовых органов;

постоянным недержанием мочи;

рецидивом недержания мочи;

больные после лучевой терапии органов малого таза;

191

Российские клинические рекомендации по урологии

радикальной тазовой хирургической операции;

перенесенной хирургической операции на нижних мочевыводящих путях;

подозрением на наличие свища.

•Принадлежность к той или иной основной группе больных:

женщины со стрессовым недержанием мочи (при физической нагрузке);

женщины с ургентными, частыми позывами на мочеиспускание

сургентным недержанием мочи или без него;

женщины со смешанным (ургентным и стрессовым) недержанием мочи.

•Для женщин со стрессовым, ургентным или смешанным недержанием мочи первоначальное лечение должно включать:

соответствующие рекомендации по изменению образа жизни;

выполнение физических упражнений;

обучение (под руководством) по тренировке мышц тазового дна(А), тренировка мочевого пузыря(А) для лечения гиперактивного мочевого пузыря;

поведенческую терапию;

сокращение приема кофеина(В) и снижение веса(А);

использование вагинальных конусов для женщин с недержанием мочи при напряжении(В);

медикаментозную терапию:

––использование холинолитических препаратов для лечения симптомов гиперактивного мочевого пузыря с ургентным недержанием мочи или без него(А);

––использование агонистов бетта-3 адренорецепторов для для лечения симптомов гиперактивного мочевого пузыря с урген-

тным недержанием мочи или без него (А).

При выявлении дефицита эстрогенов и/или инфекции мочевыводящих путей состояние пациентки оценивают при первоначальном обследовании, а затем повторно через определенный интервал времени(В).

Первоначальное лечение должно проводиться в течение 8–12 нед до переоценки и возможного направления к специалисту для дальнейшего лечения, если улучшение состояния пациентки не достигнуто или недостаточно выражено.

Упациенток с комбинированным недержанием мочи клиницисты предпочитают лечить наиболее беспокоящий симптом(С).

Унекоторых пациенток со значительным пролапсом тазовых органов возможно использование вагинальных устройств, которые помогают справиться как с недержанием мочи, так и с пролапсом (вагинальные кольца и колпачки).

192

Глава 6. Недержание мочи у женщин

ЭТАП СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ

Оценка состояния пациентки

Пациенткам с осложненным недержанием мочи до выбора лечения необходимо провести дополнительные методы обследования:

•цитологию (при необходимости);

•цистоуретроскопию;

•визуализирующие методы исследования мочевыводящих путей. Если результаты этих исследований в норме, в лечении таких пациенток используют методы, перечисленные выше (методы первоначаль-

ного этапа лечения).

Пациентки, которые не смогли пройти первоначальный этап лечения или качество жизни которых ухудшается на фоне лечения, должны пройти дополнительное обследование.

До оперативного вмешательства рекомендуется выполнение уродинамического обследования, на основании результатов которого возможно изменение или определение вида лечения. Оно используется для диагностики типа недержание мочи. При проведении оценки функционального состояния уретры обязательными считают:

•профилометрию уретрального давления;

•определение точки утечки мочи (LPP).

Рекомендуется системная оценка пролапса тазовых органов. Паци-

енток с сосуществующим пролапсом тазовых органов обследуют с целью хирургического его устранения в случае необходимости.

Лечение

Недержание мочи устраняют консервативными и оперативными методами. Неоперативные методы лечения показаны больным с легкой

193

Российские клинические рекомендации по урологии

степенью недержания мочи при напряжении, ургентным недержанием мочи, обусловленным гиперактивностью детрузора, а также при сочетании стрессового и ургентного недержания мочи.

Если стрессовое недержание мочи подтверждается уродинамически, рекомендуемые варианты лечения включают полный диапазон нехирургических методов лечения, а также позадилонную или трансобтураторную слинговую операциюА.

Для пациентов с ограниченной мобильностью шейки мочевого пузыря могут быть рекомендованы слинговые операцииА, объемообразующие парауретральные инъекцииB и установка искусственного сфинктера мочевого пузыряB.

Использование ботулинического токсина у больных, страдающих ургентным недержанием мочи при лечении гиперактивности детрузора, если он не реагирует на медикаментозную терапию холинолитиками. При рефрактерном ургентном недержании мочи вследствие идиопатической гиперактивности детрузора применяют нейромодуляциюА или аугментацию мочевого пузыря при снижении комплаенса мочевого пузыря(С).

Пациенты с дисфункцией нижних мочевыводящих путей, приводящей к значительному количеству остаточной мочи (например, более 30% общего объема мочевого пузыря) могут иметь инфравезикальную обструкцию или снижение сократительной способности детрузора. Урогенитальный пролапс может являться наиболее распространенной причиной развития дисфункции.

194

Глава 6. Недержание мочи у женщин

Методы лечения гиперактивного мочевого пузыря и обусловленного им ургентного недержания мочи

•Медикаментозное лечение — направление первого выбора.

•Немедикаментозная терапия:

тренировка мышц тазового дна;

упражнения для тазовых мышц с использованием метода биологической обратной связи;

электрическая стимуляция.

Тренировка мочевого пузыря. Заключается в соблюдении больным заранее установленного и согласованного с врачом плана мочеиспусканий, т.е. пациент должен мочиться через определенные промежутки времени. Программа тренировки мочевого пузыря направлена на про-

грессивное повышение интервала между мочеиспусканиями.

Упражнения для тазовых мышц с применением метода биологической обратной связи. Основа клинического использования упраж-

нений для тазовых мышц у больных с гиперактивным мочевым пузырем — наличие анально-детрузорного и уретрально-детрузорного рефлексов (рефлекторное торможение сократительной активности детрузора при произвольных сокращениях наружных анального и уретрального сфинктеров). Рекомендуют выполнять 30–50 сокращений в день длительностью от 1 до 15–20 с. Задача метода биологической обратной связи — приобретение пациентом умения сокращать специфические мышечные группы под самостоятельным контролем. Недостатки поведенческой терапии:

•существует мало данных о продолжительности положительной динамики, а также о том, как долго пациенты способны придерживаться условий терапии;

•лечение по методу поведенческих реакций ограничивается тем, что оно зависит от активного участия в нем пациента, желающего лечиться (т.е. ценность данного метода может быть ограничена у пациентов с психическими дефектами, а также при отсутствии моти-

вации к лечению).

Электрическая стимуляция:

•уретрального и анального сфинктеров;

•мышц тазового дна;

•волокон n. pudendus и n. tibialis;

•корешков сакрального отдела спинного мозга.

Стимуляция афферентных нервных волокон способствует увеличе-

нию емкости мочевого пузыря, так как снижает его чувствительность. Длительность лечения должна быть не менее 3 мес. Побочные реакции (редкие) включают болевые ощущения и дискомфорт в области воздействия.

195

Российские клинические рекомендации по урологии

Фармакотерапия

Фармакотерапия — один из первых и самых распространенных методов лечения гиперактивного мочевого пузыря и обусловленного им ургентного недержания мочи. Медикаментозную терапию применяют в качестве первичного метода для всех пациентов с гиперактивным мочевым пузырем и ургентным недержанием мочи. Метод вызывает интерес, прежде всего, благодаря доступности, возможности длительного применения, индивидуального подбора дозы и режима терапии.

Ее цель — устранение ведущих симптомов, что непосредственно связано с улучшением уродинамических показателей: снижением активности детрузора, увеличением функциональной емкости мочевого пузыря. Требования к препаратам для фармакологической коррекции:

•селективность воздействия на мочевой пузырь;

•хорошая переносимость;

•возможность длительной терапии;

•эффективное воздействие на основные симптомы.

Связь гиперактивности детрузора с повышением активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы доказана и объясняет лечебный эффект применения блокаторов периферических мускариновых холинорецепторов (холинолитиков). На их фоне влияние парасимпатического звена ослабевает, а симпатического — возрастает, вследствие этого:

•снижается внутрипузырное давление;

•снижаются или подавляются некоординированные сокращения детрузора;

•увеличивается эффективная емкость мочевого пузыря;

•улучшается адаптационная функция детрузора.

М-холинолитики — препараты выбора в лечении данного состояния. В настоящий момент наиболее часто при лечении гиперактивного мочевого пузыря и ургентного недержания мочи применяют препараты, воздействующие на мускариновые рецепторы мочевого пузыря — м-холинолитики. Большинство из этих препаратов вызывает неизбежные нежелательные явления, что обусловливает необходимость поддержания баланса между их преимуществами и недостатками. Антимускариновое действие иногда вызывает:

•сухость во рту;

•запор;

•трудности аккомодации;

•сонливость.

Препараты нельзя назначать больным с сильно нарушенным отто-

ком мочи из мочевого пузыря (обструктивной уропатией), обструкцией кишечника, язвенным колитом, глаукомой и миастенией. На фоне приема этих лекарственных средств у пациентов развивается замедлен-

196

Глава 6. Недержание мочи у женщин

ная реакция, им нужно проявлять осторожность при вождении автомобиля или работе с опасными механизмами.

Одним из самых известных антихолинергических препаратов является атропин, оказывающий выраженное системное действие. Отсутствие селективности действия препарата, вне всякого сомнения, становится негативным фактором, так как определяет низкую эффективность его терапевтических доз в отношении симптомов гиперактивности. Препарат в настоящий момент представляет больше исторический интерес, его не назначают при гиперактивности детрузора.

В настоящее время при ургентном недержании мочи применяются следующие м-холинолитики.

•Оксибутинин. Необходим индивидуальный подбор дозы. Пациентов предупреждают, что это займет определенный период времени, в течение которого необходимо посещать врача. Оптимальной считают дозу, дающую нужный эффект при минимальных побочных действиях. Дозы для приема внутрь составляют от 2,5 мг однократно до 5 мг 4 раза в день. Стандартная стартовая доза для взрослых составляет 5 мг 2–3 раза в день. У пожилых пациентов рациональная стартовая доза составляет 2,5 мг 2–3 раза в день. Доза должна оставаться неизменной в течение 7 дней до корректировки (уменьшения или увеличения, в зависимости от выраженности клинического эффекта). Несмотря на достаточную эффективность, оксибутинин обладает рядом особенностей. Это, прежде всего, отсутствие селективности в отношении мочевого пузыря, что обусловливает возможную плохую переносимость, необходимость титрования дозы, а также наличие побочных эффектов со стороны центральной нервной системы и расстройства когнитивной функции.

•Толтеродин — лекарственное средство с антимускариновым действием, оказывающее на мочевой пузырь такое же влияние, как и оксибутинин, но обладающее незначительным влиянием на мускариновые рецепторы слюнных желез. Толтеродин переносится лучше, обеспечивает большую комплаентность (приверженность лечению) пациентов по сравнению с оксибутинином. Применяют таблетки 2 мг 2 раза в день или капсулы пролонгированного действия по 4 мг, используемые 1 раз в день (за исключением больных с выраженными нарушениями функций печени и почек — в этом случае применяют капсулы по 2 мг 1 раз в день).

•Солифенацин — наиболее селективный специфический конкурентный ингибитор мускариновых рецепторов. Селективность солифенацина по отношению к мочевому пузырю значительно выше в сравнении с толтеродином и оксибутинином, что обусловливает возможность его длительного применения при минимальном количестве побочных эффектов. Используемые дозировки — по 5 мг/ сут, а при необходимос-

197

Российские клинические рекомендации по урологии

ти с целью повышения эффективности препарата дозу можно повысить до 10 мг 1 раз в сутки. В настоящее время подтверждено положительное влияние возможности увеличения дозировки солифенацина в лечении основных симптомов ГМП и актуализирована необходимость применения 10 мг препарата на старте терапии. Эффективность 10 мг солифенацина сопровождается благоприятным профилем безопасности и переносимости, не оказывает значимого влияния на когнитивную функцию у пожилых пациентов в отличие от оксибутинина (24, 25).

•Троспия хлорид — парасимпатолитик с периферическим, атропиноподобным действием, а также ганглионарным миотропным действием, подобным таковому у папаверина. Дозу подбирают индивидуально: от 30 до 90 мг/сут. Кратность приема до 3 раз в сутки. Концентрация троспия хлорида при однократном приеме от 20 до 60 мг пропорциональна принятой дозе.

Внастоящее время становится интересным использование в лечении гиперактивного мочевого пузыря β-адреномиметиков, что продикто-

вано наличием побочных эффектов м-холиноблокаторов. Стимуляция

β-адренорецепторов уротелия приводит к расслаблению детрузора. Мирабегрон – это новый препарат для лечения гиперактивного мо-

чевого пузыря, который относится к β-адреномиметикам – классу лекарственных средств впервые применяющихся для лечения расстройств мочеиспускания. Недавно мирабегрон, после тщательных многолетних мультицентровых рандомизированных исследований, был одобрен к применению в странах Европы, Северной Америки и в России.

Расслабление детрузора, как и других гладкомышечных органов, обусловлено циклическим аденозинмонофосфатом (ц-АМФ). Стимуляция норадреналином β-адренорецепторов приводит к увеличению количества цАМФ и релаксации.

За последние 10 лет действие мирабегрона было исследовано у более чем 10 000 пациентов. Эффективность и профиль безопасности препарата были изучены в 6 мультицентровых исследованиях, в которых препарат применялся не менее 12 недель.

Концепция лечения гиперактивного мочевого пузыря мирабегроном была подтверждена в исследовании BLOSSOM, которое было опубликовано Chapple и соавторами (26). В данном исследовании клинические центры из 6 европейских стран и, в общей сложности включали 260 пациентов. Больные гиперактивным мочевым пузырем были случайным образом распределены в 4 группы и принимали соответственно плацебо, мирабегрон 100 мг 2 раза в день, мирабегрон 150 мг 2 раза в день или пролонгированный толтеродин 4 мг 1 раз в день на протяжении 4 недель. Анализ полученных данных указал на значительные преимущества обеих доз мирабегрона по сравнению с плацебо и толтеродином в лечении

198

Глава 6. Недержание мочи у женщин

поллакиурии, а также несомненное преимущество мирабегрона перед плацебо в лечении ургентных позывов, недержания мочи и ноктурии.

Основываясь на положительных результатах предыдущего исследования было инициировано европейское исследование по поиску оптимальной дозы мирабегрона, в которое было включено 919 больных, которые были распределены в пять групп: плацебо, мирабегрон 25 мг, 50 мг, 100 мг и 200 мг. Лечение проводилось на протяжении 12 недель. Это исследование показало, что эффективность доз 50 мг, 100 мг и 200 мг незначительно отличаются друг от друга. Именно на основании этого стандартной дозой препарата являются 50 мг мирабегрона в сутки и 25 мг. мирабегрона в сутки для пациентов с нарушением функции почек и печени (27). Наиболее частыми побочными эффектами были гипертензия, сухость во рту, запоры и головная боль.

Существенного удлинения QT интервала на ЭКГ не было отмечено при длительном приеме мирабегрона (27, 28).

Частота таких нежелательных явлений как сухость во рту, задержка мочи была значительно ниже чем при приеме холинолитиков.

Основываясь на данных клинических исследований, мирабегрон может быть рекомендован пациентам, как первая линия терапии (50 мг 1 раз в сутки) страдающим гиперактивным мочевым пузырем и ургентным недержанием мочи (28). Препарат также показал свою эффективность у пациентов, которые ранее безуспешно применяли холинолитики или же отказались от приема холинолитиков вследствие выраженных побочных эффектов.

Так в исследовании Nitti V., опубликованном в 2012 году, мирабегрон показал значительные преимущества по снижению частоты недержаний и мочеиспусканий в сравнении с толтерадином у пациентов, прекративших лечение холинолитиками по причине их недостаточной эффективности (27). Это открывает дополнительные возможности для терапии пациентов, резистентных к м-холиноблокаторам.

Традиционный метод лечения нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря — стимуляция сакрального нерва, снижающая сократительную

активность детрузора, повышающая растяжимость детрузора и уменьшающая выраженность детрузорно-сфинктерной диссинергии. Однако для достижения клинического эффекта необходимо проводить электростимуляцию не менее 3 мес, что проблематично для неврологических больных, а побочные эффекты (болевые ощущения и дискомфорт в области воздействия) нередко вынуждают больных отказаться от этого метода.

199

Российские клинические рекомендации по урологии

Метод нейромодуляции тибиального нерва для лечения нейрогенных нарушений мочеиспускания имеет свои преимущества при неэффективности других видов лечения.

Отсутствуют убедительные данные в отношении влияния троспия хлорида и толтеродина на когнитивные функции (уровень доказательности 3)

Солифенацин, дарифенацин, фезотеродин не вызывают усиления когнитивной дисфункции у пожилых пациенток (уровень доказательности 1b).

Десмопрессин — синтетический аналог вазопрессина (известен также как антидиуретический гормон), который усиливает реабсорбцию воды в собирательных трубочках почек, не повышая при этом артериального давления. Его можно назначать внутрь, интраназально или в виде инъекций. Десмопрессин — наиболее часто применяют для лечения несахарного диабета, а также ночного энуреза (назначают на ночь) [19].

•Непроизвольное выделение мочи при недержании уменьшается в течение первых 4 ч после приема десмопрессина, после 4 ч этот эффект препарата исчезает (УД: 1b).

•Длительный прием десмопрессина не уменьшает и не устраняет симптомов недержания мочи (УД: 1b).

•Регулярный прием десмопрессина вызывает гипонатриемию (УД: 3) [19].

200