4 курс / Урология / Клинические рекомендации - Урология -

Глава 5. Мужское бесплодие

тока, сперматозоиды отсутствуют, скорее всего, при этом поврежден достаточно уязвимый проток придатка яичка, длина которого составляет примерно 5,5 мм. Чем больше срок после вазэктомии, тем выше давление в дистальной культе семявыносяшего протока, в результате может происходить разрыв протока придатка яичка — самого слабого участка семявыносящих путей. Заживая, поврежденный участок становится непроходимым. В этом случае показана эпидидимовазостомия, при которой семявыносящий проток соединяют с протоком придатка яичка проксимальнее уровня обструкции.

Эпидидимовазостомия устраняет азооспермию в 60–65% случаев, ее микрохирургическая модификация еще эффективнее [8, 11].

Как правило, после вазовазостомий беременность наступает не более чем в 67% случаев, поэтому, прежде чем решаться на операцию, нужно исключить женское бесплодие. Вазоэпидидимоанастомоз рекомендуют совмещать с аспирацией семенной жидкости и криоконсервацией полученных сперматозоидов для возможного использования в последуюшем экстракорпоральных методов оплодотворения.

Тестикуловазоанастомоз выполняют после резекции придатка в зоне rete testis [1].

171

Российские клинические рекомендации по урологии

Аспирация сперматозоидов

Применяют при нарушении транспорта сперматозоидов из-за аплазии семявыносящих путей или их неустранимой непроходимости на любом уровне от придатка яичка до семенного бугорка. Примеры — аплазия семявыносящего протока или неудачный исход вазовазостомии. Сперматозоиды можно получить из семявыносящего протока, яичка или его придатка. Безусловно, в таких случаях зачатие без экстракорпорального оплодотворения невозможно. В этой связи конечный результат зависит от правильного выбора методики искусственного оплодотворения. При аспирации сперматозоидов из яичка или его придатка перед экстракорпоральным оплодотворением необходимы микроманипуляции. Понятно, что это возможно только при сохраненном сперматогенезе. Косвенно наличие сперматогенеза подтверждают по уровням гормонов и объему яичка, но самый точный метод диагностики в данном случае — биопсия яичка.

Аспирация сперматозоидов из семявыносящего протока

Процедуру выполняют под местной анестезией через разрез на мошонке. Под операционным микроскопом рассекают семявыносящий проток, вытекающую сперму аспирируют и помещают в питательную среду. Когда получено достаточное количество сперматозоидов (10– 20 млн), на семявыносящий проток накладывают швы. Самые зрелые и жизнеспособные сперматозоиды получают именно из семявыносящего протока, так как они уже прошли придаток яичка, где происходит их окончательное созревание.

Аспирация сперматозоидов из придатка яичка

К этому методу прибегают в том случае, когда семявыносящий проток либо отсутствует, либо непроходим на обширном участке после перенесенных операций, травмы или инфекции. Доступ к придатку яичка такой же, как к семявыносящему протоку, через разрез на мошонке, хотя часто выполняют простую пункцию. Сперматозоиды получают из одного выделенного протока — аспирируют 10–20 млн (их используют для экстракорпорального оплодотворения), после чего проток придатка яичка ушивают. Сперматозоиды, полученные из придатка яичка, не столь зрелые, как те, которые прошли через придаток яичка в семявыносяший проток, поэтому, как уже говорилось, перед экстракорпоральным оплодотворением требуются микроманипуляции. При использовании материала из придатка яичка оплодотворение наблюдается в 65% случаев, беременность — в 50%, но в каждом случае вероятность успеха определяется характеристиками и сперматозоидов, и яйцеклеток [8, 17, 24].

172

Глава 5. Мужское бесплодие

Получение сперматозоидов из яичка

Эта методика появилась в 1995 г. Ее успешность доказала, что сперматозоидам не обязательно проходить через придаток яичка, чтобы приобрести способность к оплодотворению. Получение сперматозоидов из яичка показано при обструкции придатка в месте соединения с яичком и непроходимости выносящих канальцев [8, 19, 25]. Еще одно показание — тяжелая тестикулярная недостаточность, при которой вырабатывается так мало сперматозоидов, что они не попадают в эякулят. Техника манипуляции такая же, как при биопсии, — получение участка ткани яичка под местной анестезией. Затем полученный материал обрабатывают в лаборатории, чтобы отделить сперматозоиды от других клеток. При использовании сперматозоидов, полученных из яичка, оплодотворение может наступать в 50–65% случаев, беременность — в 40–50%.

Анэякуляторный синдром

Отсутствие эякуляции чаще всего обусловлено повреждением спинного мозга и операциями на органах малого таза или забрюшинно го пространства с повреждением симпатических нервов. В этом случае при введении электрода в прямую кишку (метод трансректальной электроэякуляции) удается стимулировать сокращение семявыносящих протоков и семенных пузырьков и вызвать рефлекторную эякуляцию. Сперму, предназначенную для искусственного оплодотворения, собирают из полового члена и мочевого пузыря, так как после электростимуляции эякуляция часто бывает ретроградной.

Трансректальная электроэякуляция эффективна после забрюшинной лимфаденэктомии. При этом подвижность сперматозоидов снижена, что нельзя объяснить ни воздействием электрического тока, ни выделением тепла во время процедуры. У мужчин с повреждением спинного мозга выше сегмента T5 эякуляцию нередко удается вызвать с помощью высокочастотного (100 Гц) вибратора для полового члена с амплитудой колебаний 2–3 мм. Мужчину обучают этой методике. Для сбора спермы и искусственного осеменения используют шеечный колпачок [8, 10].

173

Российские клинические рекомендации по урологии

Орхипексия

На первом году жизни крипторхизм выявляют у 0,8% мальчиков. В возрасте старше 1 года вероятность самопроизвольного опускания яичка в мошонку очень мала. Хотя орхипексию выполняют в основном из-за высокого риска злокачественной опухоли яичка, чтобы в случае развития опухоли своевременно выявить ее при пальпации, целью операции является и сохранение фертильности (как уже отмечалось выше, эффективность орхипексии в этом отношении сомнительна). При гистологических исследованиях не опустившегося в мошонку яичка обнаружено, что к 2 годам в нем значительно уменьшается число сперматогониев. Орхипексию рекомендуют выполнять не позже этого возраста, чтобы предотвратить изменения, хотя теоретические предпосылки на практике не оправдываются. Однако поскольку сперматозоиды для искусственного оплодотворения можно получить даже из атрофированного яичка со сниженной функцией, предпочтительна именно орхипексия, а не орхэктомия [8, 21]. Следует отметить, что при наличии признаков атрофии возникает высокий риск развития аутоиммунного бесплодия за счет повышения уровня антиспермальных антител, которые могут повреждать сперматогенез в здоровом яичке, при полной сохранности его гормонпродуцирующей функции, поэтому чем раньше пациент перенесет данную операцию, тем больше шансов на восстановление уровня сперматогенеза. Минимальный возраст для выполнения операции составляет 3 мес (после 2 курсов ХГЧ-стимулирующей терапии).

Перекрут яичка — неотложное урологическое заболевание. Результаты экспериментов на животных показывают, что после перекрута одного яичка во втором нарушается сперматогенез. Этот процесс называют симпатической орхипатией, и ее причиной считают аутоиммунную реакцию. Тем не менее в литературе почти нет доказательств, что у человека происходит аналогичный процесс. Сторонники гипотезы о симпатической орхипатии для ее профилактики рекомендуют удалять перекрученное яичко сразу после постановки диагноза [28]. Однако при современных методах лечения бесплодия сперматозоиды можно получить даже при тестикулярной недостаточности, поэтому в настоящее время упомянутая тактика не рекомендуется.

ИСКУССТВЕННОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ

Если мужское бесплодие не поддается медикаментозному и хирургическому лечению, прибегают к искусственному оплодотворению.

Искусственное осеменение (внутриматочная инсеминация)

Принцип искусственного осеменения — введение отмытой спермы непосредственно в полость матки. Главное показание — гибель

174

Глава 5. Мужское бесплодие

сперматозоидов в шеечной слизи. В этом случае беременность возможна, если сперматозоиды минуют шейку матки. Другие показания — неудовлетворительные показатели исследования спермы, иммунные нарушения и пороки развития (например, гипоспадия), из-за которых нарушен транспорт сперматозоидов. Искусственное осеменение дает шансы на успех, если в эякуляте содержится 5–40 млн подвижных сперматозоидов. Эффективность этой методики очень непостоянна и зависит от репродуктивной функции женщины. Частота беременности после одного цикла лечения при мужском бесплодии составляет 8–16%. Сроки искусственного осеменения определяют с помощью УЗИ и по уровню ЛГ в сыворотке крови [8, 16, 29].

Экстракорпоральное оплодотворение и микроинъекция сперматозоидов в цитоплазму яйцеклетки

Экстракорпоральное оплодотворение — технически более сложная, чем искусственное осеменение, процедура. Она позволяет избежать любые нарушения транспорта сперматозоидов по женским половым органам. Экстракорпоральное оплодотворение включает индукцию овуляции и взятие яйцеклеток из яичников под контролем УЗИ до наступления овуляции с последующим оплодотворением их в чашке Петри 0,5–5,0 млн сперматозоидов. Эта методика весьма эффективна при тяжелом мужском бесплодии, когда число подвижных сперматозоидов резко снижено. Экстракорпоральное оплодотворение со временем дополнили принципиально новой процедурой — микроинъекцией сперматозоидов в цитоплазму яйцеклетки. С этого времени необходимость использовать сотни сперматозоидов для экстракорпорального оплодотворения отпала, так как для микроманипуляции достаточно одного жизнеспособного сперматозоида. В свою очередь, эта методика ускорила появление новых хирургических методов, предназначенных для получения сперматозоидов у мужчин с азооспермией. Вместо эякулята для получения сперматозоидов начали использовать семявыносящие пути. В настоящее время сперматозоиды для микроинъекции в цитоплазму яйцеклетки берут из семявыносяшего протока, яичка и его придатка. Недостаток экстракорпорального оплодотворения с микроманипуляциями — устранение естественного отбора, который действует при обычном оплодотворении, из-за чего генетические дефекты, вызывающие бесплодие, с высокой вероятностью наследуются потомством [8, 16, 18]. Это сопряжено с целым рядом этических проблем, особенно при лечении мужчин с синдромом Клайнфелтера, который может проявиться у внуков мужчины, страдающего излечимым, благодаря современным методам, бесплодием.

175

Российские клинические рекомендации по урологии

ЛИТЕРАТУРА

1.Аляев.Ю.Г., Григорян В.А., Чалый М.Е. Нарушения половой и репродуктивной функции у мужчин. — М.: Литтерра-2006. — С. 52–96.

2.Воробьева О.А., Леонтьева О.А., Корсак В.С. Методы оценки морфологии сперматозоидов и их прогностическое значение в программе ЭКО //Пробл. репрод. — 1995. — № 3. — С. 71.

3.Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Чалый М.Е., Ахвледиани Н.Д. Половые расстройства у мужчин. — М.: ГЭОТАР-Медиа 2012. — С. 71–90.

4.Горюнов В.Г., Жиборев Б.Н., Евдокимов В.В. Причины и признаки мужского бесплодия. — Рязань, 1993.

5.Резников А.Г., Варга С.В. Антиандрогены. — М.: Медицина, 1998.

6.Руководство по урологии / под ред. Н.А. Лопаткина. — М.: Медицина, 1998. — Т. 3. — С. 590—601.

7.Тер-Аванесов Г.В. Андрологические аспекты бесплодного брака. — М., 2000.

8.Урология по Дональду Смиту / под ред. Э. Танаго и Дж. Маканинича. — М.: Практика, 2005.

9.Aitken R., Clarkson J., Hargreave T.B. et al. Analysis of the relationship between defective sperm function and the generation of reactive oxygen species incases of oligo-zoospermia //J. Androl. — 1989. — Vol. 10. — P. 214.

10.Aitken R.J., West K., Buckingham D. Lеukocytic infiltration into the human ejaculate and its association with semen quality, oxidative stress, and spermfun ction //J. Androl. — 1994. — Vol. 15. — P. 343.

11.Belker A.M., Thomas A.J., Fuchs E.F. et al. Results of 1,469 microsurgical vasectomy reversals by the vasovasostomy study group //J. Urol. — 1991. — Vol. 145. — P. 505.

12. Bennett C.J., Seager S.W., Vasher E.A. et al. Sexual dysfunction and electroejaculation in men with spinal cord injury: Review //J. Urol. — 1988. — Vol. 139. — P. 453.

13.Campbell’s Urology. — 8th ed. / Ed.P. C. Walsh. — Vein, 2002.

14.Clarke G.N., Elliot P.J., Smaila C. Detection of sperm antibodies in semenusing the immunobead test: A survey of 813 consecutive patients //Am.J. Reprod. Immunol. Microbiol. — 1985. — Vol. 7. — P. 118.

15.Coburn M., Wheeler T.M., Lipshultz L.I. Testicular biopsy: its uses andlimitations //Urol. Clin. North. Am. — 1987. — Vol. 14. — P. 551.

16.Cohen J. In vitro fertilization: A treatment for male infertility //Fertil. Steril. — 1985. — Vol. 43. — P. 422.

17.DeGroot L.J. Endocrinology. — 3rd ed. — Saunders, 1995.

18.Devroey P., Liu J., Nagy Z. et al. Pregnancies after testicular sperm extractionand intracytoplasmic sperm injection in nonobstructive azoospermia //Hum. Reprod. — 1995. — Vol. 10. — P. 1457.

176

Глава 5. Мужское бесплодие

19.Enquist E.,Stein B.S.,Sigman M. Laparoscopicversussubinguinalvaricocelectomy: A comparative study //Fertil. Steril. — 1994. — Vol. 61. — P. 1092.

20.ESHRE Andrology Special Interest Group. Consensus workshop on advanced diagnostic andrology techniques //Hum. Reprod. — 1996. — Vol. 11. — P. 1463– 1479.

21.Goldstein M., Gilber B.R., Dicker A.P. Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the lestis: An artery and lymphatic sparing technique //J. Urol. – 1992. — Vol. 148. — P. 1808.

22.Goldstein M. The Surgery of Male Infertility. — Saunders, 1995.

23.Gorelick J., Goldstein M. Loss of fertility in men with varicocele //Fertil. Steril. — 1993. — Vol. 59. — P. 613.

24.Guidelines European Association of Urology. — 2006.

25.Handelsman D.J., Conway A.J., Boylan L.M. et al. Young’s syndrome: Obstructive azoospermia and chronic sinopulmonary infections // N. Engl.J. Med. — 1984. — Vol. 310. — P. 3.

26.Hendry W.F., Hughes L., Scammell G. et al. Comparison of prednisoloneand placebo in subfertile men with antibodies to spermatozoa //Lancet. — 1990. — Vol. 335. — P. 85.

27.Jarow J.P., Sanzone J.J. Risk factors for male partner antisperm antibodies //J. Urol. — 1992. — Vol. 148. — P. 1805–1807.

28. Kent-First M.G., Kol S., Muallem A. et al. Infertility in intracytoplasmicsperminjection-derived sons //Lancet. — 1996. — Vol. 348. — P. 332.

29.World Health Organization. WHO manual for the standardized investigation, diagnosis and management of the infertile male. — Cambridge: Cambridge University Press, 2000.

30.World Health Organization. WHO laboratory manual for the examination of human semen and sperm-cervical mucus interaction. — 4th ed. — Cambridge: Cambridge University Press, 1999.

31.Lees G.E. Epidemiology of naturally occurring bacterial urinary tract infection. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1984; 14:471–479.

32.Kruger J.M., Osborne C.A., Goyal S.M. et al. Clinical evaluation of cats with lower urinary tract disease. J Am Vet Med Assoc. 1991;199:211–216.

33.Mitchell D.M., Swindell R., Elliott T., Wylie J.P., Taylor C.M., Logue J.P. Analysis of prostate-specific bounce after I (125) permanent seed implant for localized prostate cancer. Radiother Oncol 2008; 88:102–107.

34.Benson M.C., Whang I.S., Pontuk A. et al. Prostate specific antigen density: a means of distinguishin benign prostatic hypertrophy and prostate cancer. J Urol 1992; 147:815–6.

35.Trojian T. H1, Lishnak T.S., Heiman D. Epididymitis and orchitis: an overview. —

Am Fam Physician. 2009 Apr 1;79 (7):583–587.

36.Redfern T.R., English P.J., Baumber C.D., McGhie D. The aetiology

177

Российские клинические рекомендации по урологии

and management of acute epididymitis Br J Surg. 1984;71 (9):703–705.

37.Ciftci A.O., Senocak M.E., Tanyel F.C., Büyükpamukçu N. Clinical predictors for di ferential diagnosis of acute scrotum. Eur J Pediatr Surg. 2004; 14 (5):333–338.

38.Deeg K.H., Wild F. Colour Doppler imaging — a new method to di ferentiate torsion of the spermatic cord and epididymoorchitis. Eur J Pediatr. 1990;149:253– 255.

39.Mufti R.A., Ogedegbe A.K., La erty K. The use of Doppler ultrasound in the clinical management of acute testicular pain. Br J Urol. 1995;76:625–627.

40.Benchimol M., de Andrade Rosa I., da Silva Fontes R., Burla Dias A.J. Trichomonas adhere and phagocytose sperm cells: adhesion seems to be a prominent stage during interaction. Parasitol Res. 2008;102:597–604.

41.Adamopoulos D.A., Lawrence D.M., Vassilopoulos P., Contoyiannis P.A., Swyer GIM. Pituitary-testicular interrelationships in mumps orchitis and other viral infections. Br Med J. 1978;1:1177–1180.

42.PalladinoM.A.,SavareseM.A.,ChapmanJ.L.,DughiM.-K.,PlaskaD.Localization of Toll-like receptors on epididymal epithelial cells and spermatozoa. Am J Reprod Immunol. 2008;60:541–555.

43.Fearon D.T., Locksley R.M. The instructive role of innate immunity in the acquired immune response. Science. 1996;272:50–54.

44.Weidner W., Krause W., Ludwig M. Relevance of male accessory gland infection for subsequent fertility with special focus on prostatitis. Hum Reprod Update. 1999 Sep-Oct; 5 (5):421–432.

45.Haidl G., Allam J.P., Schuppe H.C. Chronic epididymitis: impact on semen parameters and therapeutic options. Andrologia. 2008 Apr; 40 (2):92–96. doi:

10.1111/j. 1439–0272.2007.00819.x.

46.Cooper E.L., Hirabayashi K. Origin of Innate Immune Responses: Revelation of Food and Medicinal Applications. J Tradit Complement Med. 2013 Oct; 3 (4):204–212.

47.Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases. Treatmentguidelines2006. Epididymitis. http://www.cdc.gov/std/treatment/2006/ epididymitis. Accessed January 23, 2009.

48.http://uroweb.org/fileadmin/guidelines/Guidelines_2014_5_June_2014.pdf

178

Глава 6. Недержание мочи у женщин

Глава 6

НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ У ЖЕНЩИН

З.К. Гаджиева, М.А. Газимиев, Г.Р. Касян

Недержание мочи, или инконтиненция, — любое непроизвольное вы деление мочи из наружного отверстия мочеиспускательного канала вне зависимости от приведших к нему ситуаций и обстоятельств. Это заболевание является и социальной, и медицинской проблемой [1, 2]. Недержание мочи возникает, если давление в мочевом пузыре превышает давление внутри мочеиспускательного канала.

•Экстрауретральное непроизвольное выделение мочи может быть связано с врожденными или приобретенными дефектами мочеточника, мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, например, при экстрофии мочевого пузыря (врожденном отсутствии его передней стенки), тотальной эписпадии уретры (отсутствии передней стенки мочеиспускательного канала), тотальной гипоспадии уретры (отсутствии задней стенки мочеиспускательного канала), эктопии устьев мочеточников с необычным их расположением, например в уретре или влагалище. Приобретенные дефекты, ведущие к ложному недержанию мочи, как правило, связаны с травмой, в результате которой нарушается целостность мочевыводящих путей с последующим образованием мочевых свищей, открывающихся на кожу, во влагалище или прямую кишку.

•Истинным недержанием мочи, по определению Международного общества по удержанию мочи (ICS), считается «непроизвольная потеря мочи, объективно доказуемая и вызывающая социальные и гигиенические проблемы» [3, 4]. Истинное недержание мочи возникает при повреждениях спинного мозга, спинномозговой грыже, запущенном цистите, осложненном сморщиванием мочевого пузыря. Истинное недержание мочи при напряжении может появляться при изменении положения тела, физической нагрузке той или иной степени выраженности, т.е. при увеличении внутрибрюшного давле-

ния. Оно обусловлено снижением тонуса мышц тазового дна, ослаблением сфинктеров мочевого пузыря.

МКБ-10 • N39.3 Непроизвольное мочеиспускание • N39.4 Другие уточненные виды недержания мочи •N39.9Расстройство мочевыделительной системы неуточненное •R32Недержание мочи неуточненное

F98.0Энурез неорганической природы.

179

Российские клинические рекомендации по урологии

Факторы риска

Факторы риска могут быть разделены на:

предрасполагающие;

провоцирующие;

акушерские и гинекологические.

Курение, диета, депрессия, инфекции мочеполового тракта и физи-

ческая нагрузка не являются факторами риска.

Предрасполагающие факторы

•Раса — у белых женщин недержание мочи встречается значительно чаще, чем у афроамериканок и азиаток [5].

•Наследственность — женщины, у матерей или старших сестер которых наблюдаются симптомы недержания мочи, наиболее часто страдают этим заболеванием [6].

•Нарушения анатомии — наличие маточно-пузырных, пузырновлагалищных или уретровлагалищных свищей может приводить к непроизвольному выделению мочи [7].

•Неврологические нарушения — такие состояния и заболевания, как травмы головного или спинного мозга, инсульты, инфаркты мозга, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, полиомиелит, нарушения периферической нервной системы при тазовой хирургии и другие заболевания, могут привести к развитию нейрогенного мочевого

пузыря и недержанию мочи [8].

Провоцирующие факторы

•Возраст — чем старше женщина, тем вероятнее непроизвольное выделение мочи. Это связано с общими возрастными изменениями организма [9, 10].

•Сопутствующие заболевания — провоцирующими могут быть такие заболевания как сахарный диабет, сердечно-сосудистая недостаточность и т.д. [9, 10].

•Ожирение приводит к недержанию мочи за счет увеличения внутрибрюшного и внутрипузырного давления, а также ослабления мышц тазового дна. По данным исследований, женщины с ожирением в 4,2 раза чаще страдают стрессовой формой и в 2,2 раза чаще — ургентной формой данного заболевания. Отмечено также, что при уменьшении массы тела уровень заболеваемости стрессовым недержанием снижается с 61 до 12% [8, 10, 11].

•Курение способствует возникновению хронического бронхита, при этом кашель сопровождается систематическим повышением внутрибрюшногодавления,что,всвоюочередь,можетпривестикразвитиюстрессового недержания мочи. Непосредственная роль никотина в патогенезе недержания мочи до конца не ясна и требует дальнейших исследований [12].

180